Біоестетична оцінка — найпотужніший і основний інструмент у процедурі СОАП — суб’єктивного та об’єктивного аналізу і планування.
Історія хвороби пацієнта, його побажання, а також особисті обмеження виступають як суб’єктивний аспект у кожному конкретному випадку. Це має братися до уваги при розробці плану, що базується на об’єктивних дослідженнях.
Біоестетичний аналіз включає всі моменти, необхідні для об’єктивного обстеження, при цьому аналізуються
всі отримані дані шляхом порівняння їх з науковими знаннями і правилами, що прояснює необхідні зміни та поліпшення, після чого розробляється план лікування зі специфічним вибором матеріалів і методів, а також оцінкою можливих складнощів і прогнозу.
Цей метод застосовується як при невеликих поодиноких випадках, так і у випадках комплексної реконструкції.
Нарешті, ця методика корисна і точна на всіх етапах впровадження плану лікування в клінічну реальність: від воскового моделювання (воксапу), аналізу попередньої реставрації (мокапу), тимчасових конструкцій, примірок попередньої неглазурованої кераміки — до кінцевого аналізу, встановлення часткових і повних знімних протезів та огляду ортодонтичного лікування.
Біоестетична оцінка дозволяє отримати детальну інформацію на кожному наступному етапі. Вона іде за так званим «планом лікування за лицьовими ознаками».
Таким чином можна отримати безпечну передбачувану процедуру і надійний інструмент для спілкування з пацієнтами, що спрощує юридичні аспекти.
Але будьте обережні: практична стоматологія залишає нас у системі ймовірності. Тому на відміну від точної певної системи завжди є ризик несприятливого результату. Усі цілі планування спрямовані на зниження цих ризиків до мінімуму.
Кожен аспект результатів СОАП документується в бланку і збирається на одному аркуші.
Естетика
Аналіз обличчя
Цей аналіз ґрунтується на фотографічній документації, яка включає знімки анфас, косі знімки, знімки в профіль і різні точні положення нижньої щелепи і мімічних м’язів. Усі ракурси поля зору і налаштування камери повинні бути заздалегідь визначені і будуть з точністю повторюватися.
У цьому аналізі використовуються правила ортодонтичних і естетичних наук.
Аналіз обличчя — профіль
Профіль губ: при звичайному обличчі тангенціальна лінія від Sn до Pog повинна поділяти верхню губу навпіл, торкатися до нижньої губи і створювати кут 10 градусів до носової вертикалі.
Середнє пряме обличчя: точка Sn лежить на прямій Pn. На відміну від цього, обличчя може бути переднього типу (точка Sn наперед від лінії Pn), заднього типу (точка Sn наперед від лінії Pn), нахиленим назад (точка Sn наперед від лінії Pn), (Pog далеко назад) або наперед (точка Sn наперед від лінії Pn). Крива, що з’єднує точки N-Sn-Pog, може бути прямою, опуклою (як показано далі) або увігнутою
Аналіз обличчя — анфас
Контрольні лінії: при середньому обличчі зінична лінія і лінія, що з’єднує кутики рота, не завжди ідуть під прямими кутами до медіальної сагітальної лінії. Права і ліва половини обличчя повинні бути значною мірою симетричні, але ідеальної симетрії немає, і вона може змінюватися при мімічних рухах.
Усі ці способи оцінки обличчя — не строгі правила, які повинні іти одне за одним, вони швидше орієнтовна частина мозаїки, яка формує лише частину естетичного результату — з естетикою, видимою лише очима очевидця. Незалежно від того, що ми вважаємо красивим, на цьому етапі оцінки потрібно прийняти одне важливе рішення, від якого залежатиме план лікування: чи буде це лікування, засноване тільки на протезуванні та реставраційних технологіях, чи все ж таки буде потрібна додаткова детальна ортодонтична або навіть хірургічна консультація і міждисциплінарна кооперація для задоволення вимог пацієнта.
Положення ріжучих країв верхніх центральних зубів
Ще один момент, який повинен бути проаналізований, — це положення ріжучих країв верхніх центральних зубів. При оцінці їх положення основними моментами є визначення оклюзійної площини, контуру ясен і підлеглої кістки. Можливо, необхідне визначення вимог для положення імлантата і необхідності аугментації тканин або методів відновлення зубів і м’яких тканин.
Таким чином, оцінюється фото і відео у стані спокою, з легкою або широкою усмішкою з різних кутів і полів зору.
Більш ніж очевидно, що потрібні детальні правила для якіснішої оцінки цього аспекту в чотиривимірному підході: краніо-каудальна, сагітальна і трансверзальна позиції з динамічною оцінкою в різних фонетичних і мімічних положеннях.
По вертикалі
Ідеальне положення ріжучого краю — видимі від 0 до 3 мм з-під розслабленої губи. Залежно від віку це значення знижується. Можна використовувати лінійку для того, щоб показати, наскільки глибоко заховані існуючі зуби або протези.
При повній усмішці ріжучі краї повинні торкатися червоної облямівки нижньої губи на 75-100% її поверхні.
По сагіталі
Положення ріжучого краю співвідноситься з профілем обличчя.
По трансверзалі
Серединна лінія різців повинна збігатися із середньою лінією обличчя.
Динаміка — міміка
Відстань піднімання губи з оголенням зубів і ясен при спонтанному сміху.
Фонетика
При вимовлянні звуку «і» верхня губа піднімається у свою найбільш верхню позицію. Повинні з’явитися вершини здорових сосочків і практично вся вестибулярна поверхня зубів. Також потрібно враховувати індивідуальні особливості. При вимові звуку «ф» нижня губа комфортно розташовується, торкаючись ріжучих країв.
Нахил у сагітальній площині вимірюється відносно цефалометричних ознак.
Певне положення ріжучих країв верхніх передніх зубів є контрольною точкою для вертикальної позиції ЕПО (естетичної площини оклюзії).
Положення горбиків верхніх ікол
Після визначення положення різців слід визначити позицію ікол.
Положення по трансверзалі: горбики ікол розташовуються вертикально під медіальними кутами очей.
Вертикальна позиція
Дж. Коіс/J. Kois: горбики ікол мають розташовуватися на лінії змикання розслаблених губ, трохи вище або трохи нижче. При широкій усмішці вони повинні торкатися нижньої губи або розташовуватися на невеликій відстані від неї.
Дискусія про положення горбиків ікол постійно відкрита, а тим більше про лінію, яка їх з’єднує: чи повинна вона бути паралельна зінічній лінії? Чи вона має розділяти кут між зіничною і горизонтальною лінією на два рівних кути? Чи можна визначити це довільно?
Наше рішення полягає в розташуванні лінії, що з’єднує горбики ікол, горизонтально при правильному вертикальному положенні голови пацієнта. Неважливо, чи буде вона паралельна лінії, що з’єднує кутики рота, або зіничній лінії. Для перевірки можна використовувати лінійку з рівнем.
Виконання цих процедур дає можливість визначити один дуже важливий аспект: статичний і динамічний аналіз фотографій, сканів обличчя та відеозаписів, виконаний при клінічному обстеженні, має основоположне значення для подальшого позиціонування ріжучих країв.
Але все одно, результат цього репозиціонування не може бути передбачений з достатнім ступенем достовірності. Чому? Ми працюємо з біологічною і, що важливо, сенсомоторною системою. Тому будь-яка зміна в морфології положення зубів веде до змін у чутливості, а також у мімічних і фонетичних рухах. Ці зміни відбуваються негайно, але тривають з плином часу.
Які ж клінічні висновки можна зробити, виходячи з цих спостережень? Нам потрібно не лише ідеально спланувати майбутнє положення ріжучих країв, а й дати біологічній системі час для адаптації до нової морфології шляхом використання попереднього моделювання — мокапу і тривалого застосування тимчасових конструкцій, які з точністю повторюють форму майбутньої реконструкції, аналізуючи при цьому біоестетичну оцінку на кожному з етапів.
ЕПО — естетична площина оклюзії
Лінія визначається двома точками, площина визначається трьома точками або двома лініями, що перетинаються. Лінія, що з’єднує горбики ікол, визначає трансверзальну вісь естетичної площини оклюзії. Сагітальна вісь естетичної площини оклюзії повинна бути горизонтальною лінією при положенні пацієнта сидячи або стоячи рівно, з поглядом, спрямованим горизонтально.
При визначенні положення ріжучих країв центральних різців фіксується вертикальна позиція естетичної площини оклюзії.
Установку цоколя моделі верхньої щелепи виконують, дотримуючись цих правил.
Форма зубів, їх пропорції і осі Верхні центральні різці
Нашою метою є завершення лікування з формою зубів, заданою генетично, а в деяких випадках — поліпшеною, беручи до уваги побажання пацієнта про ідеальний зовнішній вигляд і ґрунтуючись на можливих вікових змінах. Ми
хочемо запобігти повторній стертості в реконструкції.
Розмір зубів більшою мірою визначений генетично і має індивідуальну різноманітність.
Довжина верхніх центральних різців, верхніх і нижніх ікол варіюється від 10 до 12 мм, нижні центральні різці повинні бути приблизно 10 мм.
Співвідношення довжини і ширини центрального різця в ідеалі — 100:75-80. При коефіцієнті пропорційності вище 85% або нижче 65% сприймається неестетично.
Існують техніки створення оптичних ілюзій для того, щоб приховати справжній розмір зубів шляхом модифікування кривизни. Вирівнювання кривизни призводить до того, що великий зуб здається меншим, а її викривлення, навпаки, робить маленький зуб більшим.
Ну і звичайно, з близької відстані можна побачити більше естетичних аспектів окремо взятого зуба. Створення складної текстури поверхні і відтворення внутрішніх оптичних властивостей натурального зуба — це свого роду наука і мистецтво.
Статистичні дослідження засвідчили цілком певні співвідношення між центральними і латеральними різцями.
Статистично доведено, що існує гендерний диморфізм: латеральні різці жінок (зображення праворуч) пряміші, ніж центральні, у порівнян???? ні з такими у чоловіків (зображення ліворуч).
Навіть якщо існує кореляція між характером людини і морфологією зубів, це не є предметом обговорення у даному випадку.
Деякі дослідження встановили зв’язок між співвідношеннями ширини центральних і латеральних різців і співвідношенням ширини перенісся і основи носа (1-3).
Сходинки між ріжучими краями центральних і латеральних різців можуть бути пов’язані з ангуляцією перенісся (4-6).
Амбразури, міжзубні проміжки, контакти і осі
Амбразури між іклами і боковими зубами повинні мати приблизно прямий кут. Довжина премолярів від інтерпроксимального контакту зменшується в дистальному напрямку.
Добре змодельовані амбразури — закруглені трикутні простори, що розділяють ріжучі краї, дозволяють отримати природний зовнішній вигляд.
Контактні пункти, в яких зеніти інтерпроксимальних кривих візуально поєднуються, формують висхідні щаблі від центру до латералі.
Ангуляція вісей передніх зубів сходиться до серединної лінії коронарно.
Ікла і бокові зуби повинні бути рівними, а їхні осі злегка сходитись до серединної лінії.
Морфологія ясен
Положення ріжучих країв і форма зубів визначають контур краю ясен.
Зеніт контуру ясен на латеральних різцях
міститься на поздовжній осі зуба, у той час як на центральних різцях та іклах він розташований трохи дистальніше поздовжньої осі.
Зеніт ясен на центральних різцях та іклах міститься на одному рівні, на латеральних різцях він зміщений ближче до середини зуба. Висота міжзубних сосочків у середньому становить 43% довжини коронки. Товщина ясенної тканини і ступінь її нерівності мають вплив на прогнозування розташування сосочка (Гаргіуло, Кан, Салама, Д. Тарноу, Дж. Коіс/ Gargiulo, Kan, Salama, D. Tarnow, J. Kois).
Визначення ідеального контуру ясен обумовлює інформацію про вимоги до морфології і методи переміщення підлеглих тканин, включаючи матеріали для виконання цього завдання.
Звичайно ж, більшість із цих аналізів можна провести за допомогою DSD — digitial smile designs/цифрового дизайну усмішки (К. Кочман/C. Coachman) або використовуючи сканування обличчя.
Це сучасний інструмент, який діє за класичним правилом. Цифровий дизайн не може замінити клінічні випробування на мокапі і тимчасових конструкціях через те, що оцінити сенсомоторні зміни стоматогнатичної системи буде неможливо.
Функція
Ширина дуг
Оцінюється ширина верхньої і нижньої зубних дуг, їх звуження, розширення, порівняння розмірів дуг і обличчя, наявність щічних коридорів і нахил осей зубів.
Передня напрямна Перекриття
Правильне перекриття і напрямна у передній ділянці є основоположними факторами довговічності всіх тканин, що беруть участь у функціонуванні стоматогнатичної системи.
Функціональний аналіз встановлених моделей повинен містити таку інформацію:
Тип установки: цоколь / пре маго, епо, crr
ЦС (від шийки до шийки): ___________мм
ЦО (від шийки до шийки): __________мм
довжина зубів: зуб 11, 21: ____________мм
зуб 31, 41: _________мм
вертикальне перекриття: _________мм
горизонтальне перекриття: _______мм
передня напрямна:
передня __________
права опора __________
ліва опора __________
серединна лінія:
при ЦО __________
при ЦС __________
перший контакт: __________
балансуючі контакти: __________
При фізіологічній функції, зокрема при жуванні і відкушуванні, зуби не повинні стикатися. Єдиний контакт має виникати при ковтанні, що в підсумку триває лише кілька хвилин на день. Нижня щелепа рухається ззовні усередину, по шляху, визначеному сенсомоторикою, «огинаюча функція».
Рух висунення щелепи у напрямку вперед контролюється чотирма центральними різцями. Верхні латеральні різці коротші, ніж центральні, щоб створити місце для нижніх ікол і їх вхідного шляху.
Рух, що виводить щелепу праворуч або ліворуч, спрямовується виключно іклами. Усі інші зуби повинні мати значні проміжки і навіть не торкатися при навантаженні. Ми повинні намагатися створити проміжок 1,5-2 мм на робочому боці, 3 мм — на балансуючому боці і 3 мм — при змиканні центральних різців край до краю. Створення великих проміжків небажане, бо це може дозволити язикові рухатися між зубами і створювати ортодонтичні сили пересування.
Форма
Метою будь-якої реконструкції має бути відновлення оригінальної генетичної форми зубів. Об’єктивні результати повинні записуватися в таку форму:
Аттриція — з’являється через тертя зубів один об оден.
Абразія — з’являється від впливу абразивних субстанцій, що містяться в їжі або зубних пастах.
Абфракція — відколи частинок зубів від частого і надмірного впливу сили.
Ерозія — з’являється внаслідок впливу кислот, що містяться в їжі, і залежить від характеру харчування.
Карієс — причиною є бактеріальна плівка.
А також комбінації цих патогенетичних процесів.
З віком усі відмінності від оригінальної генетичної форми людини повинні бути якомога меншими. Основне правило: обсяг стирання зубів не повинен перевищувати 1 мм на 100 років.
Локалізація і обсяг стирання зубів говорять нам про причини етіологічні і патогенетичні (вплив кислот, обмеження функції, дисфункція, парафункція, …), а також варіанти лікування.
Оклюзія в бокових ділянках зубного ряду
Повна або центральна оклюзія (ЦО) може бути досягнута при русі нижньої щелепи в її розслабленому стані з мінімальною м’язовою силою і без будь-якого зісковзування від передчасних контактів до повного змикання. Усі зуби стикаються одночасно. Ідеальне положення та розподіл контактних пунктів має такий вигляд:
— при переміщенні контакту вершини горбика в ямку він буде блокований, що неприпустимо;
— краще розмістити контактні точки на гребенях горбиків, злегка переміщаючи їх до дистального скату;
— подбавши про створення просторів між поверхнями зубів-антагоністів, можна уникнути оклюзійних порушень, що дозволить пацієнту почуватися легко і комфортно
М’язи і скронево-нижньощелепний суглоб: ЗD-позиціонування нижньої щелепи
У цьому розділі аналізується тривимірне положення нижньої щелепи, яке визначене в основному м’язовим тиском.
У реконструктивній стоматології існують два терміни: центральна оклюзія (ЦО) і центральне співвідношення (ЦС).
При центральній оклюзії залишаємо повну оклюзію (максимальний міжгорбковий контакт) так як є і намагаємося уникнути виникнення суперконтактів при реконструкції. У цих випадках щелепи залишаються у найбільш звичному природному положенні — у цьому і полягає основна відмінність ЦО від ЦС.
При центральному співвідношенні (ЦС) ми намагаємося визначити абсолютно нове положення нижньої щелепи, в якому і буде проведена реконструкція. У таких випадках при завершеній реконструкції ЦО відповідає ЦС.
Орієнтуючись на пропорції обличчя, функціональні результати і втрату структур зубів, приймаємо рішення між двома цими положеннями нижньої щелепи.
Існує кілька визначень того, який вигляд може мати ЦС для суглобів.
Одні стверджують, що при положенні головки в її верхньому передньому усередненому положенні виникає фізіологічне взаємовідношення головки з диском і всі тканини, які беруть у цьому участь, несуть фізіологічне навантаження. Окесон/Okeson вважає, що це «ортопедично стабільне становище». Ф. Спіар/F. Spear стверджує, що це правильно розташований диск, розслаблені латеральні крилоподібні м’язи та скорочені м’язи, що піднімають нижню щелепу. Р. Славічек/R. Slavicek описує це як крайнє положення спокою. Дж. Коіс/J. Kois вважає це положення артефактом при центральному положенні, А. Гутовский/A. Gutowski, згадуючи П.К. Томаса/P.K. Thomas і гнатологію, — фізіологічно зумовленою позицією.
Ці визначення лише частково анатомічні і більшою мірою мають наукове значення. Як клініцисти, ми шукаємо положення нижньої щелепи, яке буде стабільним (з негайно виконаними записами визначень), безболісним, з вільними рухами і можливістю функціонального навантаження протягом усього часу.
Також оцінка тривимірного положення нижньої щелепи включає і визначення її вертикальної позиції, або точніше — кутів її положення при відкриванні та закриванні в ЦО, або інакше — ВДО (вертикальна дистанція оклюзії).
Існує кілька методів визначення справжнього статусу вертикальної дистанції оклюзії і необхідності її зміни.
Перший метод заснований на клінічних результатах. Аналіз фото робиться, як описано вище, оцінюється вплив ВДО на пропорції, красу і м’язову напругу обличчя.
Оцінка стертості
Оцінюється ступінь стертості оклюзійних поверхонь.
Стертість натуральних бічних зубів може призводити до зниження вертикального розміру, причиною чого зазвичай є бруксизм.
Як відомо, дефекти альвеолярного гребеня під протезами і стертість оклюзійної поверхні можуть бути причиною зниження висоти.
У деяких випадках, незважаючи на стертість передніх зубів у більшому обсязі, ніж бокових, можна очікувати невелику втрату висоти. Причиною більш вираженої стертості передніх зубів може бути дисфункція або обмеження функції.
Фонетичні тести
При вимові звукосполучення «емм-ааа» і подальшій затримці на звуці «ааа» нижня щелепа переміщується в задню контактну позицію. Виходячи з цього, можна визначити вільну дистанцію до першого контакту зубів. При вимові звуку на кшталт «ашш» і затримці на звуці «шш» нижня щелепа переміщується на максимально близьку відстань до верхньої без змикання зубів.
При вивченні профілю після фотографій в ЦО і ЦС необхідно також зробити знімок, вимовляючи звуки «емм-ааа».
Вимірювання і моделювання перекриття
Дистанція між емалево-цементним з’єднанням верхніх і нижніх різців, як правило, має становити близько 18 мм. Також до уваги слід брати зубоальвеолярне подовження, стертість зубів і зміну положення емалево-цементного з’єднання при пришийкових ураженнях.
Для того, щоб розробити план лікування для створення ідеальної форми зубів, адекватної вертикальної дистанції оклюзії і перекриття, необхідно провести воскове моделювання верхніх і нижніх різців. При необхідності його можна провадити в різних вертикальних позиціях.
За допомогою воскового моделювання можна виготовити попередні моделі (мокап) накладки або капи в різних вертикальних дистанціях оклюзії, після чого перевірити їх у роті і зробити серію фото анфас і в профіль у різних вертикальних розмірах оклюзії. Аналізуючи обличчя, як описано вище, можна визначити ідеальну вертикальну дистанцію оклюзії (ВДО).
Другий метод заснований на різних більш-менш комп’ютеризованих дослідженнях (наприклад, Р. Славічек), цефалометричному аналізі та рентгенограмах, які превалюють в ортодонтичних і мультидисциплінарних випадках.
Аналіз складних випадків зажадає інтеграції всіх цих критеріїв. Зазвичай пацієнти добре витримують зміну ВДО, зокрема її збільшення.
Структура
Тверді тканини
У стоматологічній документації слід зберігати інформацію про відсутні і наявні зуби, перевірку чутливості, тип, стан і обсяг існуючих реконструкцій. Також слід документувати локалізацію і тип патологічних процесів, таких як каріозні ураження, ерозії, стертість, абразія та абфракція для аналізу інформації про причини можливих майбутніх руйнувань і, тим більше, планування та прогнозування реконструкцій.
Обсяг і локалізація тканин зуба, що залишилися, є основоположними для прийняття рішень, особливо в зубах з великими реставраціями і в ендодонтичного лікованих зубах. Достовірний діагноз у більшості випадків можна встановити лише після втручання.
Питання, що виникають при прийнятті рішень:
- Чи можна забезпечити достатній ферул близько 2 мм навколо зуба, чи достатня товщина стінки цервікального дентину і чи не занадто вона конічна?
- Чи буде достатньо біологічної товщини рівня кістки? Якщо ні, чи можливе хірургічне подовження коронки або її ортодонтичне висунення?
- Чи буде адекватним використання штифта?
- Чи має зуб стратегічну важливість?
- Яке навантаження припадатиме на нього?
Для оцінки стану підлеглих кісткових структур необхідна якісна рентгенологічна діагностика, у деяких випадках може знадобитися магніторезонансна візуалізація.
Методики заміщення
Аналіз залишених тканин зубів та побажання пацієнта змушують приймати рішення, як же компенсувати втрату тканин зубів. Найбільш консервативними є пряма реставрація, непрямі реставрації різних розмірів, виготовлені лабораторним шляхом, заміщення зубів з використанням імплантації, часткових або повних знімних протезів та/або, звичайно ж, комбінації різних методів.
Коли доходить до заміщення ясенної або альвеолярної тканини, аналіз контуру ясен дозволяє визначити обсяг і локалізацію тканин ясен, які необхідно перемістити.
Існує вибір між ремоделюючою та аугментуючою пародонтальною хірургією, ортодонтичними переміщеннями (інтрузія, екструзія, горизонтальне переміщення), техніками вбиття кореня, аугментацією і установкою імплантатів.
Якщо шансів встановити натуральні тканини у правильну позицію немає, потрібно планувати заміщення за допомогою кераміки і акрилу.
Основні питання, що виникають при заміщенні зуба імплантатом: вік пацієнта, вимоги в естетичній зоні, куріння, періодонтити, морфологія і якість тканин.
Матеріали для реконструкції
Прийняття рішень у стоматології не спрощується зі збільшенням вибору матеріалів і вибором традиційних аналогових і нових цифрових методик. Знову ж таки, в залежності від суб’єктивних результатів необхідно визначити матеріали, доступні в клініці для конкретного випадку. Побудова схеми, поданої вище, може виявитися дуже корисною при прийнятті рішень і для інформування пацієнтів.
Вартість
Фінансові межі, встановлені пацієнтом, будуть впливати на метод реконструкції і матеріал, який ми можемо порадити.
Біологія
Эндо
При визначенні необхідності ендодонтичного лікування можуть допомогти рекомендації Європейського товариства ендодонтії. Також важливі структурні аспекти (див. «Тверді тканини»).
Періо
Рішення про збереження натуральних зубів залежить від контролю інфекції.
На прогноз і аналіз величезний вплив роблять періоісторія, кількість пародонтальних тканин, їх морфологічні проблеми, скарги пацієнта і, більше того, очікуване функціональне навантаження і стратегічна важливість.
Системні порушення
Особливістю групи пацієнтів старшого віку є вплив їхніх системних захворювань на реконструктивні методи, що можуть бути застосовані в кожному окремому випадку.
