Петр Леус

Профилактика кариеса зубов у взрослых на индивидуальном уровне

Благодаря внедрению коммунальных программ профилактики кариеса зубов в 1980 1990 е годы в большинстве стран мира в настоящее время наблюдается заметное уменьшение распространенности и интенсивности кариозной болезни у детей и подростков. Однако какого то выраженного эффекта массовых программ профилактики на взрослое население за этот период не наблюдалось, за исключением нескольких стран, в которых фторпрофилактика кариеса зубов была внедрена более 35 40 лет тому назад, например Дании.

Систематическими эпидемиологическими исследованиями в Республике Беларусь было установлено, что за период с 1960 по 2000 г. интенсивность кариеса зубов в возрастной группе 35 44 лет увеличилась примерно в 2 раза: с 8,6 до 15,4 КПУ; средний КПУ зубов пожилых людей (65 74 года) сохранился на предельно высоком уровне — 22,5 КПУ. Тенденции кариозной болезни среди взрослого населення других стран СНГ проследить сложно из за отсутствия соответствующих данных, но можно предположить ситуацию, аналогичную Беларуси. Косвенным доказательством этого могут быть данные эпидемиологических исследований 1970 1980 гг. в СССР и 1999 г. в России.

Вышеприведенные данные объясняют пессимистическое отношение стоматологов к коммунальной профилактике кариеса зубов у взрослых людей. Специальных программ профилактики кариеса для взрослого населения в настоящее время в мире не существует. Дальнейшая перспектива разработок таких программ также неясна, так как единственный метод, который можно предложить на коммунальном уровне — использование фторидов, фактически «не работает», если оценивать конечные результаты профилактики в пожилом возрасте. На рис. 1 можно видеть, что первичная профилактика путем эндогенного и/или экзогенного использования фтора только у детей и подростков способствует уменьшению интенсивности кариеса зубов примерно в 2 раза по сравнению с «нормативной кривой» (без профилактики) роста КПУ с увеличением возраста человека. В старших возрастных группах различия между «профилактическими» и «контрольными» группами существенно уменьшаются до статистически незначимых, а у людей пожилого возраста вовсе не заметны. Так, по данным З.М. Кузьминой (1999 г.), различий интенсивности кариеса зубов по индексу КПУ у населения, проживающего в районах эндемического флюороза, оптимального и пониженного содержания фтора в питьевой воде, не выявлено (рис. 2).

Таким образом, программы фторирования, которые являются сегодня фактически единственным методом, внедрение которого возможно на коммунальном уровне, не гарантируют снижения интенсивности кариеса зубов у взрослого населения. Медицинская зффективность ряда других методов профилактики кариеса у взрослых на коммунальном уровне не до казана и чрезвычайно сложна для массового внедрения (исключение вредных привычек, здоровый образ жизни и др.). Следовательно, необходима разработка, внедрение и оценка зффективности альтернативных подходов. Полагаем, что таким подходом может быть индивидуальная профилактика кариеса зубов. Организационные формы профилактики (коммунальная и индивидуальная) и возможная практическая реализация индивидуальной профилактики схематически показаны на рис. 3.

Актуальность профилактики на индивидуальном уровне обосновывается не только высокой распространенностью и интенсивностью кариозной болезни среди взрослого и пожилого населения, но также фактическим отсутствием индивидуальной профилактики в условиях приема пациентов по обращаемости, а также структурой обращаемости, в которой преобладают боль и осложнения кариеса и очень мало случаев обращений для профилактического осмотра стоматологом: 0,5 15% от всех обращений (П.Е. Запашник, 2000).

Главной составляющей проблемы фактического отсутствия индивидуальной профилактики на стоматологическом приеме является спрос пациента. Как известно, спрос рождает предложение. Однако не менее важны новые методы и технологии, профессиональная компетенция стоматолога (по вопросам профилактики) и оборудование клиники. Большое влияние на возможность практической реализации индивидуальной профилактики в государственных лечебно профилактических стоматологических учреждениях имеют также различного рода нормативы и финансовое обеспечение, как правило, дефицитное. Эти взаимосвязи «спрос» и «предложение» схематично показаны на рис. 4.

Если в системе стоматологической помощи есть все составляющие технологии (бюджет и др.) для реализации систематической профилактики кариеса зубов, тогда на первое место по важности среди проблем выступает компетенция стоматолога, т.е. его знания. Не секрет, что унаследованные от советского периода про граммы подготовки и усовершенствования стоматологов не содержат ряд предметов, ориентирующих врача на профилактику, самооценку качества услуг и удовлетворение нужд общества. Стоматолог в своей повседневной работе считает, что следует придерживаться общепринятых методов диагностики и профилактики и практически не анализирует, насколько это приемлемо для конкретного индивидуума — пациента. Схематично философия врача стоматолога в отношении профилактики проиллюстрирована на рис. 5.

Уже при первом знакомстве с пациентом врачу стоматологу необходимо учитывать его возраст, так как в разных возрастных группах людей имеются определенные особенности поражаемости зубов кариесом. Так, у детей карие сом преимущественно поражаются жевательные поверхности моляров. Следовательно, при осмотре, диагностике состояния зубов и назначении средств профилактики кариеса необходимо в первую очередь обращать внимание на проблемные участки зубо челюстной системы. У подростков чаще поражаются дистальные поверхности вторых премоляров и медиальные поверхности вторых моляров; у взрослых зона ми риска являются поверхности корней в труднодоступних местах.

Основными составляющими комплекса ди агностико профилактических мероприятий на индивидуальном уровне являются:

— определение стоматологического статуса пациента;
— определение активности кариеса;
— определение факторов риска;
— проведение профилактических процедур. Кроме того, важной составляющей этого комплекса должен быть мониторинг, с помощью которого возможно определить эффективность реализации указанных мероприятий (рис. 6).

Опредение активности кариеса

Определение активности кариеса осуществляется врачом стоматологом путем стоматологического осмотра. Важной особенностью осмотра является выявление кариозных пятен, определение их количества и локализации. Методом опроса пациента нужно определить скорость образования кариозных пятен и полостей за последние несколько лет. Далее, после заполнения зубной формулы, необходимо вычислить КПУ зубов индивидуума и прирост кариеса в течение года. Если не удается определить скорость образования новых кариозных поражений методом опроса, то для окончательной оценки активности кариеса необходимы повторные осмотры 1-2 раза в год. Для умеренной активности кариеса характерен прирост КПУ менее 1 зуба в год; при приросте КПУ 1 2 и более зубов в год активность кариеса считается высокой (рис. 7).

Факторы риска

Факторы риска — биологические факторы, выявленные в длительных исследованиях, которые, если имеются, непосредственно увеличивают возможность возникновения болезни, а если отсутствуют или устранены, снижают возможность болезни (Веск, 1998). Наиболее явные факторы риска, например микробный зуб ной налет, выявляются при осмотре пациента в течение нескольких минут. Для определения относительных или опосредованных факторов риска, связанных с образом жизни человека (поведением) и окружающей средой, требуется длительное время. Наиболее важными биологическими факторами риска, или детерминантами кариозной болезни являются:

  • скорость секреции слюны;
  • уровень гигиены рта;
  • некоторые аспекты диеты;
  • количество фторидов, поступающих в организм.

Биологические факторы риска выявляются системным подходом. Это означает, что необходимо внимательно посмотреть на пациента, выслушать его, задать вопросы и снова послушать и таким образом собрать доказательства предполагаемых факторов риска. Очень важно составить список факторов риска для конкретного индивидуума. Рекомендуется начать выявление факто ров риска с опроса пациента на тему общих болезней и принимаемых лекарств. Многие лекарства могут снижать скорость секреции слюны. Гипосаливация или ксеростомия является одним из симптомов синдрома Шегрена или лучевой болезни при облучении головы и шеи. 

Для выявления гипосаливации недостаточно только выслушать жалобы пациента. Пациент может не замечать или не придавать значения симптомам сухости рта, однако этот фактор чрезвычайно важен для определения возможно го риска возникновения кариеса. Важен осмотр слизистой рта пациента. При сухости рта зубо-врачебное зеркало прилипает к слизистой. В случаях сомнений в диагнозе необходимо определить скорость секреции слюны у пациента и только после этого можно исключить или под твердить гипосаливацию (рис. 8).

Косвенным доказательством гипосаливации может быть поражаемость кариесом нижних резцов и щечных поверхностей верхних моля ров, т.е. мест, где обычно зубы более устойчивы к кариесу из за обильного омывания их секретом слюнных желез из протоков, расположенных в этих областях. Собрав анамнез о принимаемых лекарствах, необходимо убедиться, что ни одно из них не нарушает скорость секреции слюны. Гипосаливацию и сухость могут вызывать следующие группы лекарств:

• антидепрессанты
• антипсихотропные
• транквилизаторы
• гипнотические
• антигистаминные
• диуретики
• лекарства при болезни Паркинсона • лекарства, подавляющие аппетит
• противорвотные
• мышечные релаксанты
• антигипертензивные

При наличии пломбированных зубов необходимо выявить, как часто меняются пломбы. Чем чаще выпадают пломбы, тем больший риск возникновения кариеса, и наоборот. Бо лее частому выпадению пломб способствует гипосаливация и неудовлетворительная гигиена рта. Оценивая гигиену рта пациента, наряду с обязательным определением индекса гигиены (одного или нескольких из числа международно признанных), необходимо расспросить, как часто пациент чистит зубы, какие зубные щетки и пасты использует, применяет ли межзубные нити (флоссы) и ершики, а так же как тщательно полощет рот после чистки зубов. Важно убедиться, какую именно зубную пасту использует пациент: фторсодержащую или без фтора. Алгоритм выявления этих биологических факторов риска представлен на рис. 9.

В ряде случаев при выявлении биологических факторов риска возникновения кариеса зубов, особенно у молодых людей, требуются лабораторные и/или электронные методы дополнительной диагностики. Однако при их использовании необходимо учитывать не только стоимость оборудования (дорого) и временные за траты (много времени), но и их надежность в постановке диагноза. Взвесив «за» и «против», стоматолог принимает решение, которое также нужно согласовать с пациентом. Практика показывает, что самыми надежными методами определения биологических факторов риска являются клинические — определение интенсивности кариеса (таблица 1).

Определяя биологические факторы риска, стоматолог одновременно намечает свою тактику в устранении или уменьшении действия каждого конкретного фактора и оценивает желание, согласие и возможности пациента. Нередко желание и возможности пациента коренным образом могут повлиять на планируемую тактику врачаи факторы риска не могут быть устранены. В таблице 2 приведены примеры согласования тактики стоматолога с возможностями пациента при некоторых факторах риска.

Продолжение статьи читайте в ДентАрте No2 за 2009 год

Поделиться с друзьями: