Виктория Корчагина

Виды патологических процессов тканей временных зубов у детей до трех лет. Методы лечения

Лечение детей раннего возраста составляет проблему для стоматолога из-за особенностей психоэмоционального реагирования ребенка на медицинские манипуляции и поведения родителей во время приема; особенностей строения зубных тканей и распространения патологического процесса; физиологических особенностей слюноотделения и невозможности удержания малышом статичной позы даже в течение нескольких минут.

Определенная категория пациентов раннего возраста может получать стоматологическую помощь без фармакологической подготовки и наркоза. Единство детских врачей-стоматологов в выборе методов лечения и их осуществлении расширяет эту возможность. Она обусловливается наличием в арсенале лечебных технологий средств (инструментов и медикаментов):

1) предотвращающих прогрессирование кариозного процесса в течение продолжительного времени (нитрат серебра и его современный усовершенствованный аналог — фтористое серебро);

2) способных дезинфицировать патологически измененные ткани, имеющих репаративный потенциал (эмальгерметизирующий ликвид; дентин-герметизирующий ликвид; озонотерапия; фотоактивируемая дезинфекция) и создающих условия для нормальной минерализации незрелой или слабоминерализованной эмали (эмаль-герметизирующий ликвид, силанты);

3) усиливающих реминерализацию тканей (кальцийсодержащие материалы, цинкоксидэвгеноловые пасты; лазеротерапия);

4) позволяющих обрабатывать ткани зуба с минимальным их повреждением (механическое или хемомеханическое препарирование с помощью ручных инструментов; воздушно- и водноабразивное препарирование; препарирование лазером; техника «смарт-преп» и эксцизионной биопсии);

5) позволяющих реставрировать дефекты тканей зуба без придания кариозным полостям геометрически совершенной формы, обладающих свойствами высокой биологической совместимости и химико-физической адаптации к стенкам полости (стеклоиономерные цементы, компомеры, текучие композиты и компомеры).

Перечисленные технологии, используемые для лечения кариеса зубов у детей раннего возраста, относятся к минимально-инвазивным и атравматичным. Они применимы при минимальной* и средней степени** кариозного разрушения тканей зуба.8

При большой (когда сохраненная структура зуба создает риск его разрушения) и распространенной степени поражения (когда ткани зуба повреждены значительно), которые, к сожалению, также встречаются у детей раннего возраста, перечисленные выше методики должны быть дополнены реставрацией одиночными пластмассовыми или металлическими коронками; могут быть заменены методами эндодонтического или хирургического лечения (по показаниям) с последующим протезированием.

Виды патологических процессов

Самые ранние проявления патологии наблюдаются в не полностью прорезавшихся зубах, когда разрушение затрагивает режущий край. После прорезывания зуба полностью наиболее часто разрушение обнаруживается на вестибулярной поверхности. Это могут быть очаги белесой тусклой эмали, особенно хорошо различимые после удаления мягкого зубного налета, обильно покрывающего коронку (фото 1). В некоторых случаях определяется их шероховатость. Витальное окрашивание дает положительные результаты разной степени выраженности. Наличие подобных пятен, как правило, не является поводом для обращения родителей к стоматологу. Чаще всего эта ситуация обнаруживается «случайно» при отсутствии жалоб, во время профилактического осмотра рта ребенка.

Помимо белых пятен, на поверхности коронок резцов могут обнаруживаться светло-желтые и коричневатые полосы. Поверхность их, в равной степени, может быть и блестящей, и тусклой, дефекты эмали при зондировании не обнаруживаются (фото 2).

Методы лечения:

  1. фторирование эмали;
  2. серебрение;
  3. лазеротерапия;
  4. озонотерапия;
  5. реминерализирующая терапия в сочетании с контролируемой гигиеной.

Чаще родители обращаются с жалобами на появление «несчищаемого налета» на зубах, который они обнаруживают спустя некоторое время после очередного заболевания, перенесенного ребенком. «Налет» на самом деле представляет собой эмаль желтоватого, желтовато-коричневатого или сероватого цвета, испещренную мелкоточечными дефектами с разной степенью размягченности при зондировании. Методы лечения, перечисленные выше, дополняются ручной обработкой дефектов и пломбированием компомером или стеклоиономерным цементом.

Главная причина обращения к стоматологу родителей маленьких детей — это «кариес». Такие зубы могут выглядеть по-разному:

  • локализованные дефекты эмали на вестибулярной поверхности резцов полулунной или неправильной формы, расположенные в пришеечной или средней трети коронки, с пигментацией дентина разной степени выраженности и нависающими эмалевыми краями (фото 3);
  • дефекты эмали с обнажением дентина, как бы опоясывающие коронку (так называемая циркулярная форма поражения) (фото 4);
  • плоские дефекты эмали на небной поверхности резцов, разных размеров и разной степени плотности пигментированного дентина (фото 14);
  • изолированные дефекты эмали и дентина на окклюзионных поверхностях первых временных моляров как верхней, так и нижней челюсти (фото 19);
  • обширные дефекты ткани окклюзионной поверхности коронок, без сообщения с полостью пульпы, со светлым или пигментированным дентином разной степени плотности (фото 5, 6).

Технология химикомеханического удаления кариозного дентина

В описанных ситуациях ребенку можно помочь, используя технологию химикомеханического удаления кариозного дентина с последующим восстановительным лечением одним из приемлемых способов. Принцип химикомеханического удаления кариозного дентина заключается в его химическом размягчении и последующей избирательной экскавации.13 Действие препаратов для размягчения дентина основано на электростатическом разрыве нековалентных связей между белковыми цепочками и пептидами в коллагеновой матрице.

При этом перекрестные нековалентные связи между пептидными цепочками не разрываются и прочность соединения не меняется. Ковалентные связи разрушаются протеолитическими ферментами бактерий, и гель получает доступ к нековалентным связям только инфицированного, частично денатурированного дентина. Таким образом, на здоровый дентин препарат не действует.2 Если сравнивать под электронным микроскопом дентин полости, отпрепарированной с помощью химикомеханического метода, с дентином полости, отпрепарированной бором, то вид идентичный,1, 7 дентинные канальцы содержат одинаковый уровень бактерий, что подтверждено гистологическими исследованиями.10 Таким образом, технология химикомеханического метода обеспечивает качественную обработку полости и абсолютно не травматична для ребенка. Витальным тестированием и данными электроодонтодиагностики подтверждено отсутствие отрицательного влияния на эмаль, подлежащий дентин и пульпу зуба,6, 12 а исследованиями in vitro установлено, что технология химикомеханического метода эффективна как на временных, так и на постоянных зубах.11

Методика применения: гель (Карисолв фирмы МедиТим, Швеция или Кариклинз фирмы ВладМиВа, Россия) вносится в кариозную полость максимум на 30 секунд, после чего специальным ручным инструментом начинается ее выскабливание. Полость промывается водой, и процедура обработки повторяется до тех пор, пока гель, вносимый в полость, не останется прозрачным, что будет свидетельствовать о полном удалении некротически измененных тканей. Таким образом, гель является «интеллектуальным» материалом, автоматически определяющим объем и глубину препарирования.16 Химикомеханический метод — это составляющая метода АРТ — атравматичной реставрационной терапии или атравматичного восстановительного лечения (АВЛ). После завершения химикомеханического препарирования полость кондиционируется слабой органической кислотой и пломбируется высоковязким стеклоиономером.4,5

 Исследователи, опубликовавшие результаты наблюдения реставраций, сделанных после применения методики АРТ, единогласны в выводах: методика проста, экономически доступна и эффективна, безболезненна для пациента и не травматична для тканей пульпы.15 По мнению Д. Эриксона, Р. Борнстейна и Б. Готрика — это минимально инвазивный метод обработки кариозной полости, который можно успешно использовать у маленьких детей (фото 7-11). Изучение качества пломб из стеклоиономерных цементов, которое проводилось нами на протяжении 3-х лет, показало, что анатомическая форма пломбы сохранялась у 85-69% пациентов раннего возраста. Реставрации жевательной поверхности сохраняли бугры и фиссуры, а контуры отреставрированной поверхности являлись продолжением естественных тканей зуба.14 Как правило, сохранение хорошей анатомической формы пломб сочеталось с их высокой краевой адаптацией и хорошим состоянием тканей зуба, окружающих пломбу.

Адгезивная реставрация компомерами

После проведения необходимого количества курсов профилактики (по мере повышения резистентности зубных тканей), в случаях, когда эстетика особенноважна, хорошие результаты дает адгезивная реставрация с применением компомерных материалов.

Приведем несколько примеров, иллюстрирующих, почему компомер оказался материалом выбора.

Метод реставрации металлическими коронками

Первые временные моляры с частичными, но довольно значительными по площади дефектами твердых тканей (фото 5, 6) нуждаются в долговременной реставрации, которую можно осуществить с помощью их протезирования тонкостенными металлическими коронками. Этот метод относится к числу таких, которые не требуют вмешательства ортодонта. В нашей клинической практике тонкостенные металлические коронки фирмы 3М/ЭСПЭ использовались после лечения зубов методом АРТ и отсроченного пломбирования. В связи с тем, что зубы, нуждавшиеся в реставрации, как правило, имели окклюзионные и проксимальные дефекты, этап уменьшения высоты прикуса и препарирования проксимальных поверхностей исключался за ненадобностью. Всего подобным образом в нашем наблюдении было отреставрировано 36 первых временных моляров верхней челюсти у 23 детей до 3-х лет. Отдаленные результаты (18 человек наблюдаются в течение 3-х лет) показали хорошую степень фиксации коронок и отсутствие осложнений в вылеченных зубах (фото 21).14

Опубликованы результаты четырехлетнего наблюдения пациентов, пользующихся этими коронками.3, 9 Клиническая и рентгенологическая оценка состояния десны и проксимальных контактов, краевой адаптации, окклюзионного соответствия и качества фиксации также показала хорошие результаты. Что касается вопроса о возможности развития осложнений, то, безусловно, их вероятность исключить нельзя. Однако в нашей практике такое осложнение не наблюдалось, и о том же свидетельствуют немногочисленные публикации. Объяснение этому факту, вероятно, состоит в том, что применение вышеупомянутых методик АРТ, фторирования и отсроченного пломбирования, предваряющих протезирование, позволяло устранить признаки начального воспаления в пульпе.

Восстановление же анатомической формы временных моляров с помощью тонкостенных металлических коронок способствовало нормализации физиологического равновесия зубных рядов; сохраняло их физиологическую ценность в течение длительного срока (вплоть до физиологической смены); предотвращало рецидив кариеса, а следовательно, их дальнейшее разрушение; обеспечивало нормальный рост челюстных костей, развитие фолликулов постоянных зубов, своевременное их прорезывание и правильную артикуляционную установку, нормализовывало жевательную функцию и обеспечивало гармоничное развитие лицевого черепа. Устранение дефектов межзубных контактов предупреждает смещение временных и неправильное прорезывание постоянных зубов в будущем.

В любом случае выбор метода лечения зависит от:

  1. степени кариозного поражения зуба;
  2. готовности ребенка к сотрудничеству с врачом;
  3. технологической простоты выполнения, так как это имеет очень важное значение при работе с маленькими детьми;
  4. экономической доступности метода.

Именно с этих позиций мы и попытались осветить некоторые из современных методик реставрационного лечения кариеса у детей раннего возраста.

Литература

  1. Banerjee A. A confocal microscopic study relating the autofluorescence of carious dentine to its microhardness /A.Banerjee, T.F.Watson, EAM.Kidd //Br. Dent. J. —1999. —Vol. 187. —P. 206-210.
  2. Beeley J.A., Yip H.K., Stevenson A.G. Chemochemical caries removal: a review of the techniques and latest developments. // British Dent J. —2000; v. 188, N8:427-430.
  3. Croll T.P. and Killian C.M. Zink-oxide eugenol pulpotomy and stainless steel crown restoration of a primary molar. // Quint Int. —1992; 23:383-388.
  4. Frencken J.E., Holmgren Ch.J. Atraumatic Restorative for Dental Caries. —1999, STI Book, Nijmegen.
  5. Frencken J.E, Pilot T, Songpaison Y. Restorative treatment (ART): rationale, technique and development. // J Public Health Dent. —1996; 56:135-140.
  6. Hafner C., Benz C., Hale K.J. Oral health risk assessment timing and establishment of the dental home. // Pediatrics. —2003; 111 (5 Pt 1):1113 — 6.
  7. Moran C., Lyncy E., Petersson L., Borschboom P. // Caries Res. —1999; 33:313.
  8. Mount G. An Atlas of glass-ionomer cements: a clinician’s guide /G.Mount.-London: Martin Duniz, 2001. —325 p.
  9. Ram D. Fuks A.B., Eidelman E. Long-term clinical performance of estetic primary molar crowns. Pediatr. Dent. —2003. NovDec; 25(6):582-4.
  10. Yip H.K. Mineral content of the dentine remaining after chemomechanical caries removal /H.K.Yip, J.A.Beeley, A.G.Stevenson. // Caries Res. —1995. —Vol. 29, N 2. —P. 111-117.
  11. Yip H.K. Chemomechanical removal of dental caries in deciduous teeth: further study in vitro /H.K.Yip, J.A.Beeley, A.G.Stevenson. // Brit. Dent. J. —1999. —Vol. 186. —N4, Spec. N. —P. 179-182.
  12. Гарвалинский С.Г., Садовский В.В., Воронин В.Я. Применение новейшей химико-механической системы Carisolv Medi Team (Швеция) для лечения кариеса. // Маэстро стоматологии. —2000. —№2. —С.29-31
  13. Goldman M., Kronman J.H. A preliminary report on a chemomechanical means of removing caries. // J Amer Dent Assoc. —1976; 93:1149-1153.
  14. Корчагина В.В. Достижение максимального стоматологического здоровья детей раннего возраста внедрением современных технологий. // Дис. … д.м.н. —М. —2008. —274 С.
  15. Пахомов Г.Н., Леонтьев В.К. Атравматичное восстановительное лечение кариеса зубов. —Москва-Женева. —2004. —112 с.
  16. Чуев В.В., Рачитский Г.И., Макеева И.М., Чуев В.П. «Кариклинз» — новый способ препарирования твердых тканей зуба. Институт стоматологии 2003; 4(21):100.
Поделиться с друзьями: