Джон Вэст

Много вращающихся эндосистем и мало времени: как сделать выбор?

Вы неопытный или опытный пользователь эндодонтических вращающихся систем? Если вы опытный пользователь, комбинируете ли вы разные эндодонтические системы? Новичок ли вы или имеете средний или многолетний опыт работы в эндодонтии, вас всегда интересуют два одинаковых вопроса: «Какая система вращающихся инструментов мне подойдет и как сделать все правильно?» Др. Джон Вэст, один из разработчиков системы ПроТейперов, попытается ответить на 10 ключевых вопросов в эндодонтии. Свою статью он разделил на три части: контекст, или вращающиеся системы сегодня, вопросы и выводы.

Вращающиеся системы сегодня

Независимо от опыта использования вращающихся эндодонтических систем, большинство из вас, наверное, систематически читают статьи на эндодонтическую тематику, которые выходят в стоматологических международных журналах и газетах. И, наверное, вы читали выпуски «Эндо Трибьюн» за 2008 год, где были представлены восемь ведущих вращающихся эндодонтических инструментальных систем. Скажем, вы искали ответы на свои вопросы или тайный рецепт, который дал бы вам возможность делать формирование корневых каналов простым, безопасным и в высокой степени эффективным.1 Хотели найти отсутствующее звено, которое бы позволило перейти от ошибок к мастерству в применении вращающихся инструментов.2,3 Я трижды прочел от начала и до конца выпуск «Эндо Трибьюн», где восемь вращающихся эндодонтических систем были описаны. Даже имея за спиной более 30 лет эндодонтической практики, я был озадачен. Именно поэтому я решил поставить вопросы, которые упростили бы практикующему стоматологу-эндодонтисту выбор системы инструментов.

В начале мартовского номера «Эндо Трибьюн» за 2008 год Др. Джон Мак-Спедден предложил научный подход к оценке методики использования инструментов. Я ценю искусство машинного формирования, но Джон руководствовался поверхностным пластом науки. Техника постоянно меняется и сталкивается с новыми задачами, переживает прорывы и неудачи, поэтому мы пребываем одновременно в состоянии и знания, и незнания. Чем больше расширяются наши знания, тем больше проявляется незнание. Практикуя эндодонтию многие годы, я открыл принцип: если наука не согласуется с клиническими результатами, тогда с наукой что-то не так.

Если вы не читали упомянутый номер «Эндо Трибьюн», тогда я предлагаю вам ознакомиться с ним до того, как прочесть мою статью. Конечно, существует больше, чем восемь рассмотренных в ней машинных эндодонтических систем. Фактически через каждые несколько месяцев появляется новая или доработанная система. Некоторые так называемые «новые или доработанные старые системы» сопровождает большое количество навязчивой рекламы, но у думающих и способных к анализу стоматологов не отнимает много времени понять, что они не работают, являются нелогичными, надуманными или явно опасными. Слава Богу, на счастье эндодонтии, жизнеспособность машинного файла подобна закону природы «выживает наиболее приспособленный». Кто не справляется — погибает.

Следовательно, если вы неопытный пользователь машинной эндодонтической системы, то, естественно, вы хотите приобрести самую лучшую систему инструментов и тренироваться работать ею. Если же вы опытный пользователь и задействуете вместе разные машинные системы, тогда вы знаете, какие проблемы есть у той или другой системы и как их компенсировать. Сочетание разных систем инструментов усложняет подход, ритм, оборудование, контроль над оборудованием и ваш ум. Мой опыт свидетельствует, что машинные инструменты мало напоминают «сводных» братьев и сестер. Им не нравится смешивание и адаптация. У них тоже, знаете ли, есть чувства. Это, возможно, «металлические чувства», но металлы и их разные геометрии нуждаются в оптимальном соотношении. Они желают функционировать эффективно и полностью сообща. Инструменты хотят работать и играть вместе.4 Они напоминают круг собственной «семьи».

Итак, с каким же вопросом имеют дело и опытный «комбинатор» разных инструментальных систем, и новичок в этом деле? Существует ли единственная система, которая позволила бы иметь стандартное оборудование, один набор инструментов, одну цель, одну инструкцию по применению, а также один тип методики, техники и мышления? Таким образом, в клинической практике я всегда буду знать, что делать в следующий момент. Честно говоря, если вы прочитали обо всех восьми ротационных системах, как я предлагал, и если вы застряли на каком-либо разделе инструкции по применению во время эндодонтического лечения, тогда, как правило, невозможно понять, где вы находитесь и что делать в следующий момент.5

Благодаря опыту преподавателя, клинициста и практикующего врача у меня была привилегия сотрудничества с коллегами по всему миру. Поэтому в данном контексте начали вырисовываться очертания истины. Особым и стабильным порядком обладает система инструментов ПроТейпер (Майллифер, Баллег, Швейцария; Дентсплай Талса Дентал, Талса, Оклахома, США). Этот порядок выглядит таким образом: S1, S2, F1, F2, F3 То есть, в цветовой последовательности по стандарту ИСО: фиолетовый, белый, желтый, красный, синий. Я как один из разработчиков системы ПроТейпер наряду с Др. Клиффордом Раддлом, Др. Пьером Машту и Др. Беном Джонсоном испытывал вместе с тысячами других стоматологов эту неизменную последовательность на протяжении полных восьми лет.6Никаких изменений. Главное в эндодонтии — способность повторять результаты, используя передаваемую методику.

Как клинические эндодонтисты, мы помним: знание того, что нужно делать в следующий момент, является существенным критерием для хода очистки и формирования корневого канала. Это то, что дает нам свободу, изящество и легкость в формировании, чувство компетентности, стабильности и уверенности. Мы хотим знать, что находимся на правильном пути, и мы измеряем его тем, к чему хотим двигаться — например, к нужной геометрической форме эндодонтической обработки корневого канала. Как эксперты по очистке и формированию, мы хотим знать, что будет в следующий момент, как только мы поняли, где находимся. Я хочу иметь такую эндодонтическую систему или файл, которые я буду контролировать, а не которые будут контролировать меня. Именно поэтому мы поднимаем вопрос: какая система машинных файлов мне подойдет? Прежде чем поставить «правильные» вопросы, я хочу объяснить, как работает клиническая эндодонтия и как научиться формировать каналы сознательно. Хотя очистка и формирование в 2008 году очень отличаются от тех, что были в 1978, их уроки и принципы остаются неизменными. Я считаю, что чем больше информации, разных перспектив и размышлений вы можете получить, тем более полным будет ваше суждение. Независимо от того, являетесь ли вы опытным пользователем или неопытным, вы захотите увеличить возможности выбора самой лучшей машинной системы сразу по прочтении мартовского и апрельского номеров «Эндо Трибьюн» за 2008 год. Я признаю, что у меня нет всех ответов, но говорю вам, что я разумно осмыслил проблемы вращающихся систем. Как ничто другое, очистка и формирование при помощи машинных инструментов подвергли испытанию мою способность мыслить стратегически, эффективно, тактически и справляться с лечением той очень сложной сети, которую мы называем системой корневых каналов.

10 вопросов

1. Агрессивность или суперэффективность?

Вопрос: Как провести различие между этими двумя кажущимися противоположностями? И сколько сил нужно потратить на это?

Ответ: Некоторых авторов сбивает с толку попытка дать определение понятиям агрессивность/эффективность, или авторы дают правильные определения, но реализуют их неправильно, или умышленно вводят читателя в заблуждение. Этот вид жульничества, по моему мнению, является халатностью в сфере науки. Шилдер, отец современного эндодонтического языка и методики, был прав, когда много раз говорил, что более всего нам в стоматологической периодике нужен «Журнал ошибок» для всего написанного, но ошибочного.

Чтобы различить агрессивность и эффективность, я сначала использую метафору бритья. Если вы бреетесь старым лезвием, то вынуждены с силой надавливать на него и совершать множество движений. В результате ваше лицо (ноги) плохо выбрито и в ссадинах. Если же вы бреетесь новым лезвием, то делаете это мягкими и немногочисленными движениями. Новое лезвие дает эффективность. Как следствие — ваша кожа гладкая. Вы выглядите и чувствуете себя превосходно! А теперь используйте новое лезвие, но старую методику «надавливания и множества движений». Ваша кожа будет выглядеть, как гамбургер. Дело не в инструменте, а в том, как вы его используете, вследствие чего он и становится агрессивным или эффективным. Инструмент не является агрессивным, пока вы не используете его агрессивно. Инструкции по применению для многих менее эффективных вращающихся инструментов с плоскими радиальными полозьями фактически требуют и рекомендуют применять к файлам значительное надавливание и силу, чтобы они «резали». Карандаш, например, можно использовать для сочинения любовного стихотворения, но его также можно применить в качестве смертельного оружия. Вращающиеся файлы функционируют таким же образом: здесь дело не в инструменте, а в том, как вы его используете. Все это сводится к тому, что эффективность связана с накоплением энергии, а агрессивность — с ее расходованием. В эндодонтических системах инструментов мы хотим увеличить именно эффективность. И чем больше, тем лучше.

2. Безопасность в первую очередь?

Вопрос: Если я должен выбирать между безопасностью, эластичностью и эффективностью, то на чем мне следует остановиться?

Ответ: Будем честными. Безопасность должна быть на первом месте. Любое «усовершенствование», не приводящее к такой же или лучшей безопасности, следует отвергнуть. Стоматологи желают все делать правильно, безопасно. Нам не нравится ошибаться или излишне рисковать. Мы — самоизбранные, какими и должны быть, и такими нас сделала стоматологическая образовательная система. Какая наихудшая ошибка при применении вращающихся инструментов, которую мы можем сделать? Поломка файла. Помните свои ощущения, когда в последний раз сломали файл? Дурнота где-то в животе. Она преследует вас долгое время. Пациент постоянно всплывает в памяти как воспоминание о вашей ошибке. Безопасность также означает исключение чрезмерного расширения коронковой части корневого канала, ленточных перфораций и внутренней или наружной транспортации (отклонение от геометрической формы) апикального отверстия. Безопасность должна быть №1 в конструкции файлов, в вашем уме и в инструкциях по применению.

Такие прогрессивные инструменты, как ПроТейперы, имеют простое встроенное свойство безопасности, ибо здесь каждому файлу предписана особая режущая задача. Как и ручное последовательное формирование и рекапитуляция у Шилдера, система ПроТейперов позволяет одновременно реализовать методику краундаун, степ-бэк и «изнутри наружу». Уже не надо вклиниваться в канал при помощи единственного файла, что, по моему мнению, является противоположностью эффективности. Не надо требовать от единственного файла выполнения всей работы, когда намного лучше и безопаснее распределить ее между тремя-четырьмя файлами, имеющими значительно меньшее суммарное число оборотов и меньшую усталость от циклических нагрузок, чем у одного файла. Помните, что техника одного инструмента приведет этот единственный файл к поломке. Выбирайте систему, где «объем работы» распределяется между файлами разной геометрии точно и равномерно. Для меня безопасность начинается с S1, S2, F1, F2, F3 

3. Меньше — это больше?

Вопрос: Как много вращающихся файлов понадобится вам в этом году?

Ответ: Я склоняюсь к количеству S1, S2, F1, F2, F3 (фото 1а). В системе ПроТейперов финишные файлы для окончательного препарирования имеют желтую, красную или синюю маркировку:  Их использование занимает 99% всего времени конечного препарирования. 90% из этих 99% приходится на файл с красной маркировкой (25/.08): Большая часть остальных 10% — это файлы с желтой (20/07) или синей (30/.09) маркировками:

Нет ничего проще, и все же это выглядит сложно с точки зрения ума, сбитого с толку. К помощи файлов SX или F4, F5 я прибегаю только изредка. На лотке для инструментов у меня лежат только файлы S1, S2, F1 и F2:  Это моя «великолепная четверка» (фото 1б). Никакой комбинации или адаптации инструментов. Всегда один и тот же порядок для простой идентификации. Я все контролирую, если просто помню порядок и то, как использовать инструменты: формирующие файлы  рассчитаны на «плавающие, не отклоняющиеся и чистящие движения» после создания ровного и гладкого доступа при помощи ручного файла №15, а финишные файлы — на «плавающие, не отклоняющиеся и финишные движения», пока их боковые желобки не заполнятся дентинными опилками. Финишные файлы могут нуждаться в использовании нескольких прогрессивно-пассивных погружений для достижения главного пункта — конечного сужения в области апикального отверстия без транспортации отверстия (фото 2a-2г). Правильная форма канала появляется тогда, когда на боковых желобках финишных файлов видно дентинные опилки. Формирование заканчивается, когда гуттаперчевый штифт того же цвета, что и финишный файл, садится на рабочую длину8 (фото 3a-3е). Заполнение осуществляйте либо методами мультиволны или непрерывной волны горячей гуттаперчи, либо с помощью обтураторов ПроТейпер (фото 4a-4е). Я знаю, что некоторые коллеги для лучшей очистки предпочитают широкое апикальное препарирование, но с уменьшением конусности уменьшается и гидравлический пристеночный отток материалов или ирригантов, а также нарушается четвертая цель механической обработки по Шилдеру: «сохраняйте апикальное отверстие настолько маленьким, насколько это практически возможно»9. Кроме этого, ирригационные растворы NaOCl и ЭДТА должны обеспечить полную и глубокую медикаментозную обработку.

Меньше — это больше. Но будьте сообразительными. Если «меньше» предполагает использование одного инструмента много раз, тогда у него возрастает усталость от циклических нагрузок и, соответственно, ниже безопасность. Распределение суммарного числа оборотов между тремя-четырьмя инструментами может быть более безопасным. Однако остерегайтесь отдать этому предпочтение над простотой, ибо только сочетание безопасности, высокой эффективности и простоты создает систему вращающихся инструментов ПроТейпер.

4. Меняется ли инструкция по применению?

Вопрос: Когда авторы сравнивают различные вращающиеся файлы, то следуют ли они инструкциям по применению или же меняют их, пытаясь ошибочно доказать свою точку зрения?

Ответ: Сначала я думал процитировать множество публичных или письменных примеров неправильного понимания инструкции по применению на протяжении многих месяцев и лет. Я не знаю, является ли следствием невежества или же своекорыстия попытка демонстрировать конкурирующие файлы и 1) измерять их длину, 2) постоянно соотносить один и тот же файл с длиной и/или 3) умышленно чередовать малые и большие файлы по длине, в чем нет необходимости. Если же все это умышленно, то надеюсь, что изменение инструкций по применению будет остановлено во имя этики и честности.

5. Уменьшается ли интенсивность тактильного ощущения?

Вопрос: Влияют ли файлы с прогрессирующей конусностью на уровень тактильного ощущения?

Ответ: Да. Потому что файлы с прогрессирующей конусностью значительно меньше контактируют с горизонтальной и вертикальной областью дентина, и поэтому у стоматолога тактильное ощущение возрастает. Файлы ПроТейпер имеют прогрессирующую конусность. Вот откуда образовалось название ПроТейпер. Инструменты с постоянной конусностью контактируют и режут больше вдоль длины своих активных лезвий, что, вероятно, делает невозможным то «легкое касание», ощущаемое стоматологами при использовании инструментов с прогрессирующей конусностью.

6. Имеет ли значение конусность вращающегося файла?

Вопрос: Какая система вращающихся инструментов воспроизводит чудо Шилдера — «колбовидное движение»?

Ответ: Во-первых, инструменты с постоянной конусностью контактируют с большей поверхностью канала, чем инструменты с прогрессирующей конусностью, что увеличивает усталость от циклических нагрузок (при фиксированной конусности). Увеличение диаметра файла при фиксированной конусности повышает риск его поломки и снижает тактильную чувствительность. Во-вторых, инструменты с прогрессирующей конусностью делают возможными «выметающе-чистящие» движения и, таким образом, срезают специфические участки дентина при препарировании, что позволяет воспроизвести колбовидные движения Шилдера.

7. Критиковать или обучаться?

Вопрос: Когда изобретатели «новых или модернизированных, но по существу тех же систем файлов» письменно или публично критикуют другие системы, то о чем это мне говорит?

Ответ: Все системы вращающихся инструментов имеют некоторые полезные свойства. Конечно, все системы не могут быть неподходящими. И, несомненно, самая большая переменная здесь — это вы и я, клинические стоматологи. Наши знания, понимание, умения и готовность различны, и это усиливает различия. Дайте неопытному пользователю самую лучшую систему вращающихся инструментов, и он (или она) на первых порах могут с ней бороться. Но дайте опытному клиническому стоматологу посредственную систему файлов, и он (или она) будут учиться, пытаясь адаптировать к ней свою методику, чтобы придавать каналу искусные и необходимые формы. Стоматологам общей практики было бы полезно доверять эндодонтисту и уважать его выбор системы инструментов.

8. М-проволока, суперпроволока или чудопроволока?

Вопрос: Компенсирует ли качество никельтитанового сплава отсутствие у вращающегося файла простоты, эффективности и/или повторяющейся последовательности?

Ответ: Улучшенный никельтитановый сплав, созданный при помощи уникальной серийной термической обработки и циклов обжига, увеличивает сопротивление инструмента усталости сплава при циклических нагрузках, и это позитивный шаг в направлении безопасности. Очень хорошо, что на протяжении последних месяцев производство всех вращающихся файлов перешло на новую никельтитановую М-проволоку. Однако тип металла не способен улучшить геометрию файла, являющуюся, по моему мнению, наиболее важным клиническим свойством. Вы не можете сделать из «Форда» «Феррари», просто изменив металл. Вы должны поменять и «внешний вид» автомобиля. Нужно изменить форму, чтобы достичь оптимального исполнения. Для чего еще больше усложнять машинное формирование? Секрет в том, чтобы использовать лучшую проволоку вместе с наиболее успешной в мире геометрией файла. Создателем «М-проволоки» является Др. Бен Джонсон, чья провидческая способность и интуиция много раз приводили к значительным прорывам в эндодонтии. Для выдающихся научных открытий требуется оригинальное мышление.

9. Постоянное изменение?

Вопрос: Все изменяется и не является ни хорошим, ни плохим, но некоторые новаторы постоянно модифицируют свои инструменты и методику. Должен ли я каждый раз начинать все с начала, избавляться от старого оборудования, покупать другое, переобучаться самому и переобучать персонал, изучать другой набор инструкций по применению и практиковать иную систему доставки силера и филера?

Ответ: Да.

10. Где истина?

Вопрос: По каким критериям можно определить, какая система вращающихся инструментов мне подойдет?

Ответ: По моему опыту, есть только три вещи, которые являются аксиоматичными истинами: моральная истина, могущество естественного отбора и «невидимая рука» рынка. Рынок и вы, стоматологи всего мира, говорили и говорите о том, какая система инструментов соответствует

заявленным характеристикам и правдивы ли они. Тем не менее, по моему мнению, то, какие файлы лидируют в мире по уровню продаж, — не единственная важная истина. Файл предназначен не для изобретателя и не должен ассоциироваться с именем клинического стоматолога. Файл должен подходить вам. Должен согласовываться с принципами. Набор эндодонтических инструментов — это только фасад. Настоящая же эндодонтия — это диагностика, восстанавливаемость, обнаружение каналов, следование корневым каналом, избегая и корректируя блокировку опилками, выступы и транспортации, создавая ровный и гладкий путь и, в конце концов, окончательное придание формы с помощью вращающихся инструментов, а также эффективная медикаментозная обработка эндодонтической анатомии ирригантами10

Истина в том, что эндодонтические вращающиеся инструменты должны повторять природную геометрию корневого канала при помощи высокого мастерства, передаваемых навыков и нового уровня слаженности (фото 5a-5г). Тогда все выполняется значительно легче. И эндодонтия становится праздником!

Выводы

Эндодонтия проста. Идея проста. А вот выполнение и завершение является сложным. Мы должны играть по законам природы: каждый канал уникален и изогнут под разными углами. Один размер не может подойти всем каналам. Когда мы уважаем природу, она помогает нам. Она пыталась помочь нам на протяжении многих лет, но иногда у нее это не получалось. Нам следует быть более искусными, гибкими при очистке и формировании, проявлять больше сдержанности, скользить и плавно двигаться, плыть и следовать по корневым каналам. Если некоторые преподаватели учат нас двигаться в эндодонтии быстрее и быстрее (все, кажется, зависит от секунд), то я учу вас двигаться медленнее и медленнее, и тогда свершится изменение, ибо увидите вы, что становитесь лучше и лучше. Природа также свидетельствует нам, что эндодонтия — это не большая работа, а малая. Но это работа, требующая ума. Думайте во время очистки и формирования канала. Часто спрашивайте себя: что я делаю? Где я? Чего я хочу достичь? Как я буду знать, что достиг этого? Какое мое намерение по отношению к файлу в моей руке? Что дальше? Для многих стоматологов наука в том виде, в каком они имели с ней дело в стоматологической школе и на практике, — не согласовывается с клиническими возможностями. По-моему, намного ценнее тот способ обучения, который дает набор инструментов и принципов для личностного усваивания, вследствие чего студент будет знать, как и когда использовать инструменты в разных условиях. Ранее мы делали акцент на методиках научной очистки и формирования, а не на собственно очистке и формировании. Каждый танцор знает, что чрезмерный объем научной методики без практических занятий и выяснения того, как тело хочет двигаться, подавляет радость от движения. Хорошая практика обеспечивает хорошее исполнение. Очистка и формирование подобны танцу: «как только вы усвоили движения, они кажутся легкими».

Я верю, что самое лучшее образование в мире — ваше собственное. Предлагаю вам найти свои ответы на мои 10 вопросов. Возьмите удаленный нижний моляр с двумя отдельными медиальными каналами. Протестируйте на нем упомянутые в мартовском номере «Эндо Трибьюн» вращающиеся файлы и при этом внимательно придерживайтесь инструкций по применению каждой системы. Подозреваю, что очень скоро вы, как и я когда-то, найдете ответ на вопрос, «какая система инструментов мне подойдет?».

Покойный Др. Герберт Шилдер верил и учил, что многие новые эндодонтические решения являются, по существу, «сложными решениями несуществующих проблем». У сэра Исаака Ньютона был подобный афоризм, который гласил: «природа любит простоту». К эндодонтии это относится тоже! Нужные для превосходной очистки и формирования навыки имеются у всех стоматологов. Но можно ли научить принципам и искусной методике? Возможно, нет. Но в большинстве случаев им можно научиться.

Перевод Петра Дениско

Литература

  1. West J.D. Finishing: The essence of exceptional endodontics. // Dent Today March —2001; 20:36-41.
  2. West J.D. Rules of engagement: Mastering the endodontic game, Part I. // Dent Today June —2006; 25:94-101.
  3. West J.D. Rules of engagement: Mastering the endodontic game, Part II. // Dent Today July —2006; 25:108-112.
  4. West J.D., Roane J.B. Cleaning and shaping the root canal system. In: Cohen S. Burns R.C., eds. Pathways of the Pulp 7th ed. Sr. Louis, Mo. Mosby; —1998: 244-248.
  5. Ruddle C.J. The ProTaper technigue: Shaping the future of endodontics. // Endo Tribune March —2008; vol.3, no.3:12-14.
  6. West J.D. Introduction of a new rotary endodontic system: Progressively Tapered Files. // Dent Today May May —2001; 20:50-57.
  7. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. // Dent Clin North Am. —1974; 18:269-296.
  8. West J.D. The Conefil:A essential step to creating exceptional endodontic obturation Dent Today May —2005; 102-105.
  9. West J.D. Endodontic update 2006. // J Esthet Restoratire Dent. —2006; 18:280-300.
  10. West J.D. Endodontic predictability. «Restore or remore: How do I choose?» In: Cohen M. (ed). Interdisciplinary Treatment Planning: Principles, Design, Implementation. Chicago: // Quintessence. —2008:123-164.
Поделиться с друзьями: