Максим Белоград

Эндодонтия без правил

Успех эндодонтического лечения зависит от многих факторов, а также от ряда последовательных и четко детерминированных процедур. Следуя протоколу и четко выполняя каждый этап терапии корневых каналов, можно добиться предсказуемого результата. Однако, к большому сожалению, без должных навыков, знаний и опыта эндодонтия часто превращается в соревнование без победителей, но с множеством проигравших. Перфорации корней, создание «ступенек» и блокировок хода корневых каналов, транспортация апикального сужения и его разрыв — это неполный список того, что может поставить крест на благоприятном исходе лечения… 
С этого номера «ДентАрта» мы начинаем публикацию серии статей, посвященных ошибкам эндодонтического лечения. Первая работа — из цикла о поломках эндодонтических инструментов в корневых каналах. В этой статье речь пойдет о возможных причинах поломок, путях решения этой проблемы и профилактике осложнений.

К написанию этой статьи меня подтолкнул случай, который имел место в нашем стоматологическом офисе. В клинику обратилась пациентка с целью санации полости рта и замены старых ортопедических конструкций. На этапе проведения диагностических процедур, а именно во время выполнения интраоральной рентгенографии зубов, была обнаружена шокирующая картина — в каждом моляре визуализировалось от одного до нескольких обломков эндодонтических инструментов, были обнаружены перфорации корней и неадекватная обтурация корневых каналов. И это все в одной полости рта!

Глядя на такую «эндодонтию», задаешь вопрос: что нужно было делать, чтобы получить такой итоговый результат? Разберемся с этой ситуацией. Поломка эндодонтического инструмента в корневом канале, пожалуй, самое досадное из множества осложнений лечения. Фрагмент, оставленный в канале, становится преградой для дальнейшего формирования и очистки системы эндодонта и может в конечном итоге стать причиной неудачи. Хорошо, если обломок удается извлечь или обойти, но самое лучшее в любой ситуации — предотвратить поломку.

Факторы, способствующие поломке эндоинструмента

Залог благоприятного результата эндодонтического лечения закладывается на самом первом этапе — этапе диагностики. Выполняя серию предоперационных рентгеновских снимков (желательно в нескольких проекциях), необходимо оценить клиническую ситуацию, а именно анатомические и морфологические особенности зуба, который подлежит вмешательству. Обязательно нужно учитывать позицию зуба в ряду, оценить длину и изогнутость корней, принять во внимание количество корневых каналов, оценить возможные преграды (кальцификаты, очаги склероза, ятрогенные факторы в случае повторного лечения); необходимо учесть степень открывания рта пациента и его контактность. Но самое главное, что можно сделать на этом этапе, — это трезво оценить собственные силы и возможности и в случае сомнений направить пациента к эндодонтисту, который проведет лечение наилучшим образом и подготовит зуб к дальнейшим реставрационным процедурам.

Из вышеизложенного можно сформулировать первый и, пожалуй, самый весомый фактор — фактор непрофессионализма. Каждый оператор должен ответственно подходить к такой важной и сложной процедуре, как лечение корневых каналов. Более того, каждый обязан знать свой уровень в области эндодонтии и ставить интересы пациента выше собственных амбиций. Самое важное в профессии стоматолога — непрерывный рост и обучение. Эндодонтия настолько быстро развивается, расширяются показания к консервативному лечению, что отсутствие свежей информации равносильно регрессу.

Важно помнить, что перед применением любого нового оборудования, особенно систем инструментов для препарирования корневых каналов, нужно пройти курс обучения и потренироваться на фантомах и удаленных зубах. Пациенты не должны быть «подопытными кроликами»! Мастер-классы, конференции, литература, Интернет-обзоры — залог успеха на пути к совершенствованию мастерства. Простой маркер профессионального развития: если раньше Вы ломали больше инструментов в каналах, чем сейчас, то Вы на правильном пути (либо перестали заниматься эндодонтией).

Фактор анатомии и морфологии корневых каналов

Частой причиной поломки инструмента является анатомия корневого канала: угол и радиус изгиба, количество изгибов, сужение, поперечное сечение корня и т.д. Нужно помнить, что резкие изгибы (с маленьким радиусом кривизны) более критичны для любого эндодонтического инструментария, чем изгибы с большим радиусом кривизны. Это объясняется тем, что стальные инструменты менее гибкие и эластичные, чем НиТи файлы, поэтому ими легко сделать ступеньку и заблокировать канал, а машинные никельтитановые инструменты с большой протяженностью нарезки и постоянной конусностью будут иметь тенденцию к точечным перегрузкам и повышенной усталости сплава.

Также ручные инструменты при вращательных движениях в блокирующей части канала могут легко «раскрутиться» и сломаться. В таких ситуациях оптимальным вариантом будет обработка канала до изгиба ротационными инструментами согласно технике «краун-даун», после чего можно использовать те же инструменты, но с конусностью .02 (можно в технике «степбэк»). Что касается радиуса кривизны, то нужно помнить, что чем больше вращающегося инструмента находится за изгибом в контакте со стенками канала, тем большей циклической нагрузке тот подвергается и тем больше вероятность его поломки (особенно для инструментов с конусностью больше .04). В таких случаях прямолинейный доступ особенно важен, т.к. он избавляет от первоначального изгиба файла. Особый риск представляют узкие, склерозированные корневые каналы, где создаются условия для повышенного контакта инструмента с дентинными стенками. В такой ситуации файлы получают усиленную циклическую и торсионную нагрузку, что может привести к их поломке. Для того, чтобы предотвратить осложнение, необходимо правильно выбрать технику препарирования, а именно создать такие условия, чтобы каждый инструмент освобождал место последующему.

Фактор кратности использования

В литературе нет однозначных данных о том, сколько раз нужно использовать инструмент и как эта кратность соотносится с количеством поломок. Но абсолютно точно можно заявить, что применение инструментов более одного раза повышает вероятность неудачи. Несмотря на заявленные преимущества, никельтитановые файлы подвержены поломкам чаще, чем стальные инструменты. Доказано, что даже после первого применения в структуре ротационных никельтитановых инструментов появляются микротрещины. Кратность использования зависит от качества и типа никельтитанового сплава, анатомии каналов и от групповой принадлежности зубов. В сложных случаях лучше использовать новый инструмент, причем разово. В прямых каналах файлы с постоянной фиксированной конусностью можно применять до 12 раз. При таком разделении очень удобно формировать отдельные наборы инструментов для разных групп зубов (моляры, премоляры, резцы/клыки) и следить, чтобы наборы не путались. Кроме того, нужно учитывать, что мелкий инструментарий (файлы размеров 06, 08, 10 и 15) ломается чаще, поэтому его целесообразно применять разово, тем более, что цена таких инструментов невелика по сравнению с ценой фрактуры. Оператор должен каждый раз после и перед использованием изучать поверхность инструментов на предмет деформаций и отбраковывать их сразу, если таковые обнаружатся. Хотя нужно признать, что НиТи файлы зачастую ломаются без видимых повреждений. Еще один момент — интуиция. Если вы сомневаетесь в использовании того или иного ненового файла в конкретном случае, лучше не брать его в работу. Однако важно не только то, сколько раз вы использовали инструмент, а и как вы это делали.

Фактор техники применения

Первое, что нужно сделать перед тем, как взять в руки «орудие эндодонтического труда» — это изучить рекомендации производителя по его применению. Число оборотов, параметры торка, методика вращения (например, хедстрем-файлы вращать нельзя, и это указано в инструкции) и многие другие простые правила помогут сэкономить массу нервных клеток Вам и Вашим пациентам. Необходимо понимать, как инструмент «работает» в канале, и создать такие условия, чтобы работа в апикальной трети корня осуществлялась только его кончиком (апикальные 1-3 мм). Классическая техника «краун-даун», а лучше ПКПК (техника VTVT «переменный конус переменный кончик», которая на сегодняшний день считается оптимальной для механических НиТи файлов) помогают разгрузить систему инструментов и обеспечить предсказуемую и качественную обработку корневых каналов. В ситуации, когда используются классические стальные инструменты, нужно применять метод предварительного расширения коронковой части медиальных или щечных каналов. Дрили Гейтс Глидден помогают создать условия для комфортного продвижения последующих инструментов. Также хорошим спутником в случаях с искривленными каналами является техника «сбалансированных сил». Подробное описание различных техник препарирования и их модификаций не входит в программу настоящей статьи, внимание будет обращаться лишь на основные рекомендации по профилактике поломки инструментов.

Работа в канале должна обязательно проводиться в присутствии любриканта и ирригационных растворов, которые снижают трение и позволяют инструментам «скользить». Нельзя оставлять канал сухим! Кроме того, после каждого файла необходимо вымывать опилки, которые также могут стать причиной поломки. Каждый раз после акта препарирования инструмент нужно очищать от дентинной стружки. Для ротационных НиТи файлов необходимо подготовить так называемую «ковровую дорожку» ручными инструментами. Такой ход позволит механическим инструментам более свободно и комфортно следовать заданной траектории. Кроме того, предварительная работа тонкими и гибкими ручными инструментами позволяет определить тип сложности корневого канала и избрать лучшую тактику препарирования. Инструментами нужно работать пассивно, не применяя сильного апикального давления и не форсируя продвижение.

Нелишним будет напоминание о прямолинейном доступе. Этот момент — один из самых важных в процессе терапии эндодонтической патологии. Создавая адекватный доступ, нужно помнить, что главная цель вмешательства — формирование до апикального сужения, а не работа в устье канала. Инструмент должен входить свободно, без изгиба. Только таким образом можно достичь верхушечного отверстия без лишнего риска сломать файл или заблокировать канал.

Другие факторы поломок

Существуют также причины, которые не зависят от оператора. К таковым относится фабричный брак. В любом случае перед тем, как использовать новый инструмент, его нужно внимательно осмотреть, попробовать изогнуть в руках, а уж потом пускать в ход. Стерилизация. Этот фактор достаточно спорный, т.к. в литературе нет единого мнения о том, как влияют стерилизационные циклы на эндодонтический инструментарий. Однако с уверенностью можно сказать, что раз файл использовался и прошел стерилизацию, то он потенциально «опасен». Также известно, что обработка НиТи файлов в ультразвуковых очистителях вызывает в их структуре микроповреждения, которые в совокупности с другими факторами могут привести к фрактуре.

Кроме того, в публикациях говорится о коррозионном действии раствора гипохлорита натрия на эндодонтические инструменты. Было доказано, что уже через 10 минут пребывания файлов в гипохлорите в их структуре появляются очаги коррозии, которые более выражены в недополированных участках. Процессы коррозии менее выражены или отсутствуют в инструментах, которые в процессе изготовления проходят электрополировку. На этом заканчивается описание факторов, способствующих поломке эндодонтического инструмента. Следующая публикация будет посвящена работе над ошибками, а именно — курации зубов с фрагментами инородных тел. Мы разберем приведенный в начале этой статьи клинический случай, а также некоторые другие случаи, касающиеся извлечения сломанных инструментов из корневых каналов.

Литература

  1. Clifford J. Ruddle, D.D.S. Nonsurgical retreatment: Post & Broken instrument Removal // Journal of Endodontics. —December 2004.
  2. Bonaccorso A., Tripi V., Tocchio C., Cantatore G. The effects of NaOCl on nickel-titanium endodontic rotary instruments with and without surface treatments // G It Endo — Supplemento vol. 20 —n.4 —Ottobre-Dicembre 2006. —Р.36-37.
  3. Martin-Biedma B., Varela-Patino P., Novoa X.R., Perez M.C., Cantatore G. The corrosion of nickel-titanium rotary endodontic instruments in sodium hypochlorite // G It Endo — Supplemento vol. 20 —n.4 —Ottobre-Dicembre 2006. —Р. 33.
  4. Sattapan B, Nervo G, Palamara J, Messer H. Defect in nickeltitanium endodontic rotary files after clinical usage. // J Endod 2000; 26. —Р. 161-165.
  5. A. A. Madarati, D. C. Watts and A. J. E. Qualtrough, Factors contributing to the separation of endodontic filеs // British Dental Journal VOLUME 204 NO. —5 MAR 8 2008. —Р.242-245.
  6. Allan S. Deutsch, D.M.D. Broken Endodontic Instruments: Watch Out! // Endo-Mail, November-December 2000.
  7. Филипп Гетье. Безопасная и качественная эндодонтическая практика с использованием инструментов РroTaper // Новости Dentsply. —№ 8, сентябрь 2003. —С.59-61.
  8. Джулиан Уэббер. 10 заповедей обработки корневых каналов с помощью вращающихся NiTi инструментов. // Новости Dentsply. —№11 — improved / сентябрь 2005. —С.70-72.
Поделиться с друзьями: