ДентАрт

Реставрация корня зуба ПроРут МТА: наука, практика, обучение. Весенний семинар ДентАрт 14 17 мая

Весенний семинар ДентАрт 14-17 мая

Для многих практикующих стоматологов эндодонтия остается своего рода «темным пятном», наукой с множеством «подводных камней», ведь п р о в е д е н и е эндодонтических манипуляций, будь то первичная эндодонтия или перелечивание корневых каналов, сопряжено с большим риском осложнений. Появление такого продукта, как минеральный триоксидный агрегат, началом разработки которого послужила формула строительного портланд-цемента, дало ощутимую надежду на успех при возникновении эндодонтических осложнений. 14-17 мая в Полтаве состоялся долгожданный для многих стоматологов семинар «Реставрация корня зуба», дающий ответы на эти и многие другие вопросы.

Семинары на эндодонтические темы всегда с нетерпением ждут, а тем более с участием знаменитых метров мировой эндодонтии, таких как Арнальдо Кастелуччи (Флоренция, Италия) и Джулиан Веббер (Лондон, Великобритания). Семинар вызвал резонанс задолго до начала. В небезызвестных социальных сетях на стоматологических форумах велось бурное обсуждение темы семинара. Да и многие из любопытствующих обновлениями клиники «Аполлония», на базе которой проходили практические мастер-классы до и после лекционной программы семинара, совместили экскурсию в клинику с получением новых знаний и умений. Сергей Радлинский (Полтава, Украина), Джулиан Веббер (Лондон, Великобритания), Тарас Городецкий (Львов, Украина), Наталья Савоста (Полтава, Украина) и Ирина Кибенко (Полтава, Украина) делились секретами своего мастерства в учебном центре, который принял в своих обновленных стенах первых гостей.

Использование МТА в клинической и хирургической практике

Открыл семинар Арнальдо Кастелуччи (Флоренция, Италия), впервые побывавший в Украине. Он отметил, что за последние 10-15 лет произошла своего рода революция в эндодонтии. Это связано с введением в повседневную практику операционного микроскопа, использованием множества вариантов ультразвуковых насадок и никельтитановых вращающихся инструментов, позволяющих более эффективно очистить канал, и, конечно же, с изобретением минерального триоксидного агрегата. Благодаря изобретению Махмуда Торабинеджада (Калифорния, США) мы можем спасти большее количество зубов. Минеральный триоксидный агрегат (МТА) состоит из гидрофильных частиц, которые превращаются в твердую цементную массу в присутствии воды за счет гидратации порошка менее чем за четыре часа. МТА не боится грануляционной ткани, кровотечений и т.д., стимулирует нормальный процесс заживления, образование нового цемента корня, не допускает микроподтеканий за счет активных репаративных процессов в окружающих тканях с герметизацией МТА. В отличие от гидроксида кальция, материал в высокой степени биосовместим. Способность МТА отверждаться в присутствии воды и крови делает его идеальным для использования в хирургической стоматологии. Компания Дентсплай производит минеральный триоксидный агрегат под коммерческим названием ПроРут МТА двух типов — серого и белого цвета. Для внесения МТА используются специальные носители, такие как плаггеры Довгана, Система МАP и т.д.

Показания для использования МТА — прямое покрытие пульпы, при вскрытии рога пульпы, создание апикального барьера толщиной 3-5 мм в зубах с несформированной верхушкой, закрытие перфораций и использование для ретроградного заполнения апикальной части канала в хирургической стоматологии. Все случаи использования МТА из клинической практики Арнальдо Кастелуччи при случайном вскрытии пульпы были успешны, ткани пульпы оставались жизнеспособными, так как формировался дентиновый мостик за счет его запечатывающей способности!

Процедура апексификации в один визит (более точное название — создание апикального барьера) облегчает проведение манипуляции, сокращает количество приемов маленьких пациентов, повышает успешность лечения. При жизнеспособной пульпе в случае использовании гидроксида кальция в 90% случаев в последующем требуется лечение корневого канала из-за кальцификации пульпы и возникновения конкрементозного пульпита. При использовании после пульпотомии МТА верхушка формируется полностью, образуется дентиновый мостик и пульпа остается жизнеспособной. Пробка у верхушки корня при создании апикального барьера не должна быть менее 3 мм.

Возможно использование МТА при полных или неполных горизонтальных фрактурах корня. При закрытии перфораций МТА обрастает цементными и костными клетками, что практически делает из перфорации дополнительный канал. Главный фактор успешности закрытия перфорации — это время ее существования. Доступ к перфорации может осуществляться через канал при эндолечении и через кортикальную пластинку при хирургическом вмешательстве, как при ретроградной пломбе, в зависимости от клинической картины. Лектор проиллюстрировал это многочисленными рентгеновскими снимками и фотографиями клинических случаев. Поразительные по зрелищности фильмы — трансляция хирургических операций — вызывали у зрителей в зале вздохи восхищения мастерством др. Кастелуччи.

Клиническая тактика при неудачах в эндодонтии, или «Получай максимум от МТА»

Доктор Джулиан Веббер (Лондон, Великобритания), пригрозивший поместить всех неудачников-эндодонтистов в знаменитый Тауэр, поблагодарил изобретателя МТА за множество спасенных зубов, которые были обречены на удаление. Он выразил надежду, что все стоматологи мира возьмут на вооружение этот замечательный материал. МТА разработан в 1993 году. Серый МТА был введен в практику фирмой Дентсплай в 1999 году под названием ПроРут. Белый МТА появился в 2001 году. История изобретения МТА весьма любопытна. В доме др. Махмуда Торабинеджада в Калифорнии велись строительные работы. Строители заливали фундамент его дома, невзирая на дождь. На выраженное им недоумение строители объяснили, что портланд-цемент твердеет даже в воде. Увиденное натолкнуло исследователя на мысль о применении подобного материала там, где его так не хватает, — в стоматологии.

Итак, МТА устойчив к микроподтеканиям, 100% биосовместим, продуцирует цитокины — компоненты заживления, развивает высокий уровень рН (11-12). И, что самое замечательное, твердеет в присутствии влаги. Др. Веббер отметил, что лучше всего проводить любые эндодонтические манипуляции с МТА, имея операционный микроскоп или хотя бы 4-5-кратное увеличение, нужны плаггеры и адаптированные системы для МТА (Ли блок, Ли гладилки, плаггеры Довгана, микрозеркала Рубинштейна со 100% отражающей способностью и т.д.). Самое простое решение для начинающих — блок МТА, изобретенный доктором Ли, очень удобная и недорогая игрушка, упрощающая внесение МТА.

Большинство эндодонтических проблем можно решить без хирургического вмешательства. И если Вы решаетесь на эндохирургию, то должны быть уверены, что все возможные пути были использованы и корневой канал запломбирован полностью насколько возможно. При использовании гидроксида кальция мы всегда получаем облитерацию канала, вероятность перелома зуба, многократную замену временного пломбировочного материала. МТА же позволяет проводить одномоментное вмешательство. Последние исследования по использованию МТА при одномоментном лечении установили, что процент успеха возрастает до 81% как для взрослых, так и для детских зубов.

Из клинических советов и рекомендаций: для наибольшего успеха лечения апикальная пробка должна быть толщиной не менее 3-5 мм. Если перфорация свежая, нужно сначала закрыть перфорацию, а потом запломбировать канал, при давних застарелых перфорациях — наоборот. При перфорациях дна полости зуба закрытие перфорации на рентгеновском снимке может быть недостаточно эстетичным, рельеф пробки – рваным и неоднородным, с выведением за пределы корня, однако это не должно беспокоить, в будущем вы всегда получите выздоровление! Даже при ленточных перфорациях корня возможность успеха очень высока. Можно использовать МТА при внутренней резорбции корня и горизонтальных переломах корня. Особенно автор отметил технику реваскуляризации с применением МТА, т.е. стимуляцию роста и укрепление корней с незавершенным формированием даже в девитальных зубах! В этом случае канал обильно промывается, в канал помещается паста на основе антибиотиков (не более 8 мм) на 3 недели, на заключительном этапе вызываем кровотечение с образованием сгустка до устья канала и после этого запечатываем вход в канал МТА и восстанавливаем композитным материалом. И фантастика — корень продолжает свое развитие!

Подводя итоги доклада, доктор Веббер отметил: «Взяв максимум от МТА, Вы сможете совершать чудеса, на которые не решались. Ведь ничто не является таким сложным, как выглядит, все гораздо лучше, чем кажется, и все сложится к лучшему в подходящий момент!»

Обучение и практика применения МТА

Лектор из Львова (Украина) Тарас Городецкий, призывавший стоматологов не совершать подвигов в эндодонтии, здраво оценивать ситуацию, своими клиническими случаями убеждал нас в обратном. Лечение и реимплантация центрального резца, обтурированного резорцин-формалиновым методом, вызвали неоднозначные возгласы. Операция резекции верхушек двух корней совместно с синуслифтингом на сцене во время семинара во Львове, в сконструированной операционной, не оставила равнодушным никого в зале. Тарас Городецкий настаивал на простоте использования МТА и его доступности для каждого. Останавливался на тонкостях использования: возможно замешивание МТА на капле анестетика. В острых случаях течения воспаления использование МТА может облегчать болевые ощущения за счет ощелачивания кислой среды.

Увеличение в эндодонтии очень важно. Лектор выразил надежду, что скоро микроскоп станет такой же рутинной вещью, как бормашина! При прямом покрытии пульпы и пульпотомии варианты негативного отсроченного результата — это либо облитерация, либо некроз пульпы. Если мы имеем живую пульпу — всегда возможен апексогенез! Показаниями для апексификации является некроз пульпы, несформированная верхушка (открытый апекс, чрезмерное инструментальное расширение, резекция верхушки без ретроградного пломбирования). Для процедуры апексификации при больших резорбциях костной ткани за верхушкой можно использовать медицинский гипс (CaSO4), который рассасывается через 3-4 недели и дает возможность правильного контурирования профиля канала или фуркации при введении МТА. СаSO4(например, Денто Джен, США) прост в работе, рассасывается через короткое время, стимулирует заживление и образование кровеносных сосудов в костном дефекте, нетоксичен, его можно смешивать с костнопластическими материалами, работает как гемостатик.

При двух-трехкратных введениях МТА в область верхушки канала и высоте порций от 3 до 5 мм возможность микроподтеканий сводится к нулю. 95% осложнений после использования цемента ПроРут МТА — это проблема адаптации МТА к стенкам корневого канала. Тарас Городецкий попытался ответить на спорный вопрос многих стоматологов: «Имплантология или эндодонтия?». Эндодонтия имеет успех в 81% случаев, при использовании микроскопа успешность возрастает до 92%. Успех имплантологии (независимо от типа кости) — около 96%. Эндодонтия имеет смысл при оценке определенных факторов — стратегичность зуба, достаточно ли твердых тканей, наличие воспаления, перфораций, трещин, переломов, инородных тел, состояние пародонта, какие трудности и преграды нужно преодолеть. Выводы: имлантология и эндодонтия — процедуры предсказуемые, с высоким процентом успеха. С точки зрения экономии и затраченного времени — эндодонтическое лечение имеет некоторое превосходство над лечением имплантологическим. Когда эндодонтическое лечение проводить нецелесообразно, лучшим решением есть имплантология!

Вертикальный перелом корня. Причины и ранняя диагностика

Алексей Болячин (Москва, Россия) пожелал всем присутствующим успешного преодоления кризиса и использования освободившегося времени для обучения новому. Его лекция вызвала бурный интерес в зале, так как в практике врача часто встречаются «подводные камни» из прошлого в виде треснутых и расколотых зубов.

По классификации выделяется несколько состояний: трещина эмали, перелом бугра, треснутый зуб, расколотый зуб, вертикальная трещина зуба и т.д. Трещина эмали встречается во фронтальной группе зубов и легко поддается лечению. Перелом бугра встречается в основном в депульпированных зубах, может находиться в разном уровне зуба, с вовлечением или без вовлечения корня. Тактика лечения может быть разной. Треснутый зуб чаще встречается в зубах, восстановленных по поводу процесса класса I по Блэку, у мужчин. Может быть неполный перелом с сохранением дееспособности зуба. Расколотый зуб легко диагностируется, лечению не поддается.

Вертикальная трещина, или фрактура, начинается с внутренней стенки канала и продолжается на наружную поверхность зуба, при этом коронка в процесс не вовлекается. Встречается в 4-9% случаев, часто остается незамеченной и таит опасность осложнений. Чаще вертикальная фрактура корня встречается в медиальных корнях нижних моляров и верхних премолярах. В большинстве случаев существует до эндодонтического лечения. Правильная диагностика данного состояния — это предотвращение потери кости и возможность последующей имплантации. Причины возникновения: окклюзионная перегрузка зубов, некорректная работа ультразвуком при удалении коронок и вкладок, чрезмерное эндодонтическое механическое препарирование зубов, некорректное восстановление с использованием штифта, чрезмерная латеральная конденсация. Состояние, к сожалению, приводит к потере зуба, является неоперабельным. Бдительность врача при осмотре и сборе анамнеза, аккуратность и щадящее отношение к тканям зуба, учет окклюзионных нагрузок поможет ему избежать возможных рекламаций в будущем.

Российская альтернатива в зубосохраняющих технологиях

Владимир Чуев (Москва, Россия) считает, что идея создания материала на основе МТА превосходна, но лежит в области между цементами строительными и стоматологическими, так как основу материала составляет портланд-цемент и рентгеноконтрастная добавка с гипсом. По мнению лектора, ПроРут МТА не обладает достаточной пластичностью, не соответствует требованиям по текучести, а также имеет короткое рабочее время. Фирмой «ВладМиВа» разработан и планируется промышленный выпуск стоматологического материала Триоксидент для пломбирования корневых каналов, ретроградной обтурации апекса и перфораций, а также для применения в качестве лечебно-изолирующего покрытия пульпы.

Основными компонентами водоотверждаемого стоматологического материала Триоксидент являются оксиды кальция, кремния, алюминия, которые получаются в результате обжига цементной смеси. Отверждение материала происходит в течение 24 часов и протекает в три стадии. После отверждения материал обладает низкой растворимостью, высокой механической прочностью, хорошей биосовместимостью, а также обеспечивает герметичность закрытия и непроницаемость для микроорганизмов. Автор выразил надежду, что клиническая эффективность материала Триоксидент и его разумная стоимость приятно удивят врачей-стоматологов.

Новые возможности в эндодонтической хирургии

О них говорила Кристина Бадалян (Москва, Россия). Существует много вариантов хирургического лечения: резекция верхушки корня, ретроградное пломбирование, гемисекция, реплантация, удаление зуба. На данный момент оказание хирургической помощи оставляет желать лучшего. Проведение неадекватных операций приводит к необратимым последствиям. Колоссальное количество зубов удаляется, и удаление проводится без сохранения костной ткани, что резко сокращает возможность последующей имплантации. В группах до 35 лет удаление зубов выполняется в 50% случаев, старше 35 лет — до 80%. Основной процент удалений — из-за неудовлетворительного эндодонтического лечения.

Цель эндодонтической хирургии — удаление части корня с инфицированными тканями и микроорганизмами и запечатыванием канала со стороны корня. Противопоказания к эндохирургии: тяжелая степень пародонтита, недоступность верхушки корня, декомпенсированные формы соматических патологий, отказ пациента от хирургии. Основное правило эндохирургии: вылечить можно только то, что можно увидеть! Поэтому применение микроскопов, луп показано при любых эндовмешательствах. Это ведет к изменению философии работы, приобретению новых навыков как врачами, так и ассистентами. Кроме того, очень помогает в работе использование микрозеркал, имеющих диаметр 1-5 мм. Выбор материала для ретроградного пломбирования очень важен. Материал должен легко конденсироваться, не иметь усадки, микроподтеканий, не быть цитотоксичным и работать во влажной среде. Долгие годы лидером среди ретроградных пломб была амальгама. Но с появлением цементов ПроРут МТА и Триоксидент вопрос выбора стал проще, а успех — предсказуемым.

Кристина Бадалян привела собственные данные экономической рентабельности ретроградного пломбирования: использование отечественного аналога ПроРута МТА Триоксидента позволяет удешевить лечение перфораций примерно на 1/4 (при условии применения микроскопа, загруженности клиники и хирургической направленности приема). Для закрытия нарушений кортикальной пластинки можно использовать Пародонкол, Сартис, Био-Осс, Био-Ген, Алг-Осс — все ограничивается желанием и возможностями оператора. Из новых разработок хорошо себя зарекомендовали капсулы карбонгидроксиапатита. Использование компьютерной томографии помогает в диагностике и планировании оперативных вмешательств. Послеоперационное ведение пациентов включает профилактику постхирургической боли и послеоперационной инфекции, гигиену полости рта. При таком ведении пациента 95% проведенных процедур проходят без каких-либо осложнений (менее 5% пациентов были нетрудоспособны, только у 2% наблюдались осложнения инфекционного характера).

Подводя итоги, Кристина Бадалян предложила врачам самим делать выбор: работать в «средневековой» стоматологии или пользоваться современными разработками и получать прогнозируемый результат.

Обтурация негерметичных корневых каналов

В начале лекции Сергей Радлинский (Полтава, Украина) с гордостью «за творение рук своих» устроил фотоэкскурсию по новому комплексу «Дом Аполлония». Таиса Скрипникова (Полтава, Украина) открыла доклад систематизированием клинических ситуаций. Герметичность зуба нарушается воспалением мягких тканей (пульпы, периодонта), обусловлена течением патологического процесса. Экссудат может выходить за пределы как зуба, так и периодонта. Причины негерметичности: травма, трещина зуба, перфорация, деструктивные формы периодонтита, незавершенное формирование верхушки корня, неадекватная обтурация корневых каналов. Гидроксид кальция, применяемый внутриканально в высоких концентрациях, очень неблагоприятно влияет на ткани пародонта. Ведущие эндодонтисты мира все чаще отказываются от применения гидроксида кальция. Альтернатива препаратам кальция — проведение физиотерапии. Внутриканальный электрофорез (чаще препаратов йода) — это сочетание лекарственного вещества и гальванического тока, обладающее раздражающим и обеззараживающим действием, разрушает оболочку микроорганизма, повышает диссимиляторные процессы. Анодгальванизация применяется в зубах, которые не выдерживают герметизм, электрическая диссоциация способствует образованию хлора, соляной и хлорноватистой кислоты, кислорода, обладает бактерицидным, дегидратационным, ощелачивающим действием, стимулирует регенерацию. Незаслуженно забытые физиотерапевтические методы лечения дают неплохие результаты.

Парируя реплику Тараса Городецкого о мешке портланд-цемента вместо 3 г ПроРута, Сергей Радлинский подчеркнул, что все марки портланд-цемента токсичны! Нельзя применять их в стоматологии. Лектор остановился отдельно на одном из показаний к применению ПроРута МТА — герметизации процедуры обтурации. Это профилактика выброса материала за верхушку и профилактика микропроницаемости в будущем. Техничесли разобраны на детальных фотографиях клинических случаев резорбции верхушки корня, прямого покрытия пульпы, закрытия перфорации стенки корня. Лектор отметил важность одномоментной постановки корневой пломбы и реставрации как профилактики перекрестной инфекции из-за негерметичности коронковой зоны. «Журнальные зубы» — зубы, которые доработаны с помощью компьютера для печати, — этот термин с легкой руки Сергея Владимировича войдет в обиход стоматологов. Такая художественная коррекция приводит к дезориентации наших пациентов и заставляет их стремиться к недостижимому идеалу. В ходе доклада лектор представил клинический случай «жертвы» такого явления.

Заключение

Подытожить впечатления от семинара можно, цитируя Сергея Радлинского: после весеннего семинара на тему «Мир! Труд! Май! ПроРут!» каждый присутствовавший в зале стоматолог понял, что «без ПроРута и воды…» никуда в эндодонтии не продвинуться! Удачи нам всем в нелегкой борьбе за сохранение каждого зуба!

Ксения Лазарева,
стоматологическая клиника-студия
«Аполлония»
(Полтава, Украина)
Фото Ирины Кибенко

Поделиться с друзьями: