Валентина Хватова

Основы гнатологии. Мышечно суставная дисфункция: этиология, диагностика

С бурным развитием стоматологических технологий и неограниченными возможностями выбора лечения перед стоматологом, как никогда, стоит проблема функционирования зубочелюстной системы в целом. Парадокс, но при доступности получения стоматологического лечения поток пациентов, поступающих с различными осложнениями после стоматологических вмешательств, не уменьшается.

Причин этих осложнений множество: недостаточное обследование зубочелюстной системы, неучет состояния височнонижнечелюстного сустава, неправильное определение центрального соотношения челюстей, отсутствие стабильной окклюзии после лечения. Прибавьте к этому использование окклюдаторов вместо артикуляторов для воспроизведения движений нижней челюсти. Особо нужно остановиться на тактике ведения пациентов с вынужденной окклюзией, мышечно-суставной дисфункцией, с «окклюзионными неврозами», стоматоневрологической симптоматикой. Многие эти проблемы могут быть решены с позиций гнатологии.

Гнатология изучает функциональные связи отдельных элементов зубочелюстно-лицевой системы (зубы, пародонт, нервно-мышечный аппарат и др.) и использует эти знания для диагностики и лечения. Наиболее важные разделы гнатологии:

  • определение центрального соотношения челюстей;
  • анализ функциональной окклюзии в норме и при патологии;
  • запись движений нижней челюсти вне- и внутриротовыми аппаратами для диагностики и настройки артикуляторов на индивидуальную функцию;
  • использование артикуляторов для достижения оптимальных функциональных, эстетических и фонетических результатов любых стоматологических вмешательств.

Зубочелюстно-лицевая система функционирует в результате сложного взаимодействия челюстей, жевательных мышц, зубов, височнонижнечелюстного сустава. Беспрепятственная совместная функция всех этих структур — признак нормы. При минимальных затратах энергии наблюдается максимальная работоспособность всех структур без повреждения. Рецепторы пародонта, мышц, височнонижнечелюстного сустава посылают в центральную нервную систему информацию, исходя из которой регулируется степень сокращения жевательных мышц и их тонус. Рефлекторное сокращение жевательных мышц зависит от площади поверхности зубов, воспринимающих жевательную нагрузку: чем она больше, тем сильнее сокращение мышц. Если имеется преждевременный контакт (суперконтакт) при смыкании зубов, то раздражаются рецепторы пародонта, изменяются движения нижней челюсти и смыкание нижней челюсти происходит так, что этот контакт исключается. Аналогичная ситуация при односторонней потере зубов: уменьшается амплитуда мышечных сокращений, что вызывает дискоординацию височнонижнечелюстного сустава. Формируется односторонний тип жевания. Нижняя челюсть смещается в вынужденную окклюзию, изменяя топографию сустава справа и слева.

Процесс, с помощью которого зубочелюстная система функционирует в соответствии с характером окклюзионных контактов, называется «окклюзионным программированием». Существует эластическая деформация нижней челюсти при нормальной жевательной нагрузке. На рабочей стороне нижняя челюсть изгибается книзу, а на балансирующей кверху. Это явление больше выражено при дефектах зубных рядов. Также и височнонижнечелюстной сустав участвует не только в механическом перемещении нижней челюсти. Это подвижный в трех направлениях рецепторный орган, передающий информацию в центральную нервную систему о положении нижней челюсти для управления и регуляции жевательных движений. Кроме того, височнонижнечелюстной сустав имеет направляющие плоскости для движения нижней челюсти. Резцовое перекрытие обеспечивает первый ограничительный компонент. Определение и установка этих компонентов — основа работы с артикулятором.

Стабильное вертикальное и трансверзальное положение нижней челюсти зависит от окклюзионных контактов жевательных зубов, которые препятствуют смещению нижней челюсти, осуществляя «окклюзионную защиту» височнонижнечелюстного сустава. Направляющие плоскости зубов влияют на характер окклюзионных движений нижней челюсти. Информацию о состоянии сустава можно получить при томографии сустава (рис. 1) в привычной окклюзии, реоартрографии, а особенно при магнитно-резонансной томографии (МРТ). При нарушениях в зубных рядах и жевательных мышцах возникают нефизиологические силы давления и растяжения тканей сустава в виде компрессии и дистракции суставных тканей.

При компрессии — сужение суставной щели, травма диска и суставных поверхностей, связки сустава и капсула не испытывают нагрузок. При дистракции происходит расширение суставной щели, а связочный аппарат испытывает нагрузки на растяжение. Причины компрессии: потеря боковых зубов, их стертость, чрезмерное препарирование при ортопедических вмешательствах, происходят дегенеративные изменения диска вплоть до его перфорации, а также деформация костных тканей височнонижнечелюстного сустава. Причиной дистракции является завышение межальвеолярного расстояния на молярах. Преждевременный контакт преодолевается смещением нижней челюсти кпереди и вверх для достижения множественного смыкания зубов. Нередко на одной стороне наблюдается компрессия (привычная сторона жевания), а на другой — дистракция (нерабочая сторона).   

Форма жевательной поверхности и топография височнонижнечелюстного сустава

На характер движений нижней челюсти в значительной степени влияют изменения в зубных рядах и окклюзии. Так, например, отсутствие одного зуба ведет к нарушению симметричности движений вправо и влево, искривлению их траектории. И наоборот, характер окклюзионных контактов влияет на движение нижней челюсти. Расположение, выраженность опорных бугорков и фиссур боковых зубов, а также рельеф небной поверхности верхних и вестибулярной поверхности нижних передних зубов, окклюзионные контакты в положениях боковых и передней окклюзий зависят от индивидуальных факторов. Чем меньше высота и выпуклость заднего ската суставного бугорка, тем медленнее выходят из контакта боковые зубы при движениях нижней челюсти, направляемых зубами. Для предотвращения перегрузки пародонта и окклюзионных препятствий бугорки зубов должны быть более плоскими, а фиссуры неглубокими. При значительной высоте и выпуклости суставного бугорка и большом угле сагиттального пути бугорки боковых зубов должны иметь более крутые скаты, а ямки должны быть глубокими. Плоскому суставному бугорку соответствуют небольшое резцовое перекрытие, плоские бугорки боковых зубов; при отвесном суставном бугорке наблюдается значительное резцовое перекрытие и высокие бугорки боковых зубов. Часто моделирование окклюзионой поверхности происходит по эстетическим соображениям врача или техника, без учета окклюзионных движений нижней челюсти.

Для того, чтобы не было потенциально патологических контактов в боковой окклюзии на балансирующей стороне, требуется эффективное «клыковое ведение» на рабочей стороне или наличие высоких бугорков на боковых зубах рабочей стороны при «групповой направляющей функции». При отсутствии достаточного перекрытия, резцового пути, размыкающего боковые зубы, в передней окклюзии будет наблюдаться контакт боковых зубов, что является предрасполагающим фактором для возникновения патологической стертости зубов и бруксизма. Такие контакты целесообразны только на протезах при полном отсутствии зубов, так как они обеспечивают стабилизацию протезов во время жевания. Чем больше расстояние между резцами по горизонтали, тем ниже должны быть бугорки премоляров и моляров. При большом вертикальном перекрытии можно моделировать более высокие бугорки боковых зубов.

Поскольку в клинической практике многие факторы окклюзии трудно определить и учесть, можно рекомендовать следующий вариант функциональной окклюзии: создание стабильной опоры боковых зубов в центральной окклюзии и «клыковое ведение» с моментальным разобщением боковых зубов в эксцентрических окклюзиях. С точки зрения окклюзионной диагностики, определения показаний к окклюзионной коррекции целесообразно рассмотреть такие понятия, как «идеальная», «нормальная», «приемлемая» и «неприемлемая» окклюзии.

Виды окклюзии

В положении центральной окклюзии возможны следующие разновидности окклюзионных контактов:

  • плоскостные контакты (признаки стертости зубов, повышенной активности мышц, однако они не во всех случаях являются патологическими);
  • контакты фиссур и вершин бугорков;
  • контакты по типу «зуб — два зуба», при которых имеются контакты бугорков не только с фиссурами, но и с краевыми ямками рядом стоящих зубов;
  • контакт по типу «зуб — зуб» — контакты только бугорков и фиссур.

Для идеальной стабильной окклюзии характерны следующие признаки:

  • непрерывные зубные ряды с равномерной нагрузкой на пародонт;
  • в центральной окклюзии опорные бугорки боковых зубов в одновременном двустороннем контакте с краевыми ямками двух соседних зубов противоположной челюсти, за исключением заднещечных бугорков нижних моляров и передненебных бугорков верхних моляров, которые в контакте с центральной фиссурой антагонистов. Передние зубы в легком контакте;
  • опорные бугорки контактируют точечно со скатами бугорков зубов антагонистов, обеспечивают как опору и стабильность окклюзии, так и свободу динамической окклюзии. Защитные — защищают язык и щеки от попадания их между зубами. Площадь всех точечных контактов в центральной окклюзии около 4 мм2;
  • совпадение центральной окклюзии с центральным соотношением челюстей или расположением кпереди на 0,5-1 мм по срединносагиттальной линии;
  • стабильная центральная окклюзия характеризуется наличием А+В+С, А+В или В+С контактов;
  • при физиологическом покое межокклюзионное расстояние — 2-4 мм;
  • отсутствие парафункций (скрип, сжатие);
  • двусторонний тип жевания, симметричные контакты зубов при боковых окклюзиях;
  • отсутствие боли в мышцах, суставного шума;
  • смещение нижней челюсти при открывании рта по средней линии без боковых и зигзагообразных отклонений.

Одновременно все признаки «идеальной» окклюзии встречаются редко. Однако функция жевания не нарушена, отсутствуют жалобы на патологические состояния органов зубочелюстной системы, что свидетельствует об адаптации пациента к этим отклонениям. В таких случаях окклюзию рассматриваем как приемлемую и ограничиваемся восстановлением непрерывности зубных рядов. Окклюзия неприемлема и требует коррекции при наличии патологии пародонта, симптомах мышечно$суставной дисфункции, снижении окклюзионной высоты, суперконтактах, одностороннем типе жевания. Различные симптомы дисфункции могут быть у лиц с нормальной окклюзией. В этих случаях нужно думать о возможных парафункциях, связанных с психосоматическими заболеваниями; ревматоидным артритом, атрофией Зудека, остеомой (рис. 5) и т.д. К парафункциям можно отнести бруксизм, прикусывание щек, губ, ритмические движения языка и т.д. Также любое спонтанное изменение окклюзии у взрослого за короткий промежуток времени должно вызвать настороженность у врача.

Например, ревматоидный артрит приводит к открытому прикусу. Из-за уплощения суставного бугорка челюсть ротирует. Больные отмечают, что ранее контакт передних зубов был, отмечается стертость фронтальной группы зубов, что невозможно при первичном открытом прикусе. Помочь таким больным можно только более ранним выявлением данной патологии для приостановления прогрессирования окклюзионных нарушений при лечении основного заболевания.

В литературе описано спонтанное рассасывание костей — атрофия Зудека, при которой наблюдают остеопороз костной ткани, боль и ограничение подвижности суставов. Пациенты обращаются с жалобами на боль, ограничение подвижности, «щелканье» височнонижнечелюстного сустава, асимметрию лица, нарушение фонетики. Нарушение окклюзии произошло в короткий промежуток времени, при осмотре обнаружены площадки стирания, что подтверждало наличие окклюзионных контактов в прошлом. Физиотерапия таким больным противопоказана. Из случаев нестандартных клинических ситуаций: наблюдение пациентки, которая обратилась для ортопедического лечения, с жалобами на асимметрию лица (смещение нижней челюсти влево), затрудненное разжевывание пищи. При осмотре обнаружена дизокклюзия в области жевательных зубов справа, смещение нижней челюсти влево. На рентгенограмме ветви нижней челюсти выявлена остеома суставной головки справа. Рекомендована хирургическая операция.

Оромандибулярная дистония на начальных стадиях заболевания может маскироваться под заболевания стоматологического профиля. Оромандибулярная дистония бывает трех видов: лицевой тип, нарушение закрывания рта, нарушение открывания рта. Лицевой тип поражает мимическую мускулатуру, нарушается эстетика лица. При спазмах поднимателей или опускателей нижней челюсти наблюдается гипермобильность суставных головок, непроизвольные движения нижней челюсти, затруднено закрывание или, наоборот, открывание рта. Симптоматика таких дистоний такова, что пациенты сначала обращаются к стоматологу. Лечение оромандибулярной дистонии, также как цервикальной спастической кривошеи, краниальной дистонии (блефароспазм), гемифасцинального спазма, гиперкинетических морщин лица, проводит невропатолог ботулотоксином. Ботулотоксин А блокирует нервномышечную передачу в поперечнополосатых и гладких мышцах путем торможения высвобождения ацетилхолина из пресинаптических окончаний. В результате наступают обратная химическая денервация и расслабление инъецированных мышц.

Задача стоматолога — направить пациента к невропатологу. Таким образом, врачу необходимо внимательно и многогранно диагностировать пациентов с любой клинической ситуацией.

Мышечно-суставная дисфункция

Мышечно-суставная дисфункция — нарушение координированной функции жевательных мышц, височнонижнечелюстного сустава и взаимного расположения его элементов (головки и диска относительно суставного бугорка). Для их обозначения применяют следующие термины: синдром Костена, болевой синдром дисфункции сустава, невралгия височнонижнечелюстного сустава, артропатия, челюстно-лицевая дискинезия (рис. 7-10). Факторы, предрасполагающие к возникновению мышечно$суставной дисфункции: окклюзионные нарушения, мышечный фактор, изменения позвоночника, асимметрия плеч, лопаток, укорочение одной ноги и др. В анамнезе нередко имеются стоматологические манипуляции, длительное пребывание с открытым ртом, стрессовые ситуации, травмы челюстно-лицевой области, ушибы шейного отдела позвоночника. Симптомы мышечных нарушений: боль при пальпации жевательных мышц, чаще жевательной и наружной крыловидной, реже височной (больные указывают на утомляемость конкретной мышцы к вечеру, при разговоре); асимметрия сокращения собственно жевательных мышц; болезненные зоны в мышцах (рис. 11).

Суставные нарушения — нарушение подвижности нижней челюсти, зигзагообразное смещение или боковое отклонение нижней челюсти при открывании рта, щелчки, хруст в суставе, редко боль в суставе при пальпации, боль в ухе при открывании — закрывании рта. При обследовании зубных рядов — аномалии положения зубов, их скученность, одно- и двустороннее сужение зубных рядов, нарушение прорезывания третьих моляров (ретенция, аномалии положения, выдвижение в сторону антагониста); недостаточные окклюзионные контакты, суперконтакты, вторичная деформация зубных рядов из-за отсутствия антагонистов и блокировка движений нижней челюсти.

Гипермобильность суставной головки — амплитуда открывания рта более 5 см со спонтанными самопроизвольными репозициями — объясняется растяжением связок и капсулы сустава. Неполная дислокация суставной головки — периодически возникающая блокировка в суставе, которую устраняет сам пациент при движениях нижней челюсти (активная репозиция). Синонимы — «подвывих» головки, «щелкающий» сустав. Полная дислокация суставной головки («вывих») — фиксированное нефизиологическое положение головки на переднем скате суставного бугорка при невозможности закрыть рот. Репозиция головки возможна только по методу Гиппократа.

Диск, эластичные волокна задисковой зоны, верхняя часть наружной крыловидной мышцы и латеральная связка височнонижнечелюстного сустава играют важную роль в биомеханике всех движений суставной головки, предотвращают ее давление на тонкое дно суставной ямки. Функциональное взаимодействие между диском, головкой и мышцами нарушается при суперконтактах в центральной и динамической окклюзиях, изменениях активности жевательных мышц. Дислокация суставного диска — нефизиологическое положение диска по отношению к суставной головке. В зависимости от направления смещения дислокация может быть кпереди, кзади, внутрь или наружу. В 80-90% всех случаев наблюдаются передние дислокации диска, которые могут быть вправляемыми при активных движениях нижней челюсти, осуществляемых самим пациентом (с редукцией), и невправляемыми (без редукции). Смещение диска может быть вызвано окклюзионными нарушениями, гиперактивностью наружной крыловидной мышцы (она часто гиперактивна при бруксизме), нарушением роста челюстей. Наряду с дислокацией могут быть и другие причины появления щелчков в височнонижнечелюстном суставе. Они могут быть связаны с перерастяжением латеральной челюстной связки. Для выявления структурных изменений элементов височнонижнечелюстного сустава при различных формах внутренних нарушений наиболее информативны МРТ в косых сагиттальных плоскостях, перпендикулярных поперечному размеру суставной головки. Однако клиническая картина может не соответствовать результатам МРТ, так как частичное смещение диска может не давать клинической картины, и биламинарная (задисковая) зона берет на себя функцию диска.

Мышечно-суставные дисфункции следует отличать от невралгий и невритов тройничного нерва, невралгии крылонебного узла (синдром Слудера), языкоглоточного нерва (синдром Сикарда), оромандибулярной дистонии. Лицевые боли при мышечно-суставной дисфункции не имеют приступообразного характера, не усиливаются при дотрагивании до лица. Типичная невралгия характеризуется жесточайшими приступообразными болями, длящимися не более 1-2 мин. Боли рвущие, сверлящие, провоцируются жеванием, умыванием, сопровождаются тоническими и коническими судорогами лицевых мышц. Нейро- и психогенные боли также затруднительно диагностируются. Однако эти боли носят сенестопатический характер, т.е. характеризуются своеобразной субъективной окраской. Пациенты описывают боль: ощущение «стрелы» в области лица, «обруч сдавливает голову», «язык не помещается во рту» и т.д. Пациенты раздражительны, истеричны. Они обсуждают лечение, говорят, что их неправильно лечат. Но объективные нарушения чувствительности отсутствуют, нет курковых зон, пальпация жевательных мышц безболезненна.

Вторую часть статьи читайте в 1 номере «ДентАрта» за 2010 год

Поделиться с друзьями: