Валентина Хватова

Основы гнатологии. Лечение заболеваний и дисфункций височнонижнечелюстного сустава

С бурным развитием стоматологических технологий и неограниченными возможностями выбора лечения перед стоматологом, как никогда, стоит проблема функционирования зубочелюстной системы в целом. Парадокс, но при доступности получения стоматологического лечения поток пациентов, поступающих с различными осложнениями после стоматологических вмешательств, не уменьшается. Причин этих осложнений множество: недостаточное обследование зубочелюстной системы, неучет состояния височнонижнечелюстного сустава, неправильное определение центрального соотношения челюстей, отсутствие стабильной окклюзии после лечения. Прибавьте к этому использование окклюдаторов вместо артикуляторов для воспроизведения движений нижней челюсти. Особо нужно остановиться на тактике ведения пациентов с вынужденной окклюзией, мышечно-суставной дисфункцией, с «окклюзионными неврозами», стоматоневрологической симптоматикой. Многие эти проблемы могут быть решены с позиций гнатологии.

Первую часть статьи
читайте в журнале «ДентАрт» №4 за 2009 год

Терапия заболеваний височнонижнечелюстного сустава — междисциплинарная задача, в решении которой должны принимать участие не только стоматологи, но и психологи, невропатологи, терапевты и врачи других специальностей. Лечение заболеваний височнонижнечелюстного сустава и жевательных мышц подразделяется на симптоматическое (начальное), этиологическое (устранение причины заболевания), реконструктивное (избирательное сошлифовывание, реконструкция окклюзии ортопедическими и хирургическими методами). Первичная цель лечения заключается в устранении боли. Вначале применяют три основных метода: медикаментозный, физиотерапию, шинотерапию (эффективный обратимый метод лечения).

Психотерапия

На начальной стадии лечения необходимо использование психотерапии, аутогенной тренировки, миогимнастики, биологической обратной связи и др. Составной частью всех лечебных мероприятий является эффект «плацебо». Плацебо — вещество, у которого отсутствует активный фармацевтический элемент, хотя оно часто оказывает значительное воздействие в процессе лечения. В качестве эффекта плацебо можно рассматривать действия врача, направленные на то, чтобы успокоить пациента, снять у него тревогу. Психологическая коррекция предусматривает:

  • снятие у пациента эмоционального напряжения, тревоги;
  • предотвращение и снятие ятрогенных состояний.

Прежде всего, необходимо внимательно выслушать жалобы пациента, изредка доброжелательно и мягко направляя его рассказ в нужное русло. Обосновать рациональный план лечения, объяснить на моделях, рентгенограммах, рисунках необходимость проведения лечебных мероприятий. Одним из звеньев психотерапевтических мероприятий является аутогенная тренировка. Оральные парафункции и функциональные нарушения, связанные с ними, нужно рассматривать как биопсихосоциальную модель болезни. Хронические психосоматические заболевания вызывают хронические парафункции и подлежат лечению у терапевта и психиатра. Важно выявить биологические и психосоциальные условия, которые ведут к парафункции. Не фиксировать внимание пациента на необходимости изменения рельефа окклюзионной поверхности или на переделке протезов (т.е. на зуботехническом аспекте проблемы). Рекомендуется вручить пациенту памятку о том, как проводить самонаблюдение. Нужно обучить пациента контролировать положение нижней челюсти при физиологическом покое с расстоянием между зубами 2-3 мм. Нередко выясняется, что по мнению пациента, плотно сомкнутые зубы — это правильное положение нижней челюсти. Следует объяснить пациенту, как влияют парафункции и вредные привычки на зубочелюстную систему.

Первый этап — осознание пациентом вредной привычки. На втором этапе пациент должен понять, при каких условиях эта привычка повторяется, т.е. выяснить причину стресса. Для этого пациент составляет «протокол» в течение 1-2 недель: что он в этот день делал и как себя чувствовал, были ли страх, злость, напряжение и сопровождалось ли это парафункцией — стискиванием зубов, трением зубов друг о друга, напряжением лица, засасыванием щек между губами, сжатием губ. Необходимо убедить пациента в необходимости самонаблюдений. Пациент должен понять свою ответственность за совместную работу с врачом при лечении данного заболевания. Следует избегать оптимистических обещаний и фиксации внимания пациента на каком-либо одном причинном факторе. Не обещать, что переделка протеза (даже с плохой фиксацией) приведет к излечению. Такая переделка протеза приведет к тому, что наряду с уже имеющимися жалобами появятся намины новыми протезами.

Физиотерапия

Физиотерапия — эффективный консервативный метод лечения мышечно-суставной дисфункции и заболеваний височнонижнечелюстного сустава. Выбор метода лечения зависит от клинической картины заболевания, результатов рентгенологических, электромиографических и других методов исследования, индивидуальной переносимости пациентом тех или иных лекарств и физических методов воздействия. При острых артритах и болевых дисфункциях височнонижнечелюстного сустава эффективны микроволны на область сустава и импульсный ток (флюктуоризация) на область жевательных мышц. Санти- или дециметровые микроволны оказывают противовоспалительное действие, а флюктуоризация — обезболивающее. Курс лечения составляет 10 процедур, сочетающих оба метода.

Кроме того, для лечения острых воспалительных процессов эффективны инфракрасная лазеромагнитотерапия (10 ежедневных процедур), магнитотерапия (10-15 процедур). При лечении хронических артритов и артрозов для улучшения обменных процессов используют тепловые воздействия: парафин, озокерит, пелоидотерапию, инфракрасное облучение в течение 20-30 мин, а также постоянный электрический ток и ультразвук, электро- и ультрафонофорез различных лекарственных веществ. При этом наиболее эффективны комбинированные воздействия, например тепловые процедуры в сочетании с электротерапией. Продолжительность курса лечения — 10-20 процедур. При хронических дистрофических процессах в области височнонижнечелюстного сустава следует проводить 2-3 курса физиотерапии в год. Однако нужно учитывать, что длительное (многолетнее) назначение одних и тех же физических факторов приводит к адаптации и снижает эффективность лечения, поэтому целесообразно использовать их комбинацию. В период ремиссии для восстановления трофики мышц можно проводить электростимуляцию собственно жевательных мышц. Использование жевательной резинки для механической тренировки мышц нефизиологично, так как жевательная нагрузка на мышцы и пародонт постоянна и длительна в отличие от таковой при естественной обработке пищи, когда эта нагрузка постепенно уменьшается. Жевание резинки более 15-20 минут развивает застойную гиперемию в тканях пародонта, поэтому ее использование не должно превышать 10-15 минут.

Физиотерапию нужно применять в сочетании с релаксационными аппаратами и психотерапией, общим массажем и миогимнастикой. При наличии противопоказаний к применению физиотерапии можно назначать спиртовые компрессы на ночь, обезболивающие мази на околоушно-суставную область.

Медикаментозное лечение

С целью болеутоляющего, противовоспалительного, противоревматического, жаропонижающего воздействия назначают ненаркотические анальгетики: индометацин, ацетилсалициловую кислоту, бутадион, реопирин, амидопирин, бруфен. Применение ненаркотических анальгетиков в стоматологической практике объясняется тем, что эти препараты, не вызывая эйфорию и пристрастие к ним, дают болеутоляющий эффект только при определенных болях: зубной, головной, мышечной, суставной, невралгической. При неэффективности вышеуказанных препаратов применяют транквилизаторы: диазепам, седуксен и др., которые оказывают успокаивающее действие, снимают тревогу при неврозах, вызывают расслабление мышц, дают эффект при болевом синдроме, дисфункции височнонижнечелюстных суставов и жевательных мышц, бруксизме.

На следующем этапе лечения, когда все другие средства оказываются неэффективными, используют нейролептические вещества. Основным методом лечения депрессий является назначение препаратов группы антидепрессантов (амитриптилин, феварин, серотонин). Все медикаменты назначает терапевт или невропатолог. Стоматолог может информировать пациента об их применении. Прием препаратов более 14 дней должен контролироваться анализами крови. Боль и спазм жевательных мышц можно снять поверхностной анестезией при помощи опрыскивания участка кожи над «триггерной» уплотненной зоной струей хладагента (с необходимой защитой слизистых оболочек глаз, носа). При этом струя направляется с расстояния 20-30 см от триггерной точки. Внутрисуставные инъекции, a также блокады двигательных ветвей тройничного нерва по Егорову могут быть применены высококвалифицированным хирургом.

Более широко применяют внутримышечную инфильтрацию болезненных участков жевательных мышц слабым раствором анестетика (0,25% раствор лидокаина, 1% pacтвop убистезина и др.). Сначала пальпаторно определяют локализацию этих участков и отмечают их проекцию на слизистой оболочке. Используют иглу диаметром 0,5 мм. Начальная боль при вколе иглы свидетельствует о ее попадании в нужный участок мышцы, о чем пациент должен быть заранее предупрежден. Боль исчезает сразу же после выведения иглы. После обезболивания нужно сделать массаж мышцы и миогимнастику.

Массаж

Применяют поверхностный, глубокий массаж, самомассаж, профессиональный массаж жевательных мышц, лица, шеи и головы. При поверхностном массаже располагают два пальца на коже, например в области собственно жевательной мышцы, и в течение 3 минут осуществляют легкие прямолинейные и круговые движения. Пациент при этом должен находиться в расслабленном положении. Массируют наиболее болезненную мышцу. При глубоком массаже захватывают мышцу пальцами между кожей лица и слизистой оболочкой полости рта, механически разрабатывают ее круговыми растягивающими движениями при умеренном давлении до появления боли. Профессиональный массаж начинают с тепловых компрессов.

Особо можно остановиться на краниосакральной терапии, которую проводит врач-остеопат. Существует тесная связь между патологией прикуса и патологией позвоночника. Сфенобазилярное сочленение — это сочленение между затылочной и основной костями. Возможны различные смещения в этом сочленении: скручивания, флексии и т.д. Например, при сколиозе происходит смещение затылочной кости, и она, как якорь, тянет основную кость. Основная кость, в свою очередь, тянет сошник и височную кость. Врач, начавший ортопедическое лечение у таких пациентов, может потерпеть неудачу. Только после нормализации опорнодвигательной системы можно приступать к реконструкции зубочелюстной системы.

Биологическая обратная связь

Биологическая обратная связь — психологический метод, с помощью которого объясняют пациенту связь повышенной мышечной активности жевательных мышц с имеющимися у него симптомами (боль, бруксизм и др.), тренируют пациента в достижении миорелаксации. При этом используют электромиографию. Поверхностные электроды устанавливают на жевательные мышцы, регистрируют электромиографическую активность при сжатии челюстей и в покое. Пациент на экране электромиографа видит активность своих мышц и находит положение нижней челюсти при физиологическом покое, когда имеется минимальная активность мышц. Кроме того, он видит связь высокой активности мышц при сжатии челюстей и нарастание при этом имеющихся симптомов.

Гипноз

Гипноз — психотерапевтический метод воздействия на душевное и физическое состояние, поскольку психосоматические заболевания проявляются нередко болевым синдромом, мышечно-суставной дисфункцией. Воздействуя на подсознание, гипноз изменяет активность жевательных мышц, прерывает связь соматических заболеваний с патологией органов и тканей челюстно-лицевой области. Если такая связь с помощью гипноза установлена (получен эффект применения гипноза), назначают соответствующие методы лечения.

Акупунктура

Акупунктура — воздействие на нервные и гуморальные механизмы боли. Результативность акупунктурного лечения боли при мышечнo-суставных дисфункциях, деформирующем артрозе и ревматоидном артрите относительно высокая. К сожалению, критерии оценки эффективности этого метода лечения субъективны (по ощущениям больного), а научных исследований по этому вопросу мало. Неопровержим тот факт, что раздражение определенных точек (иглами, лазером, давлением) приводит к рефлекторному расслаблению мышц и снятию болевого синдрома. Описано примерно 750 точек акупунктуры, которые расположены на определенных меридианах. Эти точки связаны с отдельными органами, в том числе с жевательными мышцами, и их можно использовать не только при акупунктуре, но и при акупрессуре, самомассаже. Акупунктуру применяют при острых и хронических болях в области головы, жевательных мышц, височнонижнечелюстного сустава, особенно у тех пациентов, которые имеют противопоказания к медикаментозному лечению, а также при неэффективности других методов лечения. Акупунктура может быть не эффективна или помогать на короткий срок (день, неделя, месяц). Это зависит от соматического и психического статуса пациента, опыта врача-рефлексотерапевта. После уменьшения или снятия боли можно приступить к диагностике с помощью накусочных пластинок и шин, использованию медикаментов. Любые вмешательства по поводу нарушений окклюзии в условиях стресса и психоэмоциональных расстройств противопоказаны.

Избирательное сошлифовывание

Избирательное сошлифовывание рекомендуется проводить на третьем, заключительном этапе лечения после снятия боли, напряжения мышц и успешной диагностики. Боль может быть артрогенного, миогенного, неврогенного и психогенного происхождения. Сошлифовывание твердых тканей моляров — необратимый процесс, он может вызвать компрессию в суставе, дистальное смещение суставных головок. Обнаруженные при начальной диагностике суперконтакты могут быть результатом напряжения в жевательных мышцах.

 

Суперконтакты вызывают 2 группы патологических проявлений: 1) патологию пародонта, твердых тканей и пульпы зуба в месте расположения суперконтакта или 2) изменение функции жевательных мышц, смещение челюсти в положение привычной окклюзии, чтобы обойти окклюзионное препятствие. Это ведет к перепрограммированию движений нижней челюсти, травме и нарушению гемодинамики тканей сустава, микротравматическому артрозу. Этиологические факторы суперконтактов: частичная потеря зубов и связанная с ней деформация окклюзионной поверхности, зубочелюстные аномалии, заболевания сустава, патология жевательных мышц, вредные привычки (например, одностороннее жевание), смещение зубов мудрости, неправильное формирование жевательной поверхности пломб, искусственных коронок, несъемных и съемных протезов, неправильное соотношение зубов после ортодонтического лечения, эндогенные и психически мотивированные парафункции (стресс). Клинически в месте расположения суперконтакта обнаруживают следующие симптомы: вертикальные трещины эмали (микротравма эмали), кариозное разрушение и стертость дентина, пульпит (травматической этиологии), потемнение зуба, тупой звук при перкуссии зуба, периодонтит, подвижность зуба, атрофию костной ткани пародонта, гингивит, периодонтальные абсцессы, повышенную чувствительность шеек зубов, клиновидные дефекты, парафункции (характерные стертые площадки), обнажение корня зуба с вестибулярной стороны на резцах, клыках и премолярах (рецессия десны — следствие повышенных боковых нагрузок на зубы), перфорацию стенок корня зуба. Суперконтакты различают центрические и эксцентрические. Первые наблюдаются в положении челюстей в центральной окклюзии, в задней контактной позиции (центральное соотношение) и на пути перехода из задней контактной позиции в положение центральной окклюзии («скольжение по центру»); эксцентрические суперконтакты — в положениях передней и боковых окклюзий. Суперконтакты могут быть на рабочей и балансирующей сторонах. На балансирующей (нерабочей) стороне суперконтакты либо не препятствуют контактам зубов рабочей стороны (балансирующие контакты), либо мешают смыканию зубов (гипербалансирующие суперконтакты). Последние часто являются причиной мышечно-суставных дисфункций. О необходимости устранения балансирующих контактов существуют разные мнения. Считаем, что устранение таких контактов при отсутствии дисфункции желательно, а при наличии таковой — обязательно. Существуют различные методы выявления суперконтактов. Простейшие из них: визуальный контроль, использование восковых окклюзиограмм и артикуляционной бумаги, фольги, шелка.

Основные правила избирательного сошлифовывания:

  • сошлифовывание естественных зубов должно быть щадящим и точечным, проведено так, чтобы устранить и улучшить форму и положение элементов окклюзионной поверхности, улучшить окклюзионные контакты;
  • избирательное сошлифовывание проводят в несколько этапов с интервалом от 2-3 дней до недели, чтобы образовывался заместительный дентин, нижняя челюсть становилась в новое положение и происходила адаптация. В ряде случаев в первое посещение трудно установить челюсть в центральное соотношение. Постепенно, по мере исправления окклюзионной поверхности, это удается сделать;
  • при сошлифовывании внутренних скатов бугорков вершина бугорка перемещается наружу, поэтому нужно немного сошлифовать и наружный скат, чтобы сохранить исходное положение;
  • необходимо сохранить контакт бугорка и ямки в центральной окклюзии;
  • если рядом расположенные краевые ямки имеют разную высоту, нужно сошлифовать более высокую либо увеличить высоту более низкой ямки, сошлифовать противолежащий зуб, но при этом контакт бугорка и краевых ямок не должен быть потерян;
  • вершины опорных бугорков не сошлифовывают, ибо они обеспечивают стабильность центральной окклюзии, удерживают окклюзионную высоту. Защитные бугорки — щечные верхние и язычные нижние — не сошлифовывают, так как они защищают слизистую и язык.

Шинотерапия

По цели применения различают разобщающие, центрирующие (репозиционные), релаксационные и стабилизирующие шины, а также накусочные пластинки, хотя, конечно, каждый аппарат сочетает в себе элементы комплексного воздействия на зубочелюстную систему. Накусочные пластинки и окклюзионные шины влияют на окклюзию, пародонт, мышцы и суставные структуры. Измененные с помощью шины статическая и функциональная окклюзии нарушают уже имеющиеся патологические нейромышечные связи, выключают воздействие преждевременных контактов. При этом, как показали электромиографические исследования, активность мышц уменьшается, что используют при лечении. Увеличение межальвеолярного расстояния уменьшает нагрузку на суставные ткани, улучшает взаимное расположение суставных головок и дисков. Лечение с помощью окклюзионных шин — неинвазивный, обратимый способ, направленный на снятие боли, дисфункции височнонижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Съемные окклюзионные шины создают новую окклюзионную поверхность, исправляя имеющиеся окклюзионные нарушения и создавая новые соотношения челюстей, являются средством подготовки к последующему лечению. Требование к окклюзионным шинам — минимальное нарушение фонетики и эстетики. Предпочтительнее шины жесткие. Некоторые авторы рекомендуют применять мягкие шины, считая их более удобными для пациента. Однако мягкие шины нельзя корректировать на окклюзионной поверхности, они быстро снашиваются. Мягкие шины скорее провоцируют, чем сдерживают бруксизм.

Разобщающие шины, перекрывающие полностью зубной ряд одной из челюстей, применяют при снижении окклюзионной высоты, сужении верхне- и заднесуставной щелей. Если это наблюдается в височнонижнечелюстном суставе с двух сторон, толщина окклюзионных накладок шины одинакова слева и справа. При одностороннем сужении суставной щели толщина окклюзионной накладки больше на стороне суженной суставной щели (репозиционная шина). При применении разобщающих шин разница между физиологическим покоем нижней челюсти и окклюзионной высотой должна быть сохранена. Межальвеолярное расстояние можно увеличивать одномоментно или в несколько этапов. Это зависит от возраста пациента и степени необходимого разобщения зубных рядов. При отсутствии симптомов мышечно-суставной дисфункции у лиц среднего возраста можно одномоментно восстанавливать межальвеолярное расстояние. У пациентов более старшего возраста, длительное время пользующихся полными съемными протезами с уменьшенным межальвеолярным расстоянием, адаптационные возможности нейромышечной системы снижены, поэтому увеличение межальвеолярного расстояния лучше делать постепенно. Альтернативный выход из положения: на старый съемный протез, к которому больной привык, сделать окклюзионную шину на искусственные зубы нижней челюсти. Можно увеличить межальвеолярное расстояние, изготовив мягкий базис на имеющийся протез нижней челюсти. Центрирующие (репозиционные) шины осуществляют репозицию нижней челюсти и центрирование суставных головок в ямках. Эти шины применяют при частичных и полных дислокациях суставных дисков, если имеются соответствующие клинические симптомы, подтвержденные результатами аксиографии и магнито-резонансной томографией (МРТ). При передней дислокации диска и смещении суставной головки назад наблюдается «реципрокный» щелчок — двойной щелчок при открывании и закрывании рта. Окклюзионную шину в этом случае устанавливают в конструктивном прикусе так, чтобы щелчки не возникали, а суставные головки заняли центрическое положение. Клинически это можно определить, если пациент немного выдвигает вперед нижнюю челюсть и из этого положения открывает и закрывает рот без щелчков.

Релаксационные накусочные пластинки. В отличие от центрирующих и разобщающих шин, эти аппараты обеспечивают симптоматическое лечение — снятие боли и миорелаксацию. Они показаны в тех случаях, когда при болевом синдроме не выявлены причинные факторы или не могут быть быстро устранены окклюзионные нарушения (например, при большой протяженности несъемных конструкций). В качестве релаксационных накусочных пластинок применяют:

  • небные пластинки с накусочной площадкой у передних зубов. Их изготавливают на верхнюю челюсть. Они имеют горизонтальную или наклоненную площадку, на которую опираются нижние передние зубы, а все остальные зубы разобщены;
  • небные пластинки с кламмерами.

Типичный представитель — релаксационная небная пластинка с перекидными проволочными кламмерами диаметром 0,8 мм, проходящими между клыками и премолярами или между премолярами на вестибулярную их поверхность. Перекидные части кламмеров находятся в контакте с дистальными поверхностями нижних премоляров, поэтому при закрывании рта нижняя челюсть смещается несколько медиально. Кламмеры располагают на зубах с обеих сторон симметрично и разобщают зубные ряды на 1-2 мм, не нарушая физиологический покой нижней челюсти. Эффект миорелаксации наступает в ближайшие дни: уменьшаются бруксизм, боль и напряжение жевательных мышц. После этого можно сделать перерыв, а при возникновении неприятных ощущений снова применять аппарат. Небные пластинки показаны при интактных зубных рядах, включенных дефектах зубных рядов; противопоказаны при пародонтозе (травмируют пародонт нижних премоляров), отсутствии премоляров и моляров. Рекомендуется пользоваться аппаратом как можно больше, обязательно ночью и в стрессовых ситуациях.

Стабилизирующие шины сочетают в себе элементы вышеназванных шин и могут быть использованы при всех заболеваниях височнонижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Стабилизирующие шины в отличие от накусочных пластинок перекрывают окклюзионную поверхность всех зубов и обеспечивают контакт опорных бугорков противолежащей челюсти с небольшими (мелкими) ямками на своей окклюзионной поверхности

Передние зубы контактируют с шиной только при сильном сжатии зубов. Шина изготавливается в центральном соотношении, в области боковых зубов она имеет толщину 1,5-2 мм. Шину устанавливают на ту челюсть, где она может создать наибольшую окклюзионную стабильность, в основном на челюсть с малым числом сохранившихся зубов. Предпочтение отдают стабилизирующим шинам на верхнюю челюсть. Эта шина имеет ряд особенностей и преимуществ: она перекрывает с вестибулярной стороны верхние передние зубы, препятствуя их вестибулярному смещению, что важно при патологии пародонта и глубоком резцовом перекрытии. Кроме того, такая шина дает возможность создать «клыковое ведение» в боковых окклюзиях, исключить контакты боковых зубов в передней и боковых окклюзиях, что способствует миорелаксации жевательных мышц. Шина не показана при концевых дефектах зубных рядов. Возможно применение шины на нижнюю челюсть, так как она меньше нарушает эстетику и фонетику (расположение ниже экватора языка). Типичный пример стабилизационной шины — мичиганская шина, которая моделируется воском и заменяется пластмассой методом горячей полимеризации. На нижней челюсти такая шина должна обеспечивать «резцовое и клыковое ведение». Продолжительность постоянного использования шин — от 3 до 4 недель с систематическим контролем, особенно у лиц с болевым синдромом, у которых трудно сразу определить центральное соотношение челюстей. Постепенное снятие боли достигается путем коррекции шины. Разобщающими, центрирующими и стабилизирующими шинами нужно пользоваться круглосуточно, снимая их только во время чистки зубов.

Осложнения при применении накусочных пластинок и окклюзионных шин

При использовании окклюзионных шин следует учитывать, что они оказывают побочное действие:

  • изменяют окклюзионную высоту (это не всегда показано);
  • при длительном применении вызывают функциональную недостаточность, повышенную чувствительность пародонта и подвижность зубов;
  • затрудняют гигиенический уход за зубами, что ведет к гингивиту, кариесу;
  • могут изменить положение зубов;
  • затрудняют речь из-за уменьшения места для языка, изменяют чувствительность языка;
  • вызывают эстетические и фонетические нарушения;
  • могут вызвать психологическую зависимость;
  • длительное применение накусочных пластинок может вести также к ортодонтическому эффекту выдвижения одних и «вколачивания» других зубов.

Необходимо отметить, что только функциональный анализ, т.е. правильно оцененные клинические, рентгенологические и функциональные исследования, поможет врачу диагностировать заболевание и назначить верное лечение для каждого конкретного пациента. Основная роль при этом отводится гнатологическому мышлению врача и зубного техника.

Литература

  1. Баданин В.В., Хватова В.А., Островцев И.В. Методика компьютерно-томографического исследования височнониждиационная безопасность. –1996. –№4. –С.51-54.
  2. Бернадский Ю.И. Воспалительные и дистрофические заболевания височнонижнечелюстных суставов. // Основы хирургической стоматологии. –Киев. –1970. –С.287-299.
  3. Вайншейн Б.Р. Окклюзия и артикуляция в клинике протезирования беззубых челюстей: Дисс. канд. –М. –1949. –160с.
  4. Вязьмин А.Я. Диагностика и комплексное лечение синдрома дисфункции височнонижнечелюстного сустава. // Автореф. дисс. док. мед. наук. Иркутск. –1999. –46с.
  5. Гаврилов Е.И., Пантелеев В.Д. Особенности ортопедической помощи больным с парафункцией жевательных мышц. // Стоматология. –М. –1990. –№5. –С.80-81.
  6. Гаврилов Е.И., Пантелеев В.Д. Клинические формы парафункций жевательных мышц. // Стоматология. –М. –1990. –№4. –С.40-43.
  7. Грудянов А.И., Стариков Н.А. Заболевания пародонта и вопросы травматической окклюзии в клинике ортопедической стоматологии. // Новое в стоматологии. –1999. –№4. –С.3-18.
  8. Демнер Л.М., Залигян А.П. Клиника и лечение бруксизма. // Стоматология. –М. –1986. –С.77-79.
  9. Дергилев А.П. Оптимизация диагностики внутренних нарушений височнонижнечелюстного сустава с помощью магнитно-резонансной томографии. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. ЦНИИС. –1997. –22с.
  10. Егоров П.М., Карапетян И.С. Болевая дисфункция височнонижнечелюстного сустава. // Медицина. –М. –1986. –125с.
  11. Егоров П.М., Карапетян И.С. Клиника и лечение болевого синдрома дисфункции височночелюстного сустава. // Стоматология. –М. –1975. –№5. –С.49-52.
  12. Жулев Е.Н. Патогенетическая диагностика аномалий соотношения зубных рядов с помощью телеренгенографии. // Автореф. дисс. док. мед. наук. Калинин. –1956. –43с.
  13. Завьялова Н.Г. Использование эластомеров для лечения зубочелюстных аномалий. // Дисс. канд. мед. наук. МГМСУ. –2000. –135с.
  14. Золотарева Ю.Б., Гусева И.С. Влияние окклюзионных нарушений на течение воспалительного процесса в тканях пародонта. // Стоматология. –2001. –№4. –С.21-23.
  15. Ильин А.А. Хирургия внутренних нарушений височнонижнечелюстного сустава. //Автореф. дисс. док. мед. наук. Омск. –1996. –38с.
  16. Казанцев И.Г., Пяткин В.Г. Диагностическое значение артротомографии при дисфункциях височнонижнечелюстного сустава. // Сб. науч. тр. /Под ред. проф. Н.А.Плотникова. –М.: МОНИКИ. –1988. –С.22.
  17. Каламкаров Х.А., Жахангиров А., Кузякина Е.Ф. и др. Физические методы лечения дисфункции височнонижнечелюстного сустава. // Стоматология. –М. –1983. –т.62. –№4. –С.70-73.
  18. Каливраджиян Э.С., Мутафян М.И., Корнев А.К., Лещева Е.А. Бесконтактный способ компьютерной оценки состояния движения нижней челюсти. // Стоматология. –М. –1995. –т.74. –№6. –С.65-69.
  19. Кузнецова Е.Б. Функционально-дистензионные заболевания височнонижнечелюстного сустава у детей с нормальной окклюзией. // Дисс. канд. мед. наук. –М. –1998. –144с.
  20. Курляндский В.Ю, Хватова В.А. Особенности обследования и ортопедического лечения больных с неврологическими симптомами, обусловленными нарушениями в зубочелюстной системе. //Актуальные проблемы стоматоневрологии. Прозопалгии. –М. –1974. –С.133-137.
  21. Лазарев С.А., Миргазизов М.З. Трехмерное моделирование ВНЧС. // Казанский вестник стоматологии. –1996. –№2. –46с.
  22. Лазарев С.А. Клиническое значение изучения напряжений в височнонижнечелюстном суставе при различных окклюзиях методом конечных элементов. //Автореф. дисс. канд. мед. наук. Казань. –1998. –20с.
  23. Логинова Н.К. Метод гнатотренинга. // Новое в стоматологии. –2003. –№1. –С.21-24.
  24. Макарьевский И.Г. Особенности ортопедического лечения при использовании дентальных имплантатов. // Клиническая имплантология и стоматология. –2002. –№3-4 (21-22). –С.17-25.
  25. Минаева В.А., Сергеева Т.А. Комплексное лечение мышечно-суставной дисфункции височнонижнечелюстного сустава. // Заболевания и повреждения височнонижнечелюстных суставов. Сб. науч. тр. Ленингр. сан. гигиен. мед. ин-т. –Л. –1989. –С.44-47.
  26. Насибуллин Г.Г. Клинико-рентгенологические и морфологические исследования височнонижнечелюстного сустава при ортопедических вмешательствах и сагиттальных аномалиях прикуса. // Дисс. док. мед. наук. Казань. –1975. –350с.
  27. Насибуллин Г.Г. Центральная окклюзия, прикус и височнонижнечелюстной сустав. // Труды VII Всесоюзного съезда стоматологов. –М. –1981. –С.287-291.
  28. Насибуллин Г.Г. Реакция височнонижнечелюстного сустава на ортопедическое лечение. // Стоматология. –М. –1981. –№1. –С.50-51.
  29. Наталич Б.А. Сохранение индивидуальной высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии, связанного с одонтопрепарированием // Дисс. канд. мед. наук. Волгоград. —1998. –42с.
  30. Оливье Ю. Коррекция окклюзионных контактов естественных зубов. Показания и способы осуществления окклюзионной коррекции. // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. —1988. —№2. —С.38-43.
  31. Онопа Е.Н. с соавт. Анализ результатов комплексного обследования пациентов с мышечно-суставной дисфункцией. // Институт стоматологии. Санкт-Петербург. –2002. –№3. –С.39-41.
  32. Онопа Е.Н., Семенюк В.М. и др. Электромиографическая активность жевательной мускулатуры. // Институт стоматологии. Санкт-Петербург. –2003. –№1. –С.35-37.
  33. Пантелеев В.Д. Артикуляционные дисфункции височно-нижнечелюстных суставов. ч.I // Институт стоматологии. Санкт-Петербург. –2001. –№3. –С.52-54. –№4. –С.20-22.
  34. Пантелеев В.Д. Артикуляционные дисфункции височно-нижнечелюстных суставов. ч.II. //Институт стоматологии. Санкт-Петербург. –2002. –№1. –С.26-28.
  35. Параскевич В.Л. Дентальная имплантология. Минск. –2002. –362с.
  36. Паутов И.Ю. Компьютерная томография в диагностике внутренних нарушений височнонижнечелюстного сустава. //Автореф. дисс. канд. мед. наук. –М. –1995. –15с.
Поделиться с друзьями: