Райнер Ран

Контроль боли в стоматологии

Ежегодно в Германии в стоматологии проводится примерно 62 миллиона инъекций местных анестетиков, что делает эти препараты наиболее часто используемыми. Самым главным критерием при выборе и дозировке этих и любых других препаратов должно быть соотношение риска и пользы. Усложнить этот выбор может тот факт, что большинство анестетиков, используемых в стоматологии, являются комбинациями как минимум двух компонентов, которые, к тому же, доступны в нескольких концентрациях: местного анестетика и вазоконстриктора. Это означает, что максимальная доза каждого конкретного препарата, в зависимости от концентрации компонентов и состояния здоровья пациента, может определяться каждым из компонентов.

Критериями выбора местного анестетика в стоматологии являются, с одной стороны, характер и продолжительность процедуры, а с другой — факторы риска, связанные с конкретным пациентом. Когда все эти факторы учтены, необходимый местный анестетик и доза могут быть выбраны эффективно, что в результате позволит достигнуть надежной анестезии с низким уровнем риска. Судорожный синдром является в этом контексте особой реакцией организма пациента, так как местная анестезия может инициировать или активировать эпилептический припадок. Другим фактором риска является аллергия, хотя случаи истинной аллергии на амидные анестетики крайне редки. Причиной аллергических реакций при применении местных анестетиков, как правило, бывают добавки (например, консерванты или антиоксиданты). Сердечно-сосудистые заболевания представляют наиболее серьезный фактор риска при использовании вазоконстриктора, например адреналина. Случаи осложнений при этом нередки, и подобные заболевания являются ограничением для использования катехоламинов, так как они даже в маленьких дозах могут привести к декомпенсации существующей сердечной недостаточности, аритмии, приступу стенокардии или инфаркту миокарда. Это не означает, что таким пациентам абсолютно противопоказано использование адреналина, но его доза должна быть сведена к абсолютному минимуму.

Дети представляют группу риска, так как дозы местных анестетиков для них должны определяться не только в связи с действием компонентов препарата, фактором ограничения является вес тела пациента. У детей с маленьким весом тела маленькая доза местного анестетика может не обеспечить надежного обезболивания. В таких случаях рекомендуется использовать местное анестезирующее средство с меньшей концентрацией действующего вещества.

Действующие вещества местных анестетиков для стоматологии

Для достижения анестезирующего эффекта адекватной длительности коммерческие формы местных анестетиков содержат более одного действующего вещества. Кроме этого, добавляются некоторые другие компоненты, чтобы стабилизировать фармацевтические активные вещества и продолжить срок их хранения.

Компоненты местных анестетиков

Коммерческие формы местных анестетиков для стоматологии, как правило, содержат более одного активного вещества, и поэтому они являются комбинированными препаратами. Так, помимо местных анестетиков, они содержат также вазоконстрикторы, чаще всего адреналин. Вазоконстриктор уменьшает скорость абсорбции местных анестетиков в кровь и таким образом пролонгирует их действие. Более того, вазоконстриктор обеспечивает гемостаз в операционном поле, улучшая его обзор. Местные анестетики без вазоконстриктора могут быть использованы лишь для непродолжительных стоматологических процедур, длительностью не более 15 минут, особенно у пациентов, которым противопоказано использование катехоламинов. Местные анестетики без содержания вазоконстриктора также используются в растворах терапевтических местных анестетиков.

Местные анестетики

Все вещества, обладающие местным анестезирующим эффектом, могут быть использованы как в стоматологии, так и в любой другой сфере медицины. Местные анестетики, прежде всего, отличаются по степени липидной растворимости и уровню связывания с протеинами, что определяет местную анестезирующую активность препарата и его системную токсичность. Высокая липидная растворимость (высокий коэффициент распределения) приводит к выраженному анестезирующему эффекту, а из-за влияния на центральную нервную систему — к высокой системной токсичности. Также к выраженному анестезирующему эффекту приводит высокий уровень связывания препарата с протеинами, но это явление обусловливает низкую системную токсичность, так как только свободная фракция анестетика в сыворотке крови может диффундировать из сосудистой системы, приводя к токсичности.

Первым местным анестетиком, использованным в стоматологии, был прокаин, который принадлежит к группе эфирных анестетиков. Он был разработан в 1905 году и оставался стандартным анестетиком в стоматологии до 1940-х годов, до момента появления лидокаина. Основными недостатками прокаина были медленное наступление эффекта (до 20 минут), несопоставимое соотношение эффективности и токсичности и относительно частые аллергические реакции, связанные с особенностями химической структуры (парапозиция группы).

Лидокаин был разработан в 1943 году и стал первым анестетиком амидной группы. В сравнении с эфирными анестетиками лидокаин отличался быстрым началом действия и существенно более низким уровнем аллергических реакций. Другие анестетики амидной группы были разработаны после 1950-х. Растворы этих анестетиков были одобрены в ФРГ и до сих пор используются в стоматологии: артикаин, бупивакаин, лидокаин, мепивакаин и прилокаин. Артикаин, который на рынке с 1975 года, отличается от лидокаина более благоприятным соотношением эффективности и токсичности, а также относительно быстрым метаболизмом. Он также принадлежит к амидной группе, но в дополнение имеет эфирную группу на тиофеновом кольце. Именно эта эфирная группа ответственна за более быстрый метаболизм, но не ведет к аллергическим реакциям. Бупивакаин является одним из самых сильных местных анестетиков: его активность составляет 16 единиц (прокаин = 1), а токсичность — 8. Коэффициент эффективности/токсичности равен 2, что сравнимо с лидокаином. Мепивакаин относится к амидам, и его соотношение эффективности и токсичности сравнимо с таковым у лидокаина. Но в отличие от других амидных анестетиков, мепивакаин не обладает вазодилатационным действием, и поэтому он демонстрирует хорошую эффективность без вазоконстриктора. Следовательно, он может использоваться у пациентов с противопоказаниями к применению катехоламинов. И наконец, прилокаин — еще один амидный анестетик, который схож по эффективности и токсичности с лидокаином.

Вазоконстрикторы

В качестве вазоконстрикторного агента чаще всего используются катехоламины (адреналин), а также аналоги вазопрессина (актопрессин, фелипрессин). Адреналин имеет выраженное влияние на адренергические альфа и бета рецепторы; действие его, таким образом, может быть разным, и даже иногда противоположным в разных целевых органах.

Другие компоненты

Так как катехоламины очень быстро окисляются, теряя при этом свою активность, все продукты, содержащие их, также содержат и антиоксиданты, как правило, это сульфит натрия, что позволяет замедлить стремительное окисление адреналина. Местные анестетики в упаковке многоразового использования также содержат консерванты (например, п-гидроксибензойную кислоту) во избежание загрязнения раствора.

В зависимости от состава обычные коммерческие местные анестетики отличаются друг от друга относительным уровнем токсичности и эффективности. Учитывая состояние пациента и его предыдущее лечение, необходимо выбирать анестетики, наиболее подходящие по соотношению токсичности и эффективности.

Коммерческие анестетики

Местные анестетики, используемые в стоматологии, как правило, более концентрированные, чем те, которые используются в общей медицине, поскольку в полости рта может быть введено лишь ограниченное количество препарата, например, в область переходной складки, десну или в периодонтальную щель при интралигаментарной анестезии. Артикаин является единственным стоматологическим анестетиком, который доступен в виде 4% раствора. Относительно количества действующего вещества этот анестетик содержит наименьшую концентрацию вазоконстриктора и поэтому подходит для использования у пациентов группы риска. Артикаин — наиболее часто используемый местный анестетик в Германии (90% практик). Обычный коммерческий продукт местного анестетика на основе артикаина представляет собой 4% раствор с адреналином в разведении 1:200 000 или 1:100 000, также на рынке доступен раствор с концентрацией адреналина 1:400 000. Бупивакаин производится в виде 0,25% и 0,5% растворов без содержания вазоконстриктора. Он имеет высокую длительность действия, от 6 до 8 часов, и используется в терапевтической стоматологической практике. Лидокаин представлен в разведении 2% или 3% с добавлением адреналина 1:50 000 и 1:100 000, а мепивакаин в виде 2% раствора с адреналином в концентрации от 1:66 666 до 1:100 000. Прилокаин доступен в 3% растворе с фелипрессином в качестве вазоконстриктора. Доза адреналина в артикаиновых анестетиках является наименьшей как в абсолютном отношении, так и в отношении к действующему веществу.

Местные анестетики для стоматологии чаще всего выпускаются в картриджах 1,8 мл (1,7 мл инъекционный), так как эта упаковка самая простая в применении (в странах Содружества – 2,2 мл). Инъекция проводится с помощью специальной системы карпульного шприца.

 Критерии выбора

Критериями выбора местного анестетика являются, во-первых, характер и продолжительность стоматологической процедуры и метод введения, во-вторых, факторы риска, связанные с пациентом. С учетом перечисленных факторов, в каждом конкретном случае может быть выбран оптимальный анестетик, что позволяет обеспечить высокую эффективность с минимальным риском. 

Так как местные анестетики — это сложные многокомпонентные продукты, то при выборе анестетика необходимо принимать во внимание следующие факторы: ограничение использования, противопоказания, максимально допустимую дозу всех компонентов анестетика. Для артикаина и лидокаина с содержанием вазоконстриктора максимальная доза — 7 мг на 1 кг веса пациента (что соответствует 500 мг для взрослого человека с нормальным весом тела), а для адреналина этот показатель составляет 0,25 мг для здорового человека и 0,04 мг для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Таким образом, максимально допустимую дозу определяют в зависимости от типа коммерческого продукта, состояния пациента, количества самого анестетика или вазоконстриктора. Для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями именно вазоконстриктор является ограничительным фактором, а для здорового человека этим фактором является анестетик, за исключением 2% лидокаина с адреналином в концентрации 1:100 000. 

Разные типы местных анестетиков различны по соотношению эффективности и токсичности и должны выбираться с более подходящим соотношением этих показателей. Так, на сегодняшний день доступны разные формы и концентрации анестетиков, и этот параметр при выборе препарата необходимо брать в расчет. Так как в полости рта можно вводить лишь ограниченное количество анестетика (особенно в область десны, а также при интралигаментарной анестезии), в стоматологической практике предпочтительней анестетики с высокой концентрацией действующего вещества. Тем не менее, в отдельных случаях лучше вводить анестетик с меньшей концентрацией действующего вещества, особенно когда речь идет об обезболивании инфильтрационной методикой обширных участков. В этих случаях использование концентрированных растворов может привести к достижению или преувеличению максимально допустимых доз. Это особенно относится к пациентам с маленьким весом тела (дети). Длительность анестезирующего эффекта местного анестетика имеет значение только в случае, когда продукт не содержит вазоконстриктор. Когда же растворы его содержат, продолжительность анестезирующего действия определяется исключительно вазоконстриктором. Вазоконстриктором номер один при выборе является адреналин. Норадреналин не имеет преимуществ перед ним, более того, он приводит к нежелательным побочным явлениям и на сегодняшний день в качестве вазоконстриктора не используется (даже в комбинации с адреналином). Концентрация адреналина не должна превышать необходимый уровень для достижения эффективной и полной анестезии, так как более высокая концентрация не приводит ни к более эффективной анестезии, ни к более пролонгированному действию, но увеличивает риск нежелательных побочных реакций. Поэтому в принципе в стоматологической хирургии необходимо использовать раствор с концентрацией адреналина 1:200 000. Более высокой концентрации адреналина (1:100 000) следует отдавать предпочтение, если есть острая необходимость в действии вазоконстриктора, например, для обеспечения лучшей видимости в операционном поле (как при резекции корня или при удалении зуба). Концентрация адреналина выше 1:100 000 (например, 1:66 666 или 1:50 000) не должна использоваться, так как не гарантирует более выраженного терапевтического эффекта, но может привести к нежелательным побочным реакциям. Необходимо помнить, что такая высокая концентрация адреналина содержится в продуктах 2% лидокаина. Таким образом, доза адреналина, которая при инъекции вводится в этом случае в организм, — это 80 мг активного вещества (артикаина или лидокаина) и от 0,01 мг (комбинация 4% артикаина с адреналином 1:200 000) и до 0,08 мг адреналина (комбинация 2% лидокаина с адреналином 1:50 000). Это означает, что для достижения сравнимого с артикаином анестезирующего эффекта в случае с лидокаином вводится в 8 раз больше адреналина, чем увеличивается риск побочных реакций без усиления терапевтического эффекта.

Анестезия

Для большинства каждодневных стоматологических процедур (консервативное и хирургическое лечение, периодонтальное или эстетическое лечение) используется 4% артикаин с адреналином 1:200 000. Для хирургических вмешательств, где необходима более высокая концентрация вазоконстриктора для обеспечения лучшей видимости в операционном поле, можно использовать артикаин с концентрацией адреналина 1:100 000, например для эндодонтических и периодонтальных операций.

Продолжение следует…

Поделиться с друзьями: