Франческа Вайлати

Адгезивная реабилитация зубных рядов при генерализованной эрозии зубов: клинический случай трехэтапной техники

Эрозивная стираемость зубов — серьезная проблема с дорогостоящей реабилитацией. Лечение пациентов на начальных стадиях этой патологии крайне необходимо, чтобы избежать выраженных необратимых разрушений зубов и использовать оставшиеся анатомические структуры при выполнении реставраций. Несмотря на тенденции в адгезивных технологиях к упрощению клинических и лабораторных процедур, лечение таких пациентов вызывает много вопросов из за значительного разрушения зубов. Автором разработан инновационный подход, получивший название «трех этапная техника». Трехэтапная техника — структурированный подход с адгезивной реабилитацией зубов и достижением предсказуемых результатов минимальным пре парированием, заслуживший доверие пациентов. Цель этой техники — временно реставрировать разрушенный зубной ряд и получить новое межальвеолярное расстояние, выполнив прямые композитные реставрации боковых зубов. Имея поддержку боковых зубов, можно реставрировать передние зубы, снова используя адгезивные технологии. Когда контакты передних зубов и ориентация коронок восстановлены, можно начинать замену временных композитных реставраций на боковых зубах. В статье рассматривается случай лечения в трехэтапной технике пациента с генерализированной эрозией зубов.

Введение

В современном обществе эрозия зубов стала одной из главных причин потери минерализированных тканей зуба. В исследованиях уже обращено внимание на высокую распространенность эрозии и рост встречаемости этой патологии, особенно среди молодых людей (в Великобритании 37% пациентов в возрасте четырнадцати лет имеют эрозию эмали на небной поверхности зубов).

Симптомы эрозии зубов можно заметить уже на самой ранней стадии: «глянцевая» (равномерно блестящая) истонченная эмаль, пожелтение зубов из за близости дентина, усиление полупрозрачности режущих краев и чашеобразные углубления на окклюзионных поверхностях. Наличие кариеса зубов требует от клиницистов немедленного вмешательства, а в случае эрозии зубов многие стоматологи предпочитают отложить лечение («ждать и наблюдать»), дожидаясь взросления пациента, хотя литература подтверждает, что клинический осмотр — ненадежный способ мониторинга уровня разрушения зубов.

Часто проблему эрозии преуменьшают, так как клиницисты не чувствуют себя уверенно, предлагая (или настоятель но рекомендуя) молодым людям без симптомов эрозии, и не подозревающих о проблеме, обширную реабилитацию зубов. Такие клиницисты не учитывают, что эти пациенты в любом случае будут нуждаться в реставрации поврежденных участков зубов. Все еще остается открытым вопрос, следует ли в подобных слу чаях начинать лечение раньше, используя «более простую» и менее инвазивную реабилитацию в адгезивной технике, или же позже, применив агрессивную реабилитацию зубных рядов, но с более прочной поверхностью реставрационных конструкций. Цель этой статьи — убедить клиницистов в том, что в случае эрозии зубов задержка в лечении неминуемо приведет к дальнейшей деградации зубов пациента.

Передние верхние зубы и эрозия

Развитие заболевания

В случае эрозии зубов, как правило, сильнее всего поражается небная поверхность передних верхних зубов, особенно при соматической патологии (например, при желудочно пищеводном рефлюксе, психических болезнях). На ранней стадии кислотная стираемость может быть очень не заметной и потому труднодиагностируемой из за скрытого расположения небных поверхностей и медленного развития болезни. Пациенты часто не имеют чувствительности зубов, даже при обнажении дентина. Нередко эрозивная стираемость тканей обнаруживается слишком поздно, когда дефекты глубокие и нужно дорогое лечение. На начальной стадии только внимательный и «обученный» взгляд (врача клинициста) может увидеть более желтый цвет зубов из за истончения эмали в центральной части небной поверхности клинической коронки. Валики выглядят более плоскими, а их поверхности — очень блестящими. На следующем этапе ослабляются режущие края зубов, что сначала можно заметить по усилению их полупрозрачности. Кроме того, наличие кариеса или же реставраций класса III может способствовать ослаблению вестибулярной поверхности зубов. При крайней форме может наблюдаться полная потеря режущего края, что зависит от исходного фронтального и бокового перекрытия зубных рядов, а также от расположения окклюзионной контактной зоны. Например, в случае незначительного фронтального перекрытия риск от лома режущего края очень высок из за сочетания эрозии и локального стирания зубов антагонис тов. Уже на ранней стадии эрозии часто заметно скалывание эмали в форме неровностей на режущих поверхностях. С другой стороны, в случае глубокого фронтального перекрытия на небной поверхности передних верхних зубов может прослеживаться явная вогнутость еще до того, как станет видимым изменение длины клинических коронок. В крайних случаях потеря зубных тканей может быть настолько большой, что с небной по верхности можно увидеть полость зуба (или ее из начальный контур). Удивительно, но такие зубы часто сохраняют жизнеспособность. Тем не ме нее, при ее проверке они не так быстро реагируют на ток. На конечных стадиях стираемости, когда ткани резцов и клыков уже сильно разрушены, вестибулярные поверхности имеют множественные трещины и сколы, а клинические коронки выглядят уменьшенными по длине. В конце кон цов, особенно у пациентов с глубоким фронтальным перекрытием, вертикальное перекрытие мо жет быть ухудшено за счет зубоальвеолярного выдвижения передних сегментов.

Традиционная реконструкция
в сравнении с адгезивной терапией

Следуя принципам традиционной стоматологической реабилитации разрушенных при стираемости зубов, необходимо выполнить полные коронки. Для расположения края полных коронок на уровне десны нужно удалить значительное количество здоровых тканей клинической коронки, чтобы обеспечить путь введения для установки коронки. Другими словами, препарирование уже стертых зубов под коронку еще больше увеличит потерю зубной ткани, начатую процессом эрозии. Часто нужно выборочное эндодонтическое лечение, обычно сопровождаемое установкой штифтов, для интрарадикулярной ретенции коронок.

Чтобы избежать инвазивных методов лечения, с одной стороны, и сохранить зубы жизнеспособными, с другой, в Школе стоматологической медицины Университета Женевы исследуется экспериментальный подход к реставрации передних верхних зубов у пациентов с генерализованной эрозией зубов (Вайлати и Белзер). Авторы выдвигают концепцию лечения с минимальной инвазией, состоящего, во первых, из этапа восстановления небной части зубов с помощью композитных реставраций и, во вторых — реставрации вестибулярной части зубов керамическими винирами. Цель лечения достигается благодаря консерватив ному подходу, поскольку имеющиеся зубные ткани сохраняются, находясь в центре между двумя разными реставрациями («принцип сэндвича»), сделанными поэтапно. Если нужно сохранить здоровые ткани зуба — это несовместимо с полным покрытием зуба коронкой. Тип реставрации для восстановления небной части эрозированных передних верхних зубов (например, прямые или непрямые композитные реставрации) выбирают в зависимости от объема межокклюзионного пространства между передними зубами, полученного после увеличения межальвеолярного расстояния. Если это пространство ограничено (меньше 1 мм), тогда композитные реставрации можно вы полнить в прямой технике, экономя время и деньги пациента (не нужно оплачивать услуги зуботех нической лаборатории по изготовлению небных накладок, и пациент получает небные реставрации всего лишь за один визит к стоматологу). Когда же межокклюзионное расстояние между перед ними зубами значительное — прямая реставрация может быть сомнительной. Если зубы имеют повреждения на небных, режущих и вестибулярных поверхностях — очень сложно получить оптимальную конечную морфологию зубов, особенно во время реставрации только небной части с использованием раббердама. Итак, результат может быть непредсказуемым, а затраты времени большими. При таких дефектах изготовление небных накладок в зуботехнической лаборатории имеет преимущества: превосходную износоустойчивость и более высокую точность при создании конечной формы. За подробной информацией следует обратиться к серии из трех статей об адгезивной реабилитации зубных рядов, опубликованной ранее теми же авторами.

Один из аргументов против использования «принципа сэндвича» — это двойной объем ра боты и двойная цена, связанные с изготовлением двух разных реставраций для каждого зуба. Тем не менее, только с двумя разными типами реставраций и двумя разными способами их выполнения и фиксации возможно минимальное пре парирование зуба. Даже при более консервативном препарировании под цельнокерамические коронки убирается больше тканей, чем в случае «принципа сэндвича».

Реставрационное лечение

В Школу стоматологической медицины Же невского университета обратился пациент в возрасте 29 лет европеоидной расы. Его главная жалоба была на разрушение зубов, но он не хотел ставить традиционные коронки.

У него не было повышенной чувствительнос ти зубов на холодное, хотя на окклюзионных по верхностях всех боковых зубов был сильно обна жен дентин.

В первый визит сделаны фотографии, рентгеновские снимки и оттиски зубных рядов. Визит завершился фиксацией взаимоотношений челюстей с помощью лицевой дуги (фото 1, 2).

Модели верхней и нижней челюстей были уста новлены в максимальном межбугорковом положе нии с помощью полурегулируемого артикулятора.

Для визуализации будущей формы и длины зубов (например, длины передних зубов верхней челюсти) пациенту запланировали визит с созданием шаблона, имитирующего форму зубов.

В случаях тяжелого генерализованного разру шения зубных рядов применение только к перед

ним зубам восстановления по шаблону может ввести пациента в заблуждение, поскольку восстановленные передние зубы не будут гармонировать с нереставрированными боковыми зуба ми. Вместо этого более подходящим решением является изготовление шаблонов будущей формы почти для всех зубов верхней челюсти.

Чтобы изготовить шаблон будущей формы зубов, нет необходимости делать восковой прототип всего зубного ряда. Следуя разработанной нами трехэтапной методике, техники делают восковое моделирование только вестибулярных поверхностей зубов верхней челюсти. Чтобы сэкономить время и облегчить следующий клинический шаг, из воска не моделируют ни валики верхних передних зубов, ни небные бугорки боковых зубов (фото 3, 4).

Форму, полученную при восковом моделировании вестибулярных поверхностей верхних зубов, дублировали в силиконовом шаблоне.

Затем пациенту назначали визит к стоматологу, в течение которого шаблоны будущей формы вестибулярных поверхностей верхних зубов выполняли непосредственно во рту. Врач клиницист при этом вносил в силиконовый ключ самотвердеющий композит цвета зубов (Протемп, 3M ЭСПЭ) и устанавливал его в полость рта пациента (фото 5, 6).

После удаления силиконового шаблона все вестибулярные поверхности верхних зубов были покрыты тонким слоем композита, который воссоздавал форму будущих непрямых реставраций.

Этот визит к стоматологу позволял понять желания пациента и клинически проверить позицию будущей окклюзионной плоскости (ПЕРВЫЙ ШАГ).

Увеличение межальвеолярного расстояния было обязательным. Оно задавалось по средне анатомическим параметрам в артикуляторе, принимая во внимание, во первых, боковые зубы, где требовалось максимальное разобщение для сохранения оставшейся минерализованной ткани, и во вторых, передние верхние и нижние зубы, в области которых не должно было быть большого сагиттального расстояния, что подвергло бы риску восстановление передних окклюзионных контактов и связанную с ними ориентацию передних зубов.

Когда решение об увеличении межальвеолярного расстояния было принято, а плоскость окклюзии подтверждена, техников попросили сделать восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов: двух премоляров и первого моляра в каждом квадранте. Затем изготовили четыре полупрозрачных силиконовых шаблона, каждый из которых дублировал восковое моделирование одного из четырех боковых квадрантов (Элайт Тренспарент Зермек, Elite Transparent Zhermack) (фото 7, 8, 9).

Пациенту назначили следующий визит к сто матологу, в ходе которого клиницист объяснил, что возможно и другое лечение, однако оно могло бы кардинально изменить окклюзию пациента.

Клиницист затем наложил в каждый полупроз рачный шаблон гибридный композит (Мирис, Колтен), шаблоны были установлены в полость рта пациента, и композит заполимеризован.

Таким образом, окклюзионная поверхность всех премоляров и первых моляров была рестав рирована без препарирования зубов с помощью композита, согласно диагностическому шабло ну, выполненному по восковому моделированию (фото 7, 8, 9).

Протокол Женевского университета советуетпроизвольный период наблюдения 

приблизительно на протяжении 1 месяца для того, чтобы оценить адаптацию пациента к новому межальвеолярному расстоянию.

Если не отмечается признаков дисфункции височно нижнечелюстного сустава, тогда новое межальвеолярное расстояние подтверждается и начинается третий этап — создание направляю щей передних зубов.

Если после одного месяца функционирования с временными реставрациями из композита на окклюзионных поверхностях боковых зубов было отмечено, что пациент чувствует себя комфортно с новой окклюзией, тогда делаются два новых оттиска альгинатной массой и повторная регистрация взаимоотношения между челюстями с помощью лицевой дуги. Для фиксации моделей в максимальном межбугорковом положении также необходим регистрационный блок, отображающий окклюзию передних зубов.

Затем выбирается тип реставрации, который наиболее подходит для реставрации небной по верхности верхних передних зубов (например, прямая или непрямая реставрация композитом). Если сагиттальное пространство ограничено (меньше 1 мм), тогда выполняется прямая техника композитной реставрации (небная 

прямая реставрация). Если же сагиттальное расстояние между передними зубами большое, тогда пред почтительнее делать лабораторные непрямые композитные реставрации (небные виниры).

В описываемом случае был выбран непрямой подход. Чтобы подготовить шесть верхних перед них зубов под виниры небных поверхностей, назначен отдельный визит к стоматологу. Единственное, что требовалось — это слегка раскрыть обработкой штрипсами межзубные контактные поверхности верхних передних зубов и сгладить режущие края, удалив неподдержанные эмалевые призмы. Дентин на небной поверхности также был очищен пастой без содержания фтора с порошком пемзы, а самый поверхностный слой удален соответствующими алмазными борами. Реставрация небных поверхностей передних верхних зубов завершает трехэтапную технику (фото 10, 11, 12).
На этом этапе пациенты получают полностью стабильные окклюзионные условия (в передних и боковых квадрантах). Передние нижние зубы требуют минимально го лечения: прямой реставрации композитом или же часто вообще не реставрируются.

Перед тем как заменить временные реставрации из композита на боковых зубах керамическими или композитными накладками, была завершена реставрация вестибулярных поверхностей передних верхних зубов шестью керамическими винирами. 

При установке виниров придерживались протоколов, разработанных и детально описанных разными авторами в литературе по непрямым реставрациям.18 Единственное различие между описанной новой концепцией и традиционными подходами к установке виниров заключается в том, что небные поверхности передних верхних зубов после реставрации композитом рассматриваются как неотъемлемая часть верхних зубов, и поэтому при под готовке под вестибулярные виниры стоматолог не пытается рас полагать края препарирования в зубных тканях (фото 13, 14, 15).

После реализации «принципа сэндвича» (композитные виниры с небной поверхности, а керамические виниры — с вестибулярной) боковые квадранты реставрировали с помощью ком позитных накладок, придерживаясь стандартно го протокола адгезивной техники. Единственным исключением были четыре верхних премоляра, которые реставрировали керамическими винирами/накладками.

Лечение завершено прямыми композитными реставрациями четырех вторых моляров, и на пе риод адаптации для ношения в ночное время па циенту была назначена мичиганская шина.

Спустя один год все зубы сохранили свою жизнеспособность, реставрации остались неповрежденными, а пациент был очень доволен проведенным лечением и его результатом (фото 16-22). 

Обсуждение

Эрозия зубов становится серьезной проблемой, которую стоматологи предпочитают недооценивать. Недостаток своевременного вмешательства обусловлен не только медленным (на протяжении лет) развитием этой патологии, прежде чем проблема станет очевидной для пациентов, но и нерешительностью клиницистов. Эту нерешительность можно объяснить двумя факторами: «страх перед ранней помолвкой» и «договор на десять лет», говоря другими словами, это часто слишком ранняя диагностика без вмешательства и запоздалое лечение с чрезмерным вмешательством. Оба пути приводят ко все боль шей потере драгоценных тканей зуба. К первой группе (установка «страх перед ранней помолвкой») принадлежат клиницисты, беспокоящиеся о будущем молодых пациентов, которым придет ся иметь дело с обширной реабилитацией зубов в раннем возрасте. Так как любые реставрации стареют, как и здоровые зубы, то однажды реставрированный зуб все равно будет требовать повторного лечения. Пациент, которому делают реставрацию зубов в очень раннем возрасте, весь остаток жизни будет вынужден ходить к стоматологу, и каждый раз старую реставрацию будут удалять, убирая дополнительно ткани зуба: пря мая реставрация становится накладкой, а потом коронкой, а затем еще одной коронкой уже с потерей жизнеспособности зуба, и в конце концов, зуб удаляют и ставят имплантат («стоматологический обратный счетчик времени»). Таким об разом, эти клиницисты защитники и консервативные клиницисты пытаются отсрочить лечение «prise en charge» к более позднему возрасту. Однако если оставить зубы с признаками эрозии без реставрации, также будут тяжелые последствия (например, межальвеолярное выдвижение зубов, отлом режущих краев и укорочение клинических коронок, некроз пульпы и изменение окклюзионной плоскости).

Вторая группа клиницистов (установка «договор на десять лет») берется лечить пациентов с эрозией, но с гарантией долговечности своих реставраций. Стоматология — это единственная сфера медицины, где клиницисты чувствуют, что должны гарантировать результат на 10 лет. Чтобы достичь этого, многие стоматологи делают «долговременные реставрации» (такие, как керамические коронки), которые требуют дополнительного удаления здоровых тканей зуба. В случае ранней диагностики эрозии зубов эти клиницисты предпочитают ждать, пока зубной ткани будет потеряно больше, и тогда агрессивное лечение (например, более толстые накладки или керамические коронки) будет оправданным. Но какой ценой? Оправдано ли ожидание большей потери тканей зуба, чтобы обеспечить сомнительную долговременность реставрации? Не мудрее ли использовать мягкую и тонкую реставрацию и менять ее чаще, а подлежащая зубная ткань при этом уже не будет разрушаться? Пациентам не полностью объясняют то, что случается с «долговременными» и «более сильными реставрациями». Просмотрев существующую литературу, вы не найдете достоверных исследований долговременности (более 15 лет) результатов обычной терапии.19 29

Отсутствуют данные и по прогнозу долговременности девитальных зубов. Поэтому многие клиницисты основывают свои суждения на личном опыте и на мнениях экспертов. Если с эстетических причин первая коронка не была заменена, то окончание ее срока службы наступит очень быстро (в крайнем случае уже через 5 лет).31 36 Однако тот же зуб, но после покрытия полной керамической коронкой во второй или третий раз, может уже не иметь хорошего прогноза. В случае девитального зуба прогноз становится еще более пессимистичным. Если зуб один раз уже был реставрирован полной коронкой, то не может быть перелечивания, при котором использовалась бы такая же конструкция, как при первом восстановлении, каждый раз инвазия в зуб все больше, пока реставрация будет невозможна. Когда же зуб реставрируют в прямой технике композитом, а под лежащие зубные ткани почти неповреждены, всегда есть возможность замены композита, когда он сотрется, другим композитом без воздействия на внутренние ткани зуба, другими словами, воз можность более частого восстановления, но с использованием того же консервативного типа реставрации. Пусть стираются реставрации, а не зубы. Пациенты, чей зубной ряд поражен эрозией, должны иметь больше информации о разных способах лечения, чтобы сделать правильный выбор.

Заключение

В этой статье предлагается новая классификация для оценки тяжести разрушения зубов и для лучшей ориентации клиницистов и пациентов в процессе принятия решения. Вместо того, чтобы пытаться оценить объем эрозивных разрушений, автор предлагает соотнести уровень разрушения передних верхних зубов с последующими возможными вариантами лечения. В конечном ито ге, делается попытка проанализировать возможные причины частой нерешительности стоматологов по отношению к реставрационному лечению пациентов без повышенной чувствительности и боли стертых зубов, основанному на неинвазивных адгезивных процедурах. Тогда как во всех других сферах медицины пациенты счастливы, когда им удается спасти как можно большую часть пораженного органа (не обязательно жизнеспособного), зубы кажутся такими органами, от которых легко избавляются. Вне сомнения, тремя самыми лучшими материалами во рту являются эмаль, дентин и пульпа. Только когда пациенты осознают ценность естественных тканей зуба, будет легче убедить их принять лечение на ранних стадиях патологии, при котором нужно реабилитировать много зубов, но путем минимальной инвазии, и которое может предложить исключительно адгезивная стоматология.

Перевод Петра Дениско

Литература

Поделиться с друзьями: