Райнер Ран

Контроль боли в стоматологии. Факторы риска при использовании местных анестетиков

При многих заболеваниях применение местных анестетиков должно быть ограничено из за содержания в них вазоконстриктора. Адреналин сам по себе не является компонентом, который абсолютно противопоказан, но его доза должна оставаться в этих случаях минимальной.

Продолжение.
Начало статьи читайте в No2 «ДентАрт» за 2010 год.

Сердечно сосудистые заболевания

Заболевания сердечно сосудистой системы довольно распространены и поэтому по ограничению использова ния катехоламинов составляют отдельную группу. У пациентов с сердечно сосудистой недостаточностью адреналин может вызвать состояние острой декомпенсации, а у пациентов, принимающих препараты дигиталиса, — привести к аритмии. При заболевании коронарных сосудов адреналин влияет на снижение кровотока в миокарде из за увеличения потребности миокарда в кислороде и неспособности сосудов обеспечить не обходимый кровоток, таким образом, стимулируется приступ стенокардии или инфаркт миокарда. Под действием адреналина может усиливаться тахикардия, растет риск сердечной недостаточности, декомпенсации или фибрилляции желудочков. У пациентов с брадикардией местные анестетики могут спровоцировать синдром Адамса Стокса или атриовентрикулярную блокаду, и именно по этой причине они должны применяться в минимально возможной дозе. При наличии гипертензии адреналин может привести к инфаркту миокарда или инсульту.

Судорожный синдром

Основной причиной судорожных расстройств является повреждение центральной нервной системы или оперативные вмешательства в этой области, хотя во многих случаях приступы случаются даже при отсутствии сопутствующего анамнеза (идиоматическая эпилепсия). Припадок может быть спровоцирован внешним стрессом (например, шумом или болью) и другими факторами, а также введением местного анестетика. Поэтому пациентам с судорожным синдромом препарат для местной анестезии должен вводиться в небольшой дозе. Если есть необходимость введения более высокой дозы анестетика при длительном и болезненном вмешательстве — нужно вводить анестетик небольшими порциями и выбирать тот, который быстро метаболизируется (например, артикаинового ряда).

Аллергия

Истинная аллергия на амидные анестетики — крайне редкое явление. Чаще всего аллергическая реакция на анестетик связана с наличием в составе анестетика консерванта или других добавок. Анестетики с формой выпуска в виде ампул или картриджей не содержат консервантов. Местные анестетики, которые содержат адреналин, имеют в своем составе и антиоксиданты, чаще всего сульфит натрия или метабисульфит натрия, что также может провоцировать псевдоаллергическую реакцию у предрасположенных к аллергии пациентов.

Гипертиреоидизм

Гипертиреоидизм связан с повышенной вы работкой тироксина, который увеличивает чувствительность рецепторов к адреналину, что приводит к повышению тонуса симпатического отдела нервной системы (выражается нервозностью или тремором). Повышение поступления экзогенного адреналина провоцирует такие симптомы, как тахикардия или гипертензия.

Прием медикаментов

При приеме некоторых медикаментозных препаратов есть вероятность взаимодействия между ними и введенным адреналином. Действие адреналина (эндогенного и экзогенного) может быть усилено многими медикаментами, в особенности параллельным приемом трициклических антидепрессантов, ингибиторов МАО, антипаркинсонических агентов. При введении экзогенного адреналина необходимо учитывать факт приема пациентами подобных лекарственных средств и при необходимости корректировать дозы как местных анестетиков, так и основного принимаемого препарата.

Пожилые пациенты

Пожилые пациенты отличаются тем, что у них снижен функциональный резерв организма (например, почечная функциональность, мед ленное заживление ран), повышена заболеваемость и снижена психическая адаптация. Во время медикаментозного лечения в этом возрасте необходимо помнить, что физиологический процесс старения может влиять как на фар макокинетику, так и на фармакодинамику препаратов, а с другой стороны, многие болезни возникают именно в преклонном возрасте. За счет снижения уровня метаболизма может про изойти накопление местного анестетика в плазме крови, особенно после многократных инъекций. Так как большинство пожилых людей находится на медикаментозном лечении, то особенное внимание должно уделяться взаимодействию разных препаратов. Из за того, что у пожилых людей в органах идут возрастные изменения, объем введения водорастворимых медикаментов, как правило, должен быть меньше, а объем жирорастворимых препаратов — больше, чем для обычных пациентов. Метаболизм и выведение анестетика из организма замедлены, так как снижено печеночное и почечное кровообращение, низкая активность энзимов, а также снижен уровень гломерулярной фильтрации. Когда мы говорим о введении незначительной дозы анестетика в стоматологических терапевтических целях, то все эти факторы не имеют особого значения. Для местных анестетиков и тех веществ, которые добавляются в растворы  анестетиков, все же существуют некоторые ограничения, когда мы вводим эти препараты по жилым людям при наличии типичных заболеваний, особенно сердечно сосудистых.

Дети

Так как доза местного анестетика диктуется его действием, а ограничивается весом тела, в отдельных случаях есть вероятность достижения токсического уровня препарата как раз при введении терапевтически эффективной дозы. Поэтому существует риск передозировки, особенно у маленьких детей или у детей с маленькой массой тела. Максимальная доза для ребенка весом 20 кг составляет 40 мг, что соответствует 2 картриджам 4% раствора артикаина. Во избежание интоксикации особое внимание должно быть уделено тому, чтобы не превысить максимально допустимую дозу, кроме этого, нужно учитывать и аппликационную анестезию.

Беременность

Не существует доказанного подтверждения фетотоксичности, эмбриотоксичности или тератогенной активности стоматологических местных анестетиков. На протяжении десятилетий артикаин и лидокаин успешно использовались у беременных женщин, и не было никаких задокументированных фактов побочных эффектов. Поэтому местные анестетики, используемые в стоматологии, могут считаться безопасными для применения во время беременности. С другой стороны, местные анестетики могут проникать через плацентарный барьер и таким образом попадать в кровоток плода, что может вызвать его интоксикацию. Соотношение концентраций препарата в сыворотке крови плода и матери различно и зависит от самого местного анестетика, а также от уровня его связывания с протеинами. При низком уровне связывания с протеинами концентрация препарата выше, чем при высоком уровне связывания. Таким об разом, для прилокаина (связывание с протеина ми 55%) уровень концентрации у ребенка и у матери очень высок (1,0 1,8), тогда как для артикаина (связывание с протеинами 94%) он составляет 0,3, т.е. очень низкий. Лидокаин и ме пивакаин (уровень связывания с протеинами составляет 64 77%) занимают промежуточную позицию: уровень концентрации — 0,52 0,71. Способность к формированию протеиновых связей у плода на 50% ниже, чем у матери, таким образом, количество несвязанной свободной фракции препарата выше. Низкая липидная растворимость и быстрый метаболизм соотносятся с пониженной системной токсичностью. Артикаин характеризуется высоким уровнем связывания с протеинами, низкой липидной растворимостью и быстрым уровнем метаболизма. Повышение поступления экзогенного адреналина в организм беременной женщины ведет (в зависимости от дозы) к риску выкидыша, особенно в первом триместре. Препараты на основе артикаина с низкой концентрацией адреналина должны быть во время беременности препаратами выбора.

Поделиться с друзьями: