ДентАрт

Стираемость зубов 2. Учебный семинар ДентАрт 24-27 сентября 2010 года

В кинематографе редко встречаются сиквелы, которые становятся успешнее первой части фильма. Но осенний семинар ДентАрт 2010 «Cтираемость зубов 2» не подтвердил эту закономерность. 25-26 сентября Полтава вновь собрала ищущих знаний и вдохновения стоматологов. Отличные лекторы, практическая направленность семинара дали возможность разобраться в современных подходах к диагностике, клинике и главное — лечению патологической стираемости зубов.

Преимущества адгезивной реабилитации

Приезд лектора из Швейцарии Франчески Вайлати был долгожданным. На страницах «ДентАрта» многие уже смог ли ознакомиться с ее подходом к реабилитации пациентов с патологической стираемостью. Лектор встретила всех участников семинара в… короне. Дело в том, что Франческа стала королевой традиционного Бала стоматологов, который прошел накануне, 24 сентября, в честь нового Призма чемпиона.

Патологическая стираемость, бруксизм, эрозия в наше время становятся очень распространенными диагнозами. Изменение пищевых предпочтений, популярность газированных напитков, рефлюкс синдром, связанный с пищевыми нарушениями, такими как булимия, и другие проблемы нашего ритма жизни выводят проблему эрозии на ведущие позиции встречаемой нами патологии. Причем кариозное поражение протекает не столь агрессивно и бессимптомно, как эрозия. Нужно информировать пациентов о необходимости как можно более скорого лечения данной патологии. Мы не должны задумываться, лечить ли нам пациентов со стираемостью, потому что не можем допустить еще большей потери тканей и сделать минимально инвазивную реабилитацию невозможной.

Есть разные типы неудач нашего лечения. Возможна поломка собственно конструкции, коронки или пломбы. Это поправимая проблема. Когда же ситуация затрагивает корень, она становится трудно решаемой. Поэтому нужно стремиться сохранять витальность зубов. Сколько мы встречаем пациентов с некачественным эндодонтическим лечением, выполненным в угоду неправильным ортопедическим конструкциям; с избыточной потерей тканей, которые никогда не восстановятся; с изуродованной зубочелюстной системой! Случаи такого лечения не просто встречаются на приеме, они являются проблемой халатности стоматологов. Такие случаи даже публикуются на страницах известных стоматологических журналов в качестве примера, как случай с 14 летним под ростком с эрозией зубов, которому девитализировали все зубы и покрыли все 28 зубов керамическими коронками с удлинением клинической коронки. Если мы девитализируем зуб и изготовим коронку в 20-30 лет, такой пациент, возможно, не будет иметь проблем около 10 лет, но потом ему грозит резкое ухудшение состояния и даже последующая имплантация. Мы обязаны информировать пациента о важности сохранения жизнеспособности его зубов. Решение — в малоинвазивных адгезивных конструкциях. Главным результатом лечения является биологический результат — витальность зубов, сохранение зубных тканей. Единственный риск для врача при использовании адгезивных технологий — механическая прочность. Но, по мнению лектора, лучше получить неудачу в виде механической поломки реставрации, чем разрушение тканей зуба… Даже если происходит поломка композитной конструкции вследствие атипичной окклюзионной нагрузки, ее всегда можно починить даже без участия техника. Эта реабилитация легко переносится пациентом.

Что же предложила лектор? При потере тканей с небной стороны, если мы выберем корон ку, мы должны будем удалить полностью зубную структуру и для фиксации коронки будет необходимо использовать корень. Мы хотим, наоборот, защитить оставшиеся ткани от дальнейшей потери. Новую предложенную технику др. Вайлати начала применять в 2005-2006 году, и все случаи такого
лечения успешны. Наиболее революционная часть технологии касается небной поверхности зуба.
Небная поверхность уже «препарирована» самой патологией. Нам просто необходимо добавить утраченное с помощью небного композитного винира. Вестибулярная поверхность реставрируется классическим керамическим виниром. Изготавливаются две реставрации на один зуб. При этом у нас есть два пути введения и мы можем сохранить максимум зубных структур. Соединение композита и керамики великолепное даже с течением времени. «Да, — вздохнула Франческа, — теперь я не получаю столько денег, как когда то за коронки. Но мои пациенты счастливы! Я — презерводонтист, я предохраняю зубы от разрушения!»

Второй доклад Франчески Вайлати имел практическую направленность и был посвящен трехэтапной технике — доступному методу реабилитации зубов с эрозией и патологической стираемостью. В первое посещение пациенту проводится фоторегистрация, делаются слепки и фиксация позиции верхней челюсти лицевой дугой. Так как зубной техник видит только модели, он не знает, по каким параметрам нужно применять решение о дизайне зубов и их вертикальном

разобщении. При изготовлении стандартного воксапа мы имеем модель, где все зубы покрыты воском и совершенно нет параметров, по которым можно судить о количестве добавляемых зубных тканей. Есть риск, что окклюзионная плоскость в боковом участке будет занижена. Тогда мы получаем плохой эстетический результат, особенно у пациентов с широкой улыбкой. Получается так называемая «опрокинутая улыбка». Избежать этого помогает изготовление мокапа. Изначально мок ап — это техника для демонстрации пациенту примера будущей конструкции. Чаще применяется для уточнения дизайна фронтальной группы зубов. Зубной техник моделирует передние зубы, и с помощью силиконового ключа в полость рта переносится провизорная реставрация из композитного материала. Но мок ап только на передних шести зубах не работает, так как картинка не является гармоничной для пациента. Если добавить всего два пре моляра — пациент лучше уловит идею реконструкции. Цель, которая ставится перед зубным техником, — достичь вестибулярной гармонии, то есть передний и боковой участки должны быть объединены одной кривой. Моделировать небную поверхность не нужно, так как она будет выполнять роль стоппера при адаптации ключа. Пациента можно отпустить домой для оценки произошедших с ним перемен.

Второй шаг — увеличение вертикального размера. Оно ориентировано на гармоничное сочетание передних и боковых зубов и получение достаточного места для реставрации небной поверхности передних зубов. Для увеличения вертикального размера у нас есть замечательное решение, позволяющее проводить коррекцию реставраций и ее оценку в полости рта — прямая реставрация. Чтобы это было менее затратно по времени и проще, чем просто реставрация от руки, изготавливается второй воксап боковых зубов. Техник моделирует небные поверхности вторых премоляров и первые моляры. С помощью прозрачного материала Мемосил делается перенос так называемых вертикальных ключей окклюзии в полость рта. Для правильной адаптации ключа необходимы мезиальный и дистальный стопперы непрепарированных поверхностей клыка и второго моляра. Эта реставрация временная, так как далее будет проводиться замена композита на керамические накладки. Если поражение тканей минимально и не про исходит запечатывания контактных поверхностей, композитная реставрация может быть оставлена на постоянное время и будет переноситься под раббердамом. Пациенты должны протестировать такие реставрации, чтобы их мышцы и структуры полости рта адаптировались к новому положению.

Следующий этап — это восстановление небной поверхности непрямыми композитными накладками на установленную высоту и дальнейшая реставрация керамическими винирами вестибулярной поверхности. Возможно изготовление третьего силиконового ключа для предотвращения избыточного препарирования перед изготовлением виниров для вестибулярной поверхности. Последним этапом может проводиться за мена композитных реставраций боковых зубов на постоянные реставрации из керамики. Если реставрация в боковом участке будет иметь толщину около 1 мм, можно использовать композит, при высоте реставрации более 3 мм — керамические накладки. Нижние передние зубы реставрируются винирами или прямыми реставрациями только в случаях серьезного истирания. Пациент предупреждается об обязательном ношении защитной каппы ночью.

«Когда меня спрашивают, как долго эти реставрации будут служить, я не знаю точного ответа, — подытожила др. Вайлати, — но я знаю, что у меня всегда будет возможность реабилитации зуба. Все, что мне нужно делать в случае не большой поломки, — это починка, и я буду чинить снова и снова».

Композитные реставрации в лечении стираемости

Первый семинарный день продолжил доклад Ганса Шолтануса (Нидерланды). Лектор, преподаватель Медицинского университета в Гронингеме, имеет свою частную практику. Он впервые приехал в Полтаву.

Истираемость зубов — актуальная и нарастающая проблема. Распространенность кариеса в последнее время значительно снизилась, чаще встречается стираемость зубов вследствие повышенных функциональных нагрузок, пара функций, изменения темпоритма жизни и пищевых предпочтений. В последующее десяти летние будет востребовано лечение именно таких пациентов. При патологической стираемости мы не только восстанавливаем зубы, но и реабилитируем всю окклюзию. Истираемость зубов поражает пациентов всех возрастов.

В современной классификации выделяют четыре причины потери зубных тканей: эрозия, абразия, аттриция и абфракция. Мультифакторная причина потери зубных тканей вследствие стирания является ведущей. В 50% случаев мы не можем определить ее точную причину. В каждом случае мы должны определить, физиологическая или патологическая стираемость стоит за этой проблемой. Врач должен оценить уровень поражений (минимальный, избыточный или экстремальный), определить тенденцию прогрессирования заболевания. План лечения должен быть составлен в соответствии с симптомами и неудовлетворенностью пациента своим стоматологическим здоровьем. Так как пациенты со стираемостью могут не знать о наличии проблем в полости рта, необходим контроль и диспансерное наблюдение. Пассивное лечение включает мониторинг заболевания, профилактику будущей потери тканей. Активное лечение заключается либо в конформативном подходе — гармоничное восстановление при существующей окклюзии, либо в реорганизующем подходе — желании создать идеальную ок клюзию для данного пациента.

Зубоальвеолярная компенсация часто встречается при системных поражениях, когда зубы антагонисты выдвигаются в сторону истертых зубов. Если центральное соотношение совпада ет с центральной окклюзией у пациента, мы можем использовать конформативный подход. Ортодонт Дал, специализирующийся в лечении глубокого прикуса у подростков, в 1995 году привел данные о дентоальвеолярной компенсации, которая создает основную проблему для врача — отсутствие пространства для восстановления первичной анатомической формы. Дал предложил при повышении прикуса использовать явление дентоальвеолярной компенсации: вколачивание зубов во фронтальном участке за счет ортодонтических съемных и несъемных конструкций, вследствие чего зубы в боковом участке выдвигаются. Вколачивание передних зубов происходит в 60% случаев, а боковые зубы выдвигаются в 40% случаев, и за счет компенсаторных механизмов происходит восстановление окклюзионных контактов боковых зубов.

Таким образом, лечение пациентов с патологической стираемостью можно проводить непрямыми литыми съемными и несъемными конструкциями. Однако Ганс Шолтанус особенно от метил именно композитные реставрации стертых зубов. Среди достоинств композитных реставраций при лечении стираемости — их эстетичность, малоинвазивность, малая стоимость лечения, возможность замены на непрямую реставрацию через адаптационный период. Композитные реставрации можно использовать для реализации принципа Дала — с возможностью их последующей замены. После диагностики, выявления этиологических причин заболевания всегда необходимо провести оценку моделей в артикуляторе. На гипсовых моделях в артикуляторе легче оценить степень поражения, высоту окклюзии конкретного пациента, в сложных случаях можно применить диагностические шины или изготовить диагностический воксап реставрации. Стратегия лечения следующая:

  • достижение свободной центральной окклюзии;
  • возможность резцового и бокового ведения, с дизокклюзией жевательных зубов;
  • точечные контакты на жевательной груп пе зубов в центральной окклюзии;
  • восстановление зубов в нормальных анатомических пропорциях.

Реставрация начинается с нижних 6 зубов по анатомическим ориентирам в дизайне врача исполнителя. У доктора Шолтануса это занимает около полутора часов и проводится за один визит. Через неделю во второе посещение делается реставрация верхних передних зубов, которая занимает около 2 часов. Причем боковые зубы находятся в значительном разобщении и, по утверждению лектора, не доставляют хлопот пациенту, и через 2 дня пациент адаптируется к новому типу смыкания. Если разобщение велико, через неделю можно откорректировать явно стертые поверхности зубов в боковых участках. Не нужно стремиться получить множественный контакт в боковом участке, так как все зубы через 3 месяца станут в новое окклюзионное со отношение — за счет компенсаторных механизмов.

Все случаи, продемонстрированные др. Шолтанусом, описаны и имеют научно обоснованные публикации. Основные разрушения таких реставраций встречаются не ранее 5 лет эксплуатации, минимальные повреждения могут быть с легкостью восстановлены. Пациенты довольны быстротой процедуры, и всегда можно продолжить дальнейшее лечение для более серьезных реставраций. Успешность технологии зависит от хороших механических свойств композита, сравнимых с таковыми свойствами эмали, хорошей адгезивной системы и уверенных рук исполнителя.

Адгезия к склерозированному дентину

Второй день семинара открылся замечательным докладом шоу от Вальтера Диаса из Германии, который принимает клиническое участие в разработках и тестировании продуктов фирмы «Дентсплай». Многие присутствующие были поражены не только внешним сходством господина Диаса с Дмитрием Медведевым, президентом России, но и вокальными данными лектора. Известный хит боссанова «Девочки из Ипонема» (Ипонема — дорогой район Рио де Жанейро) будет напоминать всем участникам об этом ярком и жизнелюбивом человеке. «Композиты — моя страсть», — так начал лекцию др. Диас. Секрет хорошего бондинга к склерозированному дентину: наличие эмали по периметру, сохранение маргинального соотношения. Существует много публикаций о бондинге к склерозированному дентину. В таком дентине вследствие минерализации кристаллы в канальцах более плотные, имеют атипичную структуру. В классической технологии после 15 сек протравливания в дентине остаются пробки из неорганизованной структуры и адгезив не проникает глубоко. Таким образом при приклеивании к склерозированному дентину образуется очень тонкий гибридный слой и слабая пенетрация адгезива в дентинные канальцы. Чтобы компенсировать данное явление, необходимо повысить уровень протравливания до 45 сек и максимально оставлять неизмененную эмаль без поддержки

дентина, так как степень сцепления с эмалью у композита выше. Тест с восстановленными зубами на микропрочностное соединение подтвердил, что показатели нормального дентина в два раза выше, чем со склерозированным дентином. Но его не нужно бояться, не нужно дополнительно иссекать его в боковых зубах, необходимо лишь убирать блестящую поверхность дентина. Плотный дентин нужно оставлять. Ни какого убирания дентина до скрипа! Композит — наилучший материал, который может поддержать эмаль без риска ее раскола. До сих пор не существует материала, который может повторить естественные ткани, поэтому необходимо их максимально сохранять.

Новый революционной материал ЭсДиАр (Дентсплай), «умный заменитель дентина», раз работкой которого в течение 8 лет занимался и Вальтер Диас, только год как запущен на американском рынке. Этот материал делает нашу жизнь проще. Материал поставляется в компьюлах — капсулах с маленькой канюлей на кончике носика. Это не текучий материал, а базовый наполненный композит. Его можно наносить более толстым слоем, быстрым и простым внесением. Материал может применяться для замещения дентина с любым композитом, который вы используете.

Мнение многих стоматологов, что усадка композита является основной проблемой его применения, — ошибочно. На самом деле основ ной проблемой применения композитов являет ся стресс, возникающий в материале. Если такой стресс превышает силу адгезивной связи, возможен как отрыв порции, так и появление стрессовых трещин в эмали. ЭсДиАр решает эту проблему. Секрет — во включении в полимер ЭсДиАр модулятора, который резко снижает полимеризационный стресс при полимеризации в течение 20 сек слоем до 4 мм. ЭсДиАр имеет только один универсальный оттенок дентина. Он немного прозрачен, поэтому др. Диас рекомендует наносить небольшое количество опакового оттенка текучего классического композита на дно полости. Материал прошел независимые исследования в Мюнхене, которые полностью подтвердили его уникальность. Воз можно использование ЭсДиАр в проксимальных контактах, но в самой точке контакта необходимо его перекрытие основным материалом — из за его высокой стираемости. При необходимости можно оставлять ЭсДиАр в пришеечной области ниже контактного пункта. Возможно использование ЭсДиАр в зубах после эндодонтического лечения. Применение этого материала существенно снижает временные затраты при реставрации, снижает риск послеоперационной чувствительности и вероятность расколов. Всем участникам семинара компания «Дентсплай» предо ставила образцы материала для апробации.

Мир должен становиться лучше и проще. ЭсДиАр должен нам в этом помочь.

Единый подход к реабилитации пациентов со стираемостью

Доклады «старожилов» семинара Владимира Новикова и Александра

Чечина (Москва) вызвал нешуточный ажиотаж. Словно под гипнозом, после лекции люди покидали аудиторию для личного общения с лекторами. Слишком много вопросов и мало лекционного времени для их решения.
Почти все мы носим обувь, в которой не удобно, но красиво. «Неполезность» компенсируется адаптивными особенностями организма. Можем ли мы провести аналогию с зубами, с прикусом?

Стершийся каблук обуви — это компенсация, которая позволяет нам ходить удобнее.

В процессе использования нашего прикуса мы тоже адаптируемся: к прорезавшимся зубам, буграм и т.д. Движения, которые происходят в организме, в том числе и в зубочелюстной системе, особенны. Считается, что в человеческом организме височнонижнечелюстной сустав состоит из двух частей. Но на самом деле у челюсти разное количество суставов. Иногда бывает и 16! Вы догадались? Два основных, и плюс каждая пара зубов. Трущиеся поверхности конгруэнтны друг другу, и если одна из этих пар не совпадает, то нарушается работа всей системы. Сустав имеет некую заданную кривизну. И когда мы проводим восстановление утраченных тканей, то должны задуматься, какие изменения произошли с тех пор, как бугорочек стерся? Возможно, уже ремоделировался сустав? Поэтому морфологический путь восстановления не всегда хорош. Нужно от талкиваться только от сустава, если мы хотим иметь единый подход к реабилитации пациентов со стираемостью зубов.

У нашего организма огромные компенсаторные возможности — до тех пор, пока хватает этих компенсаторных защитных сил. Как только их не хватает — возникают проблемы декомпенсации.

Морфология не говорит нам о том, что функция, которую эта морфология обеспечивает, правильная. А какой вред может приносить полюбившееся всем ортодонтическое лечение? Цель современного ортодонтического лечения — ровные зубные ряды и статическая окклюзия класса 1 по Энглю. Но главенствующим факто ром лечения должна быть функция! Надежда такого лечения на адаптацию, компенсацию. Насильственное изменение положения зубов влияет на положение челюсти — сустав, связки и мышцы. Дети, которые проходили ортодонтическое лечение, испытывают головные боли, боли в спине. У людей, проходивших ортодонтическое лечение, на 40% больше позвоночных грыж.

Стираемость как следствие функционирования зависит от времени, нагрузки, гармоничности функции, материалов трущихся поверхностей. Фактором, усиливающим патологию, является стресс. Он воздействует на психику, превращается в импульсы, идущие к мышцам. Мышцы передают нагрузку на челюсти, челюсти сжимают зубы, и зубы деформируются. Заболевает пародонт, возникает окклюзионное нарушение. Оно диктует вынужденное положение для суставов. Сустав — очень тонкая структура, он также может вызывать проблемы. Ту же боль, которая замыкает этот круг. Положение сустава может вызывать и более серьезные реакции, которые влияют на жизнеспособность человека.

Сустав подчиняется выполнению двух про грамм: пережевывание пищи и управление мышцами для удобного функционирования. Если обе программы работают синхронно, это в гнатологии называют CO = CR. То есть центральная окклюзия равна центральному соотношению. Если этот дисбаланс достаточно сильный — две про граммы начинают конфликтовать. И мышцы перенапрягаются, пытаясь позиционировать челюсть. Возможно, это один из механизмов развития бруксизма. Что с этим делать? Как найти оптимальное пространственное положение нижней челюсти при реконструкции? Есть такой термин — «на глазок», то есть в надежде на компенсаторные возможности организма. И мы все с вами так работаем. Компенсаторные возможности это позволяют. Только у небольшого процента пациентов это не срабатывает и возникают осложнения.

Как же определить адекватное положение новой функциональной окклюзии?

Мануально, морфологически, через сплинт (шину), с помощью цефалометрического анализа, кинезиологически с остеопатической подготовкой. Сочетание полученных данных позволит врачу принять верное решение. Именно через анализ ТРГ можно определить, как нам необходимо изменить окклюзионную плоскость с учетом кривизны суставной головки. Только в артикуляторе, с учетом всех анатомических параметров можно попытаться воссоздать сбалансированную окклюзию. То есть виртульная модель нашей окклюзии в программе переходит в модель в реальности. Далее мы сможем переносить эту полученную модель окклюзии в полость рта.

Причем патология может быть как нисходящего плана — когда проблемы зубов отзеркаливаются в проблемах всего опорнодвигательного аппарата, так и восходящего — когда травма позвоночника, сустава, проблемы осанки влияют на функционирование зубочелюстной системы. Что же теперь всем нам делать? Лечить только с конформативным подходом, не изменяя ни вертикального, ни сагиттального, ни трансверзального соотношения? Нужно научиться рас познавать те моменты и тех пациентов, в лечении которых нужно проявлять осторожность. Александр Чечин продолжил совместный док лад о реабилитации пациентов со стираемостью с точки зрения остеопатии. Главное понятие остеопатии — постура, положение тела в пространстве. Принято, что центр тяжести человека находится в 3 м поясничном позвонке — основ ном позвонке гравитации, месте обратного маятникового движения, обеспечивающего равновесие опорно двигательного аппарата. От этого позвонка зависит состояние шейно-грудного от дела и височнонижнечелюстного сустава. Тело человека все время совершает колебательные движения. Вся работа нейромышечной системы направлена на удержание тела вертикально. Постуральные мышцы обеспечивают это положение, а миофасциальные сети задают информацию об этом положении. Постуральный тонус определяется рецепторами, которые выполняют контроль положения тела. Постуральная система функционирует по сенсорно моторному кольцу через датчики постуры. Первичные дат чики: глазодвигательные мышцы, вестибулярный аппарат, свод стопы. Вторичные датчики — рецепторы суставов позвоночника, бедра и лодыжки. Выдающийся остеопат Литлджон вывел виртуальный многоугольник сил, действующих на позвоночник, по которому располагаются все органы тела. Знаковыми точками в идеальном пересечении этих сил являются подъязычная кость, четвертый грудной позвонок и третий поясничный. Мы должны стремиться сохранить данную закономерность у пациентов, так как она является для них комфортной. 

Голова составляет 1/5 тела человека, и ее 2/3 находятся в подвешенном состоянии. По сути, это шар, который держится на очень гибких структурах. Человек стоит и сидит вертикально, удерживая балансирующую голову на двух относительно малых артикуляционных поверхностях атлантозатылочного сустава. Позу голо вы обеспечивают мышцы кранио мандибуляр ной системы; жевательные мышцы; мышцы подъязычного комплекса; мимическая мускулатура; глубокие мышцы шеи; мышцы атланто краниальной области; мышцы верхнего плечевого пояса. Мышцы фиксируются к другим частям тела, и формируются целые мышечные цепочки снизу вверх, удерживая тело в вертикальном положении. Кости черепа не срастаются, всегда сохраняется амплитуда движений костей от 40 до 80 мкм, которая угасает только через 2 часа после смерти. Это необходимо для поддержки так называемого первичного дыхания, которое контролирует пульсацию мозгового ликвора.

Стопы — «фундамент» тела. Деформации фундамента неизбежно приводят к деформации стен. Деформации стоп, сколиоз могут не толь ко существенно влиять на перегрузку височно нижнечелюстного сустава, но и приводить к его деформации. Устранение патологических несоответствий сегментов нижних конечностей с помощью специальных ортопедических стелек приводит к нормализации положения тела в пространстве. И после реабилитации организма в целом дает возможность перейти к реконструкции зубочелюстной системы. В реализации таких сложных задач необходимо знание основ кинезиологии. Прикладная кинезиологияобла дает клиническим методом диагностики снижения рефлекторной активности нервной системы, оценивает состояние любой системы и органа. 

Гигиенический уход за реставрированными зубами

Ольга Жаура, Украина, представила спонсорскую лекцию. Толь ко у пациентов, которые соблюдают адекватную гигиену, можно гарантировать функци ональность и эстетичность пломб в течение 5 10 лет. Компания Проктер энд Гембл предлагает вниманию стоматологов новую серию Про Эксперт, которая позволит пациентам сохранить здоровье зубов и реставрации. Компания изготовила новую щетку Орал Би Про Эксперт, которая дает лучшие результаты даже при неправильной технике чистки, при горизонтальных движениях. Клинические исследования показали, что щетинки этой щетки на 31% глубже проникают в межзубные промежутки и устраняют до 99% зубного на лета в проксимальных областях. В новой линей ке щеток Орал Би Про Эксперт — две абсолют но новые щетки. Первая — это щетка с ультра мягкой щетиной Сенситив и с перекрещенными щетинками. Пациентам, особенно первое время после реставрации, рекомендуется использовать именно такую щетку. Еще одна новинка — это щетка с антибактериальным покрытием. Щетинки с ионами серебра позволяют сохранить чистоту щетки в течение трех месяцев. Лектор представила новую пасту Бленд а мед Про Эксперт Защита Десен с уникальной комбинацией ингредиентов. Это стабилизированный фторид олова, который проявляет антимикробное, противокариозное и десенситивное свойства, и гексаметафосфат натрия, который предотвращает поверхностное окрашивание зубов и образование зубного камня. Исследования, которые оценивали эффективность анти бактериального действия зубной пасты Бленд а мед Про Эксперт Защита Десен, показали, что на 57% снижается кровоточивость десен, на 21% их воспаление. 

Зубная паста Бленд а мед Про Эксперт Сенситив содержит нитрат калия, действующий как анестетик, блокирующий передачу нервного импульса. Уже через 6 месяцев использования зубной пасты количество налета снижается на 56%.
Следующая новинка — зубная паста Бленд а мед Про Эксперт Восстановление Эмали — помогает предотвратить эрозию эмали, которая сейчас наблюдается все больше, особенно у молодых пациентов. Зубная паста Бленд а мед Про Эксперт Сенситив с нитратом калия позволяет снизить болевую чувствительность зубов и содержит фторид натрия как реминерализующий компонент. Зубная паста Бленд а мед Про Эксперт All in 1 — это все в одном, паста профилактического действия для пациентов, которые уже прошли курс лечения, не имеют заболеваний в острой форме.

Состояние тканей зубов со стираемостью

Ирина Кибенко по многочисленным просьбам стоматологов, предпочитающих композитные прямые реставрации, представила доклад, который должен помочь врачам в коррекции и починке композитных реставраций.

Когда зуб теряет целостность, возникает ряд проблем, связанных с изменениями в его тканях. Запускаются механизмы выработки третичного дентина и его минерализации. В открытые дентинные канальцы устремляются красящие вещества, из за ферментативных процессов при бактериальном вторжении меняется структура и цвет коллагена (реакция Мейлларда). Работая с фронтальными зуба ми, необходимо не только защитить дентин, запечатывая дентинные канальцы, — требуется восстановить форму и оптические свойства стершихся зубов, межальвеолярное расстояние. Следует отметить, что у молодых людей прокрашивание происходит за очень короткий период — в связи с более широкими дентинными канальцами, поэтому необходимо как можно раньше провести оперативное вмешательство. Препарирование всегда проводится в свободном дизайне, малоинвазивно. При патологической стираемости эмаль с множеством трещин, она плохо соединена с подлежащим дентином и под ней закладывается более светлая оптическая зона. Необходимо иссечь трещины и расслоение, скос допустим от 1 до 2 мм. Дентин стертых зубов, в свою очередь, склерозирован и пропитан красителями. Он более минерализован, причем выраженная минерализация сохраняется на толщину до 1 мм, однако обычно достаточно иссечь дентин до 0,5 мм. Следует убирать только явно прокрашенные участки. Далее проводится восстановление зубов до их прежней анатомической формы. По глубине дефекта оценивается, какие ткани необходимо достраивать. Тест на просвет поли меризационной лампой помогает контролировать толщину заложенных слоев. При сквозном просвечивании (световод лампы направлен перпендикулярно поверхности зуба) не должно быть разницы между реставрацией и тканями зуба. После восстановления зуба при его оценке в обычном свете доклеенная часть всегда более прозрачная. Это связано как с пересыханием тканей зуба, так и с особыми оптическими свойствами стертых тканей. После водопоглощения необходимо провести оценку реставрированных зубов с их последующей коррекцией при необходимости. Яркость оптически измененного и пересушенного дентина может уйти, а может сохраниться. Результат нашей реставрации не возможно гарантированно прогнозировать пациенту. Для выявления причины несоответствия внешнего вида реставрации можно провести ее изучение в видимом свете. Если реставрация светлее, чем зуб в видимом свете, но при сквозном просвечивании полимеризационной лампой выглядит так же, как зубные ткани, — это неправильный выбор оттенка. Если на просвет полимеризационной лампой реставрация темнее, чем зубные ткани, — причина в нарушении топографии — избытке имитатора дентина. При более темном внешнем виде реставрации в видимом свете проблемы выявляются так же. Причинами соответственно могут быть либо неправильно выбранный оттенок дентина, либо нарушение топографии — недостаточность имитатора дентина.

При коррекции сделанных реставраций можно столкнуться с новой проблемой. После про хождения темновой фазы отверждения, которая длится от 2 недель до месяца, композит становится стабильным и химически инертным. Активировать композит невозможно. Поэтому адгезивная связь между инертным и новым химически активным композитом будет недостаточной. При эксплуатации таких откорректированных зубов можно через время получить расслаивание. Но в последнее время в литературе можно прочитать о починке композита с помощью плавиковой (гид рофтористой) кислоты. Экспериментально тестировалась адгезивность починок с использованием воздушно абразивных методик, методик с применением ортофосфорной и плавиковой кис лот и т.д. Возможно, это выход из данной ситуации, так как гидрофтористая кислота протравливает неорганическое стекло, которое является частью матрицы композита. Экспозиция плавиковой кис лоты на композите — 30 секунд. В случае применения плавиковой кислоты необходима более длительная ирригация в течение 1 минуты воздушно водным спреем.

Экспозиция адгезива по тому же протоколу, как на зубных тканях. Одна из первых систем, создающих прочное соединение композита с композитом, — ИксПиБонд.

Итог лекции: лучше препарировать только резко измененные ткани дентина на глубину 1 мм, обрабатывать эмаль только по краю полости до однородного внешнего вида без трещин и белых включений, при необходимости проводить локальную коррекцию, оговоренную с пациентом. Результат — малоинвазивное вмешательство с сохранением неповторимой здоровой структуры зуба. 

Системное восстановление зубов: успехи и неудачи

Завершающим, как всегда, был доклад Сер гея Радлинского (Украина).

Цель стоматологии — восстановление здоровья. Скорое будущее стоматологии — это когда не будет реставраций, потому что кариес будем останавливать в самом начале развития

путем импрегнации. Один из шагов к такому, казалось бы, фантастическому прогнозу представила компания ДиЭмДжи. Это новый препарат Ай кон, который, по уверениям создателей, останавливает развитие кариеса путем всего лишь импрегнации без иссечения патологических тканей. 

Пациенты хотят быстрого восстановления зу бов. Так сказать, «зубов без нервов». Но задача врача — донести до пациента всю сложность по ставленных задач лечения патологической сти раемости.

Первый этап любого реконструктивного лечения — диагностика (панорама, суставы, артикулятор, миография). Затем на один месяц изготавливается защитная каппа на нижний зубной ряд. Через месяц тренировки с каппой мы восстанавливаем высоту верхних клыков как основу зубного ряда. Затем по клыкам восстанавливает ся высота верхних боковых зубов. Но не с ориентиром на клык, а с ориентиром на анатомию зубов. Нижние зубы являются носителями окклюзионной кривой — кривой Шпее — для этого пациента. Далее восстанавливается высота верхних передних зубов, появляется нормальное пространство за счет разобщения, полученного боковыми зубами, для восстановления небной поверхности резцов. Через месяц перерыва с использованием все той же каппы планируется следующий визит. Идет восстановление сначала высоты нижних боковых, а затем передних зубов по анатомии. Возобновляемые бугорки прячутся в фиссуры, которые были созданы во время предыдущего визита в клинику. Вот на этом этапе пациент полностью имеет контакт всех верхних зубов со всеми нижними. Пациенты очень легко адаптируются к новой высоте. Возвращая окклюзию, прикус, смыкание зубов, мы не вводим пациента в некоторое состояние, когда он дол жен ходить с временными коронками или с отсутствием контактов с какими либо зубами. Сергей Радлинский против применения техники Дала, так как, по его убеждению, без восстановления жевательной поверхности боковых зубов движений нижней челюсти не восстанавливаются.

Для нового зубного ряда изготавливается за щитная каппа уже на один год. Через месяц снова проводится контрольная диагностика (панорама, суставы, артикулятор, миография) и коррекция, если это необходимо. Получается фокус, когда каждый зуб восстанавливают в отдельности, ориенти руясь на потерянные зубные ткани, но в конце концов прикус получается сам по себе. Правда — труднопрогнозируемый. Если начинать реставрацию с передних зубов, можно получить какое угодно смыкание, ка кую угодно высоту — смещаясь по наклону неб ной поверхности. Поэтому боковые зубы больше важны для определения окончательной высоты, а передние как бы подтверждают эту правильность. В итоге — высота прикуса, или межальвеолярная высота — это два зуба антагониста правильной анатомической формы, стоящие друг на друге опорными бугорками. Реставрация сложных зубов (эндодонтическое перелечивание) проводится в отдельные дни. Если есть керамика, которую необходимо заменить, можно снять по жевательной поверхности глазурь и реставрировать композитом ту форму, которая необходима, с последующей ее заменой.

Главная неудача техники заключается в стираемости композита. С появлением Эстет Икс ЭйчДи с задекларированной стираемостью на  уровне эмали мы, возможно, получим более устойчивые результаты. Но для подтверждения его свойств необходима клиническая апробация хо тя бы в течение трех лет.

Новый материал ЭсДиАр, возможно, упростит восстановление окклюзии в прямой технике. Но необходимо помнить, что он может использоваться только в качестве дентина. Если это аналог дентина, нас интересуют: прочность на сжатие, диаметральная прочность (сила на раз рыв), модуль эластичности. Дентин моляров: 300 МПа — прочность на сжатие, 12000 МПа — модуль упругости. ЭстетИкс: 380 МПа — прочность на сжатие, 59 МПа — диаметральная прочность. ЭсДиАр: 242 МПа — прочность на сжатие (на 20% меньше, чем у ИксФлоу), 51 МПа — ди аметральная прочность (ниже, чем у ЭстетИкс и ЦерамИкс), 5753 МПа — модуль упругости (сравним с таковым у ИксФлоу, в два раза меньше, чем у дентина). Что ж, возможно, ЭсДиАр — это революция… Но все революции проверяются только временем. 

Выводы лекции Сергея Радлинского следующие. Восстановление окклюзии в прямой технике композитом при стираемости зубов надо про водить как можно раньше, когда можно использовать все пре имущества прямой техники. Прямая тех ника восстановления

окклюзии требует значительного мастерства оператора и всегда индивидуальна. Каждый врач будет делать окклюзию чуть чуть от себя. При восстановлении окклюзии требуется дополнительный функциональный контроль состояния при куса, суставов и мышц до, после восстановления и в динамике. Это дорого. Это долго. Но это необходимо очень многим нашим пациентам.

Эффективность метода Сергея Радлинского подтверждает то, что за 7 лет работы не отмечено проблем со стороны сустава, клинически выявленных жалобами пациентов. Несмотря на всю критику со стороны оппонентов, клинический опыт доказывает — это работает!

Как всегда, после семинара остается очень много вопросов… Но вектор движения задан! И как то само собой получается, что мы уже в пути. Удачи нам в пути за здоровыми зубами пациентов!

Ксения Лазарева

Фото Ирины Кибенко, Натальи Новиковой

Поделиться с друзьями: