Татьяна Слабун

Клинический случай лечения зуба с поперечным переломом корня и ортодонтическим вытяжением апикального фрагмента

Пациент 12 лет обратился в клинику с жалобами на подвижность переднего центрального зуба на нижней челюсти справа. Подвижность наблюдается в течение полутора лет с момента травмы во время игры в хоккей. Факт травмы пациент скрывал от родителей.

На момент обращения в клинику у пациента беспрепаровочным методом была наложена адгезивная шина из стекловолокна, которая две недели назад сломалась. Зуб 41 имеет подвижность II степени.

Рентгенологическое исследование

В зубе 41 линия перелома локализует ся в коронковой трети корня, она очень близко расположена к зубодесенному прикреплению (надальвеолярному соединительнотканному прикреплению). Линия перелома зуба 41 расширена за счет резорбции фрагментов корня и горизонтального смещения фрагментов по отношению к вертикальной оси (фото 1).

Диагноз: поперечный перелом корня зуба 41 в коронковой трети.

В силу того, что зуб 41 в течение полутора лет находился без иммобилизации, рассчитывать на сращение отломков не приходится и повторное шинирование зубов являлось бы безрезультатным.

Этапы лечения

Коронковый отломок зуба 41 был удален (фото 2), после чего стала хорошо видна вросшая грануляционная ткань, то есть между линией перелома и перирадикулярными тканями было сообщение. После коагуляции грануляций (фото 3) обнаружено, что самая глубокая точка перелома расположена на 4 5 мм ниже уровня зубодесенного прикрепления, поэтому предпочтение отдано ортодонтической экструзии

корня. Для этого проведено пломбирование апикального отломка зуба 41 методом латеральной конденсации (фото 4). В корневом канале был установлен штифт для ортодонтического вытяжения (фото 6). Сделан контрольный снимок корня зуба 41 после цементировки штифта из ортодонтической проволоки, занимающего более 2/3 длины апикального фрагмента корня (фото 5). 

На зубы 43, 42, 31, 32, 33 наложена временная шина из ортодонтической проволоки. Проведено ортодонтическое вытяжение корня зуба 41 (фото 7).

Через 1,5 месяца ортодонтического вытяжения зуба 41 мы получили перемещение корня до уровня десенного края (фото 9). Был сделан контрольный рентгеновский снимок (фото 8). Побочным эффектом вертикального ортодонтического вытяжения были смещение корня зу ба 41 в язычном направлении (фото 10), а также подвижность II степени.

На сутки поставлена еще одна временная шина. Очень интересно проконтролировать уровень расположения эпителиального при крепления зуба 41 и соседнего зуба 42.

Было отмечено восстановление уровня соединительного эпителиального прикрепления зуба 41. Временный штифт из ортодонтической проволоки извлечен, и проведено восстановление коронки зуба 41 после установки в корень стекловолоконного циркониевого штифта (фото 12). Коронковая часть зуба 41 восстановлена после наложения системы раббердама на область зубов 43, 42, 31, 32, 33.

Проведено шинирование подвижного зуба 41. Шина из стекловолокна сроком на 5 месяцев зафиксирована на зубах 42, 31, 32 (фото 13) и была выполнена беспрепаровочным методом. После ортодонтического вытяжения для устранения подвижности зуба 41 назначены препараты кальция. После чего мы предложили снять шину и завершить лечение уже по месту жительства пациента в другой клинике восстановлением межзубных контактов зуба 41 с соседними зубами 42 и 31.

Из за недостаточной прилежности пациента из сельской местности, который не обратился в клинику по месту жительства своевременно, временная шина из стекловолокна через год

после ее постановки пришла в негодность. Зубы оказались подвижными при отсутствии полно ценного контакта между ними и оставались в таком состоянии в течение 2 х месяцев, до мо мента обращения пациента в нашу клинику.

На момент обращения пациента, на удивление, отмечалась подвижность I степени зуба 41. Уровень соединительного эпителиального прикрепления зуба соответствовал норме: со стояние зубодесенного кармана зуба удовлетворительное, глубина — 0,7 мм, что соответствует физиологической норме.

После предварительного расчета нижнего фронтального участка (С. Радлинский, 1997) проведена реставрация зубов 42, 41, 31 с восстановлением межзубных контактов реставрационными материалами Эстет Икс ЭйчДи и Церам Икс (Дентсплай).

Экспериментально зуб 41 оставлен без шинирования в надежде на укрепление связочного аппарата, укороченного в результате травмы и ортодонтического вытяжения фрагмента корня, вследствие компенсаторной гипертрофии волокон периодонта в ответ на естественную физиологическую нагрузку в процессе откусывания пищи при условии непрерывности зубного ряда.

Для достижения эстетики ансамбля четырех нижних передних зубов 42, 41, 31, 32 (фото 14),5 а также для компенсации и предотвращения подростковой преждевременной повышеннойстираемости твердых тканей зуба проведено восстановление режущего края зуба 32 беспрепаровочным методом реставрационными мате риалами Эстет Икс ЭйчДи и Церам Икс.

Спустя 8 дней после реставрации зубов 42, 41, 31, 32 с восстановлением межзубных контактов был произведен контрольный осмотр. Подвижность зуба 41 стала сравнима с физиологической. Уровень соединительного эпителиального прикрепления соответствовал норме.

Барьерная функция зубодесенного соединения

По данным Новикова В. С., биологическую ширину впервые описал Каджулио в 1961 году. Проводя исследование, он установил, что практически у всех пациентов величина надальвеолярного соединительнотканного прикрепления равна 1 мм. Отправной точкой измерения является вершина костного края альвеолы. Над сое динительнотканным идет эпителиальное при крепление. Эта зона занимает около 1 мм, и толь ко после нее начинается зубодесенный желобок, глубина которого составляет от 0,7 до 1 мм.

Нормальное строение пародонта в области эмалево дентинной границы, по данным Джейм са Гутмана, представлено в схеме 1.

По данным А. Г. Артюшкевича, зубодесенное соединение выполняет барьерную функцию и включает эпителий десны, эпителий борозды и эпителий прикрепления.

Эпителий десны — многослойный плоский ороговевающий, в который внедряются высо кие соединительнотканные сосочки собствен ной пластинки слизистой оболочки.

Как уже упоминалось, десенная борозда — это узкое щелевидное пространство между зубом и десной, располагающееся от края свобод ной десны до эпителия прикрепления. После прорезывания зуба, с началом его функционирования дно десенной борозды обычно соответствует пришеечной части анатомической коронки, однако с возрастом оно постепенно смещается, и в конечном итоге основание борозды может располагаться на различных уровнях це мента корня с выраженной рецессией десны. Эпителий борозды образует латеральную стенку десенной борозды, и у верхушки десенного со сочка он переходит в эпителий десны, а в направлении шейки зуба граничит с эпителием прикрепления. Эпителий борозды сходен с эпителием десны, однако тоньше и не подвергается ороговению.

Эпителий прикрепления — многослойный плоский, является продолжением эпителия борозды, выстилая ее дно (основание) и образуя вокруг зуба манжетку, прочно связанную с поверхностью эмали. Его клетки, за исключением базальных, лежащие на базальной мембране, являющиеся продолжением базальной мембраны эпителия борозды, независимо от места расположения в пласте, имеют упрощенную форму и ориентированы параллельно поверхности зуба. Поверхностные клетки эпителия обеспечивают прикрепление десны к поверхности зуба с помощью полудесмосом, связанных с внутренней ба зальной мембраной. Вследствие этого они не подвергаются десквамации, что необычно для клеток поверхностного слоя многослойного эпителия. Десквамацию претерпевают клетки, лежащие под поверхностным слоем эпителия прикрепления, которые смещаются в сторону десен ной борозды и слущиваются в ее просвет. Таким образом, клетки эпителия из базального слоя смещаются одновременно в направлении эмали и десенной борозды. Высказано предположение, что поддержание клеток прикрепления эпителия в относительно малодифференцированном состоянии важно для сохранения их способности к образованию полудесмосом, обеспечивающих связь эпителия с поверхностью зуба.

В основе перемещения зубов лежит процесс ремоделирования кости, приводящий к изменению формы как твердых, так и мягких тканей челюстно лицевой области. Ремоделирование — это единственный физиологический репаративный механизм сохранения и восстановления структурной целостности кости. Если рассмотреть процесс ремоделирования на тканевом уровне, то можно увидеть, что под воздействием на зуб внешних сил в тканях пародонта формируются две зоны — зона «давления» и зона «натяжения», в которых происходят различные биологические реакции, благодаря которым, по данным Вольфа, осуществляется перестройка костной ткани. Клинически это может проявляться временным увеличением подвижности зуба и иногда небольшой резорбцией корня, определяемой на рентгенограмме. При ортодонтическом перемещении зубов в участках натяжения происходит остеогенез с приростом кости по типу моделирования, однако в участках компрессии в то же время происходит цикл ремоделирования. Поскольку процесс ремоделирования начинается на большом участке, за короткий промежуток времени происходит потеря общего объема кости, хотя к концу лечения объем костной ткани восстанавливается. Клинически это проявляется активной подвижностью зубов, то есть расширением периодонтальной щели на рентгенограмме и увеличением клинической подвижности. Это, в свою очередь, наряду с растяжением периодонтальной связки и десенных волокон приводит к быстрому рецидиву со стороны перемещенных зубов, что требует их стабилизации, по крайней мере, на период окончания формирования костной ткани.

Между механическим натяжением и реорганизацией костной ткани существует предсказуемая взаимосвязь. Увеличение натяжения стимулирует остеогенез, а недостаток натяжения (например, отсутствие нагрузки на кость при адентии) приводит к остеопении.

Взаимосвязь между перемещением зубов и величиной прилагаемой силы также неоднозначна. Клинические исследования по этому вопросу трудно осуществить технически из за сложности точного измерения в клинических условиях перемещения зубов, а также величины и распределения силы. С развитием технологий станут доступными внутриротовые биомеханические сенсоры с возможностью хранения данных. Также скоро получат распространение вы сокочувствительные методы измерения ортодонтического перемещения зубов в трех плоскостях с использованием современной имиджинговой техники.

Удлинение временного интервала между активацией ортодонтического аппарата вызывает более эффективное перемещение зубов, чем активация с короткими интервалами.

В ходе ортодонтического лечения происходят изменения в транссептальных волокнах периодонта, которые присоединяются к корням зубов. Действие сил натяжения обусловливает изменение длины транссептальных волокон посредством быстрого ремоделирования.

Любое ортодонтическое лечение впоследствии всегда сопровождается определенной степенью рецидива. На момент снятия ортодонтического аппарата вновь образованная в зоне натяжения кость минерализована лишь частично, поэтому не является достаточно прочной опорой для зубов, также и волокна периодонта, находящиеся в стадии перестройки, не могут адекватно удерживать зубы в полученном положении. В отличие от костной ткани и периодонтальной связки, ткань десны не восстанавливает свою структуру после прекращения действия силы, и это натяжение может быть причиной ортодонтического рецидива. 

Шинирование, жевательное давление и пародонт

По данным Артюшкевича А. С., проводя шинирование, не следует рассчитывать на восстановление связочного аппарата; оно способствует только ликвидации воспалительного процесса в краевом периодонте. Целями шинирования являются:

  • стабилизация зубов после ортодонтического или в процессе периодонтологического лечения;
  • предотвращение смещения зубов;
  • предохранение подвижных зубов от дальнейшего повреждения их опорно удерживающего аппарата;
  • ликвидация или уменьшение окклюзионной перегрузки зубов путем равномерного распределения жевательного давления;
  • постепенное дозированное увеличение жевательной нагрузки.

Жевательное давление в естественных пределах является стимулятором обменных процессов в пародонте, и исключение зуба из функции приводит к нарушению трофики его тканей.

Пародонт испытывает лишь часть нагрузки, которую способен выдержать, разность между этими величинами составляет так называемую резервную силу пародонта.

Трофическая функция периодонта тесно связана с жевательным давлением, стимулирующим обменные процессы в пародонте. Перемежающая нагрузка способствует усилению кровотока и является тем необходимым функциональным раздражителям, без которого невозможно нормальное течение обменных процессов.

Увеличение функционального напряжения вызывает перестройку жевательного аппарата, его приспособление к новым условиям. Явления компенсации выражаются в усилении кровообращения, увеличении числа и толщины шарпеевских волокон периодонта, явлениях ги перцементоза и др.

Способность пародонта приспосабливаться к повышениям функциональной нагрузки определяет его компенсаторные возможности или резервные силы, которые зависят от общего состояния организма, ранее перенесенных общих и местных заболеваний, соотношения клинической коронки и корня, площади поверхности корня, ширины периодонтальной щели и др.

Контактные пункты защищают межзубной десенный сосочек от повреждения пищей, тем самым предотвращая воспаление в тканях пародонта после ортодонтического воздействия, и участвуют в перераспределении жевательного давления между зубами, способствуя морфологическому и функциональному единству зубных рядов. Таким образом, жевательное давление, производимое на восстановленный подвижный фрагмент корня, уменьшается, перераспределяясь на рядом стоящие зубы, и образуется функционально непрерывный зубной ряд.

Как только появляется дефект зубного ряда, возникают условия для необычной нагрузки на зубы, граничащие с дефектом. Это состояние можно назвать травматогенной окклюзией. Ее происхождение обусловлено нарушением непрерывности зубной дуги в результате потери зубов. Таким образом, создаются условия, нарушающие со временем нормальный порядок распределения жевательного давления. У функционирующих зубов периодонтальная щель шире, чем у зубов, исключенных из функции.

При отсутствии контактов между зубами во время пережевывания (откусывания) пищи возникает трансверзальная нагрузка на пародонт, которая и является для пародонта неадекватным раздражителем.

Заключение

Зуб 41 получил адекватную физиологическую нагрузку в момент откусывания пищи, не обходимую для увеличения кровоснабжения волокон периодонта и компенсаторного разрастания связочного аппарата. Обеспеченна непрерывность зубного ряда, созданы надлежащие контакты между зубами. В результате за 8 дней подвижность зуба 41 фантастически быстро приблизилась к физиологической норме.

Литература

Поделиться с друзьями: