Михаил Антоник

Биомеханика зубочелюстной системы

Современная стоматология насыщена большим количеством знаний о зубочелюстной системе и ее составных частях: ВНЧС, связках и мышцах с их сложной нервной регуляцией, а также о строении зубов. Однако нет достаточного понимания функционального значения анатомии зубов и их групп, а также соотношения зубных дуг и черепно челюстного соотношения.

Многим прогрессивным стоматоло гам уже давно известно имя австрий ского профессора Рудольфа Славичека, который кардинально поменял наше стоматологическое мировоззрение и дал новую философию восстановления зубочелюстной системы.

Для повседневной практики врачу стоматологу необходимо четкое понимание зубной функциональной анатомии. Чтобы говорить о зубах, нужно вспомнить такие понятия, как шарнир но орбитальная плоскость, окклюзионная плоскость и угол сагиттального суставного пути.

Если на телерентгенограмме головы в боковой проекции обозначить основные отправные плоскости: шарнирно орбитальную (через точку шарнирной оси вращения мыщелков нижней челюсти и нижний край глазницы) (рис. 1), ок клюзионную (через дистальный бугорок нижнего первого моляра и резцовую точку) (рис. 2), окклюзионную плоскость нижнего первого моляра (так называемый окклюзионный стол зуба, который проходит через проксимальные кон тактные пункты и является перпендикуляром к длинной оси зуба) (рис. 3) и наложить аксиограмму протрузионного движения шарнирной оси мыщелков, то можно измерить традиционный угол сагиттального суставного пути (рис. 4), а также определить относительный угол сагиттального суставного пути к каждой из отправных плоскостей (рис. 5).

Имея три ориентировочные точки: вер шину клыка нижней челюсти, дистальный бугорок первого моляра нижней челюсти и точку шарнирной оси — можно вычислить радиус сагиттальной компенсационной кривой Шпее нижнего зубного ряда (рис. 6). Полученная кривая может использоваться для диагностики и индивидуального построения зубов пациента с учетом его биомеханических особенностей.

Понятие угла дизокклюзии

Если рассмотреть важнейший в окклюзии первый моляр нижней челюсти, в частности углы наклона бугорков этого зуба, то угол наклона ската дистального бугорка должен составлять 30° к его окклюзионной плоскости. То есть, бугорки дают нам некую точку отсчета в построении зубных рядов при полной реконструкции зубочелюстной системы. Бугорок является строительным кирпичиком, как клык одонтомер в концепции Ларисы Ломиашвили (г. Омск, Российская Федерация), и представляет собой прототип бугров жевательных зубов. Это не значит, что данные бугорки одинаковы у всех людей, но их анатомия укладывается в некоторые стандарты. В зависимости от места расположения бугорка, его наклона мы получим при одинаковой анатомии различный окклюзионный рельеф. При вычислении движения нижней челюсти можно найти угол разобщения моляров — угол дизокклюзии (рис. 7).

Угол дизокклюзии — понятие, введенное для анализа размыкания моляров. Его нельзя вычислить во внутриротовых условиях, а толь ко по телеренгенограмме. При отрицательных значениях этого угла, независимо от выраженности клыкового, резцового ведения, жевательные зубы могут испытывать повышенную нагрузку (особенно при парафункции и бруксизме), что может приводить к их истиранию, вплоть до сколов бугров (рис. 8). При негативных прогнозах угла дизокклюзии можно ортодонтически или реставрационно попытаться изменить угол наклона окклюзионной плоскости нижнего моляра, либо изменить угол наклона ската его дистального бугорка (это достаточно ограничено, так как скат бугорка нежелательно строить под углом менее чем 20°), или необходимо изменить угол общей окклюзионной плоскости зубного ряда нижней челюсти, что возможно только в случае реконструкции всей окклюзии у пациента.

Эту концепцию возможно воспроизвести только в артикуляторе, когда отправные ориентиры (шарнирно орбитальная плоскость с тремя контрольными точками: две точки шарнир ной оси слева и справа и подглазничная точка) совпадают у пациента, на цефалограмме теле рентгенограммы головы в боковой проекции (если необходимо, используют и фронтальную телерентгенограмму) и в артикуляторе с уста новленными гипсовыми моделями. В таком случае остается только проследить за макси мальной точностью переноса лечебных манипуляций в полость рта пациента (независимо от вида необходимого лечения: ортодонтия, ортопедия или композитная реставрация).

В наш трудный век многочисленных парафункций, бруксизма важно, чтобы сустав был в состоянии разобщить бугорки моляров относительно друг друга при сжатии. Проведение аксиографии позволяет врачу прогнозировать и вдумчиво подходить к окклюзионным проблемам каждого пациента, с учетом индивидуальных особенностей сустава и челюстей, то есть биомеханики движений нижней челюсти. Аксиография — это графическая регистрация шарнирной оси вращения мыщелков, отражающая динамику перемещения нижней челюсти, которую можно соотнести с перемещениями зубов. 

Необходимо хорошо представлять не только отдельный зуб, но и зубные дуги верхней и нижней челюсти. Активная центральная дуга объединяет режущие края резцов и вершины опорных бугорков нижней челюсти. Антагонирующую пассивную центральную дугу образуют внутренние скаты бугорков у центральной фиссуры и краевые валики верхнечелюстных зубов. Эстетически функциональную дугу образуют все режущие края резцов и вершины направляющих бугорков верхней челюсти. Оральные бугорки нижней челюсти образуют язычную дугу (рис. 9). Знания о данных дугах помогают стоматологам проводить реконструкцию и реставрацию окклюзионных контактов.

Концепции окклюзионного взаимоотношения зубов

В мире существуют различные концепции окклюзионного взаимоотношения зубов. Рас смотрим принципиальные отличия основных из них.

Рамфйорд и Аш (1968) представили концепцию «свободного центрика», то есть небольшой свободы перемещения в центральной окклюзии (рис. 10). Их последователи Пэн и Люндеен при держивались концепции «точечного центрика», при этом зубы контактируют по принципу «зуб — два антагониста» (рис. 11). Концепция Томаса (1982) «зуб к зубу» — сложная в исполнении трех точечная концепция (рис. 12). Современная концепция «последовательной дизокклюзии зубов с клыковой доминантой» является достаточно сложной, и в ней важно, чтобы при латеротрузионном ведении зубы размыкались в определен ной последовательности. Эта последовательность почти такая же, как появление зубов при прорезывании: первый моляр, второй премоляр, первый премоляр и клык (рис. 13). Мы придерживаемся построения зубов при полной реконструкции по зубам нижней челюсти (активной центральной дуги), которые служат шаблоном для зубов верхней челюсти (пассивной централь ной дуги).

Почему так важно учитывать подобное раз мыкание? Каждое анатомическое образование на окклюзионной поверхности зубов наделено особой функцией, невыполнение которой может приводить к серьезным проблемам.

Наибольшее внимание нужно уделить «ключам окклюзии» — первым постоянным молярам. Латеротрузионная направляющая верхнего шестого зуба (медиальный краевой валик на внутреннем скате медиального щечного бугорка первого верхнечелюстного моляра к медиальному щечному бугорку нижнечелюстного первого моляра, в случае окклюзии по классу I Энгля) (рис. 14) нужна для направления движения нижнего зуба как основная латеротрузионная направляющая в период начала сменного прикуса и участвует в окончательном формировании сустава. Если задуматься, то всего лишь одна часть шестого зуба разводит остальные собственные бугорки и также все остальные зубы! Следующее важное образование первого верхнего моляра — поперечный гребень, который, являясь первым «ретрузионным контролем», задерживает дистальный щечный бугорок нижнего зуба, а с ним и всю нижнюю челюсть от скатывания кзади, давая возможность зоне роста нижней челюсти (расположенной в области угла и ветви) правильно формировать челюсть (рис. 15).

Второй премоляр должен разобщать моляры при боковом движении и дублировать функцию первого премоляра (рис. 16).

А первый премоляр, которым так часто жертвуют ортодонты, весьма важен. Контактируя с нижнечелюстным премоляром антагонистом, он разводит моляры и второй премоляр, а в слу чае стирания или утраты клыка становится основной латеротрузионной направляющей и в этом случае работает одновременно с латеральным резцом верхней челюсти (рис. 17). Первый верхнечелюстной премоляр, имея выраженный небный бугорок, который в идеале должен кон тактировать с дистальной ямкой первого премоляра нижней челюсти (имеет уменьшенный язычный бугорок), создает второй, очень важный ретрузионный контроль со щечным бугорком нижнечелюстного первого премоляра (при окклюзии класса I по Энглю) (рис. 18). Существует мнение, что в области премоляров есть реципрокная зона, которая ведет к миорелаксации при контактировании этих зубов, посылая сигнал в центральную нервную систему (что создает защиту при бруксизме).

Клык верхней челюсти, контактируя со щечным бугорком первого премоляра нижней челюсти (при окклюзии класса I по Энглю), обеспечивает протрузионное ведение на своем дистальном валике (первые 1 2 мм пути). При ортодонтическом лечении клыки часто разворачива ют по оси, что приводит к потере важного протрузионного ведения и как следствие — к перегрузке резцов. Помимо этого, клыки остаются самыми мощными зубами, совершающими латеротрузионное ведение с разобщением всех остальных зубов (рис. 19).

В норме в области резцов должно быть не большое разобщение (15 20 мкм), возможно слабое касание.

Все группы зубов ответственны за определенные функции. По мнению профессора Р. Славичека, функции моляров заключаются в поддержке в центральном соотношении и стабилизации вертикального размера, защите височно нижнечелюстного сустава от компрессии, недопущении эксцентрических нагрузок на себя. В процессе роста они функционируют как латеротрузионный и ретрузионный контроль. В групповой функции работают, обеспечивая латеротрузионное ведение.

Нижнечелюстные резцы представляют со бой острие для верхних фронтальных зубов — это перпендикуляр к закрывающей (вращатель ной) оси при движении челюсти. Они являют ся основным фактором в дентоальвеолярной компенсации, а также берут на себя контроль дикции.

Верхнечелюстные резцы не участвуют в жевании, используются для речи, представляют собой модифицированные сенсорные органы, функционируют с мягкими тканями и создают эстетику улыбки.

Заключение

Следует понимать, что погоня за прочностными характеристиками материалов, которая продолжалась последнее время, не может быть самоцелью. Важно не только «из чего изготовлена» реставрация, но и то, «как она изготовлена» с учетом биомеханических движений зубов и их функциональных особенностей.

Литература

Поделиться с друзьями: