Анатолий Мартынов

«Метод циркуля» в восстановлении архитектуры жевательной поверхности

Одна из серьезных проблем при проведении прямой реставрации — это сложность моделирования в полости рта. Принято считать, что смоделировать качественные и корректные окклюзионные контакты в прямой технике, не применяя артикулятор, достаточно сложно. Моделируя пломбу, невозможно контролировать окклюзионные контакты с зубами антагонистами и контакты при экструзионных движениях. В технической лаборатории сделать это проще — нет жест кого лимита времени, не мешает раббердам, а главное, возможен обзор антагонистов. Однако артикулятор — всего лишь инструмент в руках исполнителя. Врачу остается только полагаться на знания и умения техника при выполнении правильного окклюзионного соотношения в непрямой реставрации.

При выполнении прямой реставрации зуба мы не видим антагонистов в процессе работы! Мы можем их сфотографировать, зарисовать, запомнить, но не сможем сопоставить зуб и его антагонисты во время работы. Решением этой проблемы может быть методика, позволяющая определить в пространстве точное расположение центральной ямки и опорного бугра зубов антагонистов. Ведь часто получается знакомая всем картина: после долгого пришлифовывания с копировальной бумагой от «намоделированной» нами красивой пломбы остается только «плюшка»! 

В грамотно построенной жевательной поверхности у каждого бугорка есть свое место в пространстве, а у каждой фиссуры — свое предназначение. Опорные бугорки отвечают за окклюзию и в состоянии интеркуспидации — плотного окклюзионного контакта — находят свой контакт в принимающих их центральных ямках. Контакт в необходимом месте гарантирует стабильность нашей конструкции с точки зрения биомеханики. Основные фиссуры дарят свободу движения опорным буграм во время процесса жевания. Поэтому местоположение каждой фиссуры принципиально важно. Ошибка на до лю миллиметра приводит к возникновению суперконтактов при экструзионных движениях. При функционировании в лучшем случае возможны сколы реставрации в местах суперконтактов. Однако при декомпенсации проблема найдет свое отражение не только во всей зубочелюстной системе, но и в опорнодвигательном аппарате. Размер, глубина и направление фиссуры определяется размером и местом расположения опорного бугра. Уже длительное время зубные техники для облегчения моделирования применяют вспомогательную методику окклюзионного компаса.

Окклюзионный компас представляет собой комплекс проекций направлений движения зубов антагонистов по отношению друг к другу на горизонтальную плоскость.

При построении реставрации в полости рта необходимо спроецировать на поверхность зуба точку окклюзионного контакта, вокруг ко торой возможно построить окклюзионный компас. Ниже представлен один из примеров расположения окклюзионных контактов (рис. 1). Эти окклюзионные контакты надо знать наизусть! Тогда строить правильную форму жевательной поверхности зуба и добиваться правильных контактов будет проще. Однако воспроизвести необходимые ориентиры на разрушенном зубе бывает невозможно, так как они могут быть уничтожены кариозным поражением, стираемостью. Еще большие трудности в прогнозировании реставрации только по средним анатомическим параметрам стоматологи испытывают при нарушении при куса в целом, аномальном положении группы зубов или конкретного зуба, деформации де сенного контура.

Применение «метода циркуля» позволяет с высокой точностью определить положение в пространстве основных элементов жевательной поверхности зуба (рис.2)

Приведенная таблица поможет разобраться в соответствии расстояний между опорными буграми нижних зубов и принимающими их ямками верхних. Для опорных бугров верхних зубов существует такая же таблица.

Клинические примеры

Зуб 46 ранее лечен и требует восстановления не только целостности, но и адекватной функциональной активности с правильным включением его в окклюзионную схему (фото 1-3).

Нижний первый моляр — основной жевательный зуб. Известно, что основными элементами в этом зубе являются щечные опорные бугры и центральная ямка. Если локализацию централь ной ямки определить можно — в зубе частично

сохранились язычные бугры, то для щечных бугров ориентиров крайне мало. А ведь нам необходимо попасть мезиальнощечным бугром между зубом 16 и зубом 15. Нужно обеспечить контакт с двумя зубами через их краевые эмалевые валики. И что еще более важно: найти правильное положение дистально щечного бугра, который дол жен попасть именно в центральную ямку зуба 16 и иметь там двух или трехточечный контакт.

Рассмотрим соотношения зубов первого и четвертого секторов. Расстояние между мезиально небным бугром зуба 16 и небным бугром зуба 15 равно расстоянию между центральными ямками нижних зубов 46 и 45. Можно измерить расстояние между опорными буграми зуба 14 и зуба 17. Это расстояние будет соответствовать расстоянию между центральными ямками зуба 44 и зуба 47 соответственно. Также можно измерить расстояние между опорными буграми нижних зубов, которое соизмеримо с расстоянием между центральными ямками верхних зубов.

Для лучшей визуализации можно изготовить макет будущей реставрации. Из небольшого количества акриловой пластмассы или композита в необходимом участке, в данном случае это дистально щечный бугор, моделируем временную пломбу, просим пациента закрыть рот и совершить боковые движения (фото 4, 5). Уже на начальном этапе можно не только спрогнозировать размер, высоту бугров и ориентацию их в

пространстве, но и увидеть расположение и глубину будущих фиссур, которые при движении промял в пластмассе верхний бугор. Перед началом работы копировальной бумагой выявляются и регистрируются те окклюзионные контакты, которые существуют на данный момент. Это по может нам провести дополнительные исследования и измерения, а также на этапе окончатель ной пришлифовки готовой реставрации адаптировать ее по прикусу (фото 6, 7). Теперь можно делать первые измерения. В случае применения шаблона достаточно измерений расстояния от щечного бугра зуба 45 до спроецированного шаблоном мезиально щечного бугра зуба 46 (фото 8). Это соответствует расстоянию между мезиальным краевым эмалевым валиком зуба 15 и центральной ямкой зуба 16 (фото 9). Если макет из пластмассы не использовался, достаточно измерить это расстояние между зубом 15 и зубом 16 для определения расположения мезиально щечного бугра зуба 46. 

Для локализации места центральной ямки зуба 46 необходимо измерить расстояние между небным бугром зуба 15 и мезиально небным бугром зуба 16. Это будет равно расстоянию от дистальной ямки зуба 45 до центральной ямки зуба 46 (фото 10). Измерив промежуток между небным бугром зуба 15 и мезиально небным бугром зуба 17 (фото 11), находим проекцию централь ной ямки в зубе 47 (фото 12).

Для правильного построения щечных бугров зуба 46 нам необходимо знать их высоту. При применении макета определить это очень просто (фото 13).

Итак, нам известна высота бугров, их место расположение в мезиодистальном направлении. В вестибуло оральном направлении вершина бугра должна находиться до двух третей жевательной поверхности. Значит, можем приступить к реставрации. После адгезивной подготовки и изоляции устьев корневых каналов текучим композитом восстанавливаем нагретым композитом дистально щечный бугор, мезиально щечный бугор, формируем центральную ямку и язычные бугры. Основой построений будут слу жить предыдущие измерения (фото 14 17). Завершаем построение дистального контакта. Реставрация требует минимальной коррекции по прикусу (фото 18 20).

Скептики утверждают, что для реставрации достаточно тех ориентиров, которые остаются после препарирования зуба. Ориентиром служит анатомия соседних зубов. Можно парировать: лучше знать, чем фантазировать. Это важно, когда клиническая ситуация выходит за рамки ортогнатического прикуса и большое количество зубов одного сектора требует реставрирования (фото 21 22). В приведенном клиническом примере зуб 36 значительно разрушен, зуб 37 поражен кариесом, металлокерамическая коронка на зубе 35 не соответствует анатомо морфологическим требовани ям. Антагонисты восстанавливаемого сектора — мостовидная металлокерамическая конструкция. 

Без «метода циркуля» не обойтись при восстановлении зубов с патологической стираемостью. Вот где необходимо знать, где и как расположены основные элементы жевательной поверхности. Это особенно актуально, когда стерты не только вершины бугров и повреждения столь серьезны, что зубы требуют основа тельного лечения (фото 23-34).

Также метод целесообразен, когда мы про водим лечение пациента с патологией прикуса. Например, при перекрестном прикусе опорные бугры меняются местами с защитными, при этом движения в височнонижнечелюстном суставе остаются те же. В таком случае мы можем прогнозировать скольжение бугорков, спроецировав окклюзионный компас на место предполагаемого окклюзионного контакта. Для этого потребуется немного иной алгоритм измерения соответствующих бугорков, но в результате получится корректная и обоснованная с точки зрения окклюзии и артикуляции реставрация.

Краткий протокол метода

До препарирования проводятся измерения антагонистов и, возможно, выполненного маке та. Эти измерения адаптируются на рабочую ситуацию для ориентирования. Реставрация зубов с учетом проанализированных измерений. Не большая коррекция по прикусу… И удовольствие от полученного результата обеспечено!

Литература

Поделиться с друзьями: