Максим Леснухин

Искусственная эмаль нашего времени

Первый опыт в области непрямых реставраций я начал приобретать в 1999 году, когда захотелось попробовать что то новое. К этому времени фотополимер при восстановлении больших объемов разрушенных зубов меня не удовлетворял, а препарировать здоровые ткани зубов под коронки мне всегда было жалко. Когда я впервые увидел в одном из стоматологических журналов метод восстановления зубов керамическими винирами, серьезно задумался об этом виде непрямых реставраций как реальной альтернативе металлокерамике и композитным реставрациям. Через совсем короткое время непрямые керамические реставрации уже воспринимались как надежные, эстетичные и долговечные конструкции в арсенале профессионалов. Итак — керамические виниры, вкладки, накладки или «искусственная эмаль»?

Как театр начинается с вешалки, так любое лечение начинается с консультации. Необходимо стремиться к очень простому диалогу с пациентами. Чтобы беседа была результативной для вас обо их, все слова должны быть доступны для понимания пациента. Каким бы сложным ни был словарный запас современного стоматолога, беседа с пациентом не должна быть перенасыщена терминами, диагнозами и описаниями технологий, пространные сложносочиненные моно логи лишь мешают взаимопониманию — такое общение больше поставит знаков вопроса, нежели даст ответы. В объяснениях пациенту я называю стоматологическую керамику «искусственной эмалью», адгезив — «клеем», а керамическую вкладку — «керамической пломбой». Все просто. Здесь нет никакого подвоха и лукавства. Ведь все производители стоматологических материалов

стремятся создать продукт, при работе с которым врач получит реставрацию, максимально приближенную по своим свойствам к естественному зубу. И самое главное — можно предлагать пациенту только те варианты лечения, в которые сам по настоящему веришь. Иначе Вас никогда не удовлетворит результат собственной работы.

Когда я поверил в непрямые реставрации? Сразу же, когда увидел! Воз никло огромное желание делать подобное. Но путь не был простым. Не хватало знаний, были неудачи, приходилось долго ломать голову, анализируя их причины. Сегодня начинающим специалистам, ступившим на путь непрямых реставраций, я всегда даю два важных совета. Для предотвращения ошибок необходимо понять принцип соединения керамики с эмалью и дентином при помощи адгезивов и провести анализ артикуляции и окклюзии. Не следует выполнять восстановление зубов керамическими винирами, если на зубах мало эмали или она отсутствует; если нет хорошей фиксации высоты прикуса в боковых отделах. Это аксиома!

На практике восстановление зубов только керамическими винирами встречается редко, часто это комбинации полукоронок, виниров и полных керамических коронок. Вашему вниманию хотелось бы предложить два клинических случая, иллюстрирующих эту интересную тему.

Клинические случаи

Работа выполнена в 2004 году. Качество фотографий оставляет желать лучшего, но они как нельзя лучше демонстрируют работу в динами ке, спустя годы.

Фото 1. Исходная ситуация. Металлокерамические коронки прослужили пациентке более 10 лет. Она обратилась с жалобами на не удовлетворительную эстетику передних зубов, в первую очередь на состояние и цвет десны в этой области. В таких ситуациях очень важно объяснить пациенту, что цвет десны обусловлен не только наличием металлокерамических коронок. Причиной «подсвечивания» очень часто является измененный цвет корня. Тем не менее, действительно безметалловая реставрация имеет лучший конечный результат в области свободного края десны, нежели металлокерамика, даже металлокерамика с плечевой массой.

Фото 2. Следует отметить, что пациентка живет в Москве, поэтому работу необходимо было выполнить в сжатые сроки. Пациентка была наслышана о безметалловой керамике, что облегчало этап консультации. Для достижения максимальной эстетики мы предложили ей покрыть виниром зуб 22, зуб 12 предполагалось восстановить коронкой, так как он уже был депульпирован. Полное отсутствие прозрачности, воспаленный десенный край, ретракция десны, неадекватная анатомическая форма коронок обусловлены как ошибками в технологии предыдущего лечения, так и собственно конструкцией, ограниченной рамками выбранных мате риалов, в частности плотной металлической культей коронки.

Фото 3. Необходимо было аккуратно снять старые металлокерамические коронки и убедиться в состоятельности оставшихся твердых тканей зубов. Предпочитаю всегда максимально распиливать коронки и редко пользуюсь аппаратом для их снятия — высока вероятность отлома части ослабленных твердых тканей, что осложнит их восстановление или сделает его вообще невозможным.

Фото 4. Решение было простым — максимально отбелить и восстановить зубы, не используя металл. Планировалось выполнить эстетическое протезирование цельнокерамическими коронками зуба 12, зуба 11 и зуба 21, а зуб 22 перекрыть классическим керамическим виниром.

Фото 5. Было выполнено: армирование зуба 11 и зуба 21 (в этой работе мы впервые применили керамические культевые вкладки Космопост), зуб 12 был армирован стекловолокном. Вкладки Космопост тогда использовались в первый и последний раз, так как сама фирма производитель сняла их с производства.

Фото 6. Очень щадяще была выполнена коррекция десенного контура в области зуба 21. Сегодня, по прошествии времени, я бы выполнил это по другому: коррекцию края мягких тканей провел бы вместе с костной пластикой в области всех четырех резцов; а в 2004 году ограничился лишь незначительной электрокоагуляцией в области зуба 21.

Фото 7. Адгезивная фиксация даже сейчас — один из самых сложных этапов непрямых реставраций. На фото хорошо видно, что после адгезии происходит биоинтеграция керамики и твердых тканей зуба и граница становится условной.

Фото 8, 9. Вид безметалловых реставраций сразу после фиксации (2004 год).

Фото 10. Далее наши пути с пациенткой разошлись на целые шесть лет. Шесть лет я не видел пациентку, не вызывал на контрольные осмотры и «не ухаживал» за выполненными реставрациями. Пациентка нашла мое новое место работы и приехала для реставрации нижних резцов. Керамические виниры на нижние резцы были изготовлены в течение 7 дней.

Фото 11, 12. Последние фото выполнены спустя 6 лет, в 2010 году. Они демонстрируют не только отличную долговечность конструкции, но и ее полную адаптированность, что подтверждается хорошим состоянием десенного края вокруг коронок и винира.

 

 

 

 

 

Следующая работа также была выполнена в 2004 году.

Фото 13. Пациентку не устраивало положение (вестибулярное с поворотом по оси) и форма латеральных резцов верхней челюсти. Ортодонтического лечения для коррекции положения резцов было недостаточно, так как пациентке, по мимо положения зубов, не нравилась и их форма. Это явилось показанием к реставрации керамическими винирами.

Фото 14. Мастер — зубной техник Ярослав Левковец отлично выполнил восковое моделирование латеральных резцов на модели. С этой модели по силиконовому ключу была выполнена временная реставрация.

Фото 15. Даже сегодня у опытных специалистов неотъемлемая часть препарирования зубов под непрямые реставрации — этап препарирования под контролем силиконового ключа. С помощью этой методики можно максимально щадяще отпрепарировать вестибулярную поверхность зуба. Очень важно добиться равномерного снятия твердых тканей зубов для достижения максимальной эстетики в будущем, так как керамика может обладать высокой степенью прозрачности.

Фото 16 и 17. Вид оттиска с хорошо проснятой десенной бороздой отпрепарированых латеральных резцов. Четко видна граница уступа. Это крайне важно для того, чтобы техник бес препятственно мог увидеть на гипсовой модели край будущего винира. Это именно та, самая важная, «грань» взаимопонимания между стоматологом и зубным техником.

Фото 18. Пациентке установлены временные виниры новой формы, выполненные в прямой технике. Она была приятно удивлена уже на этапе временного протезирования (2004 год!).

Фото 19. После фиксации виниров на латеральные резцы. На зубе 11 уже была выполнена фотополимерная реставрация, которую пациентка на тот момент менять не хотела.

Фото 20. Спустя 6 лет пациентка снова обратилась с пожеланиями отбелить все зубы и удлинить центральные резцы. После разъяснений того, что виниры на боковых резцах при отбеливании свой цвет не изменят, пациентка согласилась на заме ну керамических виниров на латеральных резцах и постановку виниров на центральных. На фото представлены зубы в процессе отбеливания: уже видна ощутимая разница в цвете между винирами, реставрацией и остальными зубами.

Фото 21. Эта работа была интересна для меня, можно сказать, с исследовательской точки зрения. Ведь иногда хочется заглянуть в прошлое, чтобы понять будущее. Снимать виниры, которые сам устанавливал 6 лет назад, непросто, но интерес возрастал по мере приближения к твердым тканям…

Фото 22. Если на дентине адгезивный слой склейки керамики и дентина был еще заметен, то там, где адгезивный шов керамики располагался на эмали, границу невозможно было увидеть, она становится заметной лишь в высушенном состоянии. И это спустя 6 лет!

Вывод

Мы живем во времена больших возможностей. Поэтому реабилитация разрушенных или отсутствующих зубов напоминает «ювелирное строительство в полости рта» — когда врач, иногда на микроуровне, восстанавливает боль ной орган — зуб и дает ему возможность правильно функционировать. Врач, в этом кон тексте, — это мастер, который «ремонтирует» проблемный орган, а керамика — материал, который используется для строительства. В ХХІ веке с уверенностью можно говорить о долговечности керамических реставраций. Спустя более 10 лет клинических наблюдений успешность подобных конструкций доказана более чем в 93% случаев. Какой материал сегодня может продемонстрировать подобные результаты, не требуя к себе на протяжении всего срока эксплуатации дополнительных полировок из за отсутствия блеска, накопления красителей и так далее? Сегодня рутинная ра бота большинства врачей и зубных техников — безметалловое микропротезирование. Но вера в этот вид восстановления зубов укрепилась только в ХХІ веке. В начале 90 х никто не знал, как будут выглядеть керамические вкладки, виниры, безметалловые коронки через 5, а тем более через 10 лет. Теперь, по прошествии времени, стоматологическую керамику заслужен но можно называть искусственной эмалью нашего времени!

Материалы и методы восстановления зубов могут быть различными. Неизменными должны быть вера, сострадание, искренность Ваших действий, желание помочь пациенту, глубокие знания и постоянное совершенствование. Тогда будет результат!

Поделиться с друзьями: