Юрген Манхарт

Новая концепция замещения дентина в реставрациях боковых зубов

Композитные реставрационные материалы используются в качестве эстетической альтернативы металлическим пломбам в боковых зубах уже более двух десятилетий, и их популярность неуклонно растет, особенно в последние несколько лет. Первая информация о клинических результатах реставрации боковых зубов была получена в начале 1980 х гг., но в отношении механических свойств она не была обнадеживающей. Прочность на истирание самых первых композитов была так мала, что пломбы теряли свой рельеф. Трещины, краевое разрушение и крае вое подтекание, вызванные полимеризационной усадкой, также ограничивали срок службы композитных реставраций. Эти недостатки были во многом устранены в результате последних усовершенствований как композитов, так и адгезивных систем. Однако негативное воздействие полимеризационной усадки, приводящее к нарушению краевого прилегания, неудовлетворительной адгезии к стенкам полости или деформации бугорков зуба, продолжает оставаться большой проблемой композитных реставраций. Напряжения, развивающиеся в процессе полимеризации, являются следствием усадки, происходящей при соединении мономеров в полимер. Поэтому снижать полимеризационный стресс, не жертвуя высокой степенью конверсии, важной для хороших механических свойств материала, — многообещающее направление работы в рамках комплексного подхода к решению проблем, связанных с усадкой.

В композитах светового отверждения органическая фаза неотвержденно го материала содержит свободные, несвязанные мономеры метакрилата. После начала световой полимеризации эти мономеры комбинируются в свободнорадикальной реакции и образуют сначала олигомеры, а затем длинноцепочечные поперечносшитые полимеризованные полимеры. Поскольку рас стояние между отдельными компонентами сформированного полимера меньше, чем между отдельными моно

мерами до реакции, полимеризация приводит к уменьшению объема поли мерной сетки. Этот эффект называется полимеризационной усадкой. Пока мономеры могут свободно двигаться, еще не являясь частью полимерной сетки, полимеризационный стресс не развивается или развивается незначительно. Однако по мере того, как все больше и больше мономеров вступает в реакцию, образующаяся полимерная сетка становится жесткой, частично благодаря повышенному образованию ковалентных связей (поперечная сшивка) между сосед ними полимерными цепочками. Наряду со снижением подвижности мономеров, любая после дующая усадка системы приведет к увеличению полимеризационного стресса. Данные напряжения концентрируются не только в композите, они могут распространяться на любую поверхность, к которой композит прикрепляется с по мощью адгезива.

Возникновение полимеризационных напряжений является причиной многочисленных клинических проблем. В хорошо «вклеенной» композитной реставрации напряжения, возни кающие в результате полимеризационной усадки, проходят через границу раздела с тканями зуба и могут вызвать их деформацию. Эта де формация может привести к трещинам эмали, бугорковому смещению и трещинам бугорков. Стоматологическая литература подтверждает влияние формы полости на возникновение по лимеризационных напряжений.8 Это влияние обозначается термином Си фактор, который понимается как отношение количества поверхностей композитной реставрации, приклеенных к зубу с помощью адгезива, к количеству неприклеенных поверхностей. Чем выше Си фактор, тем большие силы, вызванные стрессом, воздействуют на стенки полости. Очевидно, что полости класса I и II имеют самый высокий Си фактор, что делает этот тип реставраций наиболее подверженным полимеризационным напряжениям.

В плохо «вклеенной» реставрации полимери зационные напряжения могут вызвать дебондинг композита (разрушение адгезива) при условии, если развивающиеся силы превосходят прочность адгезивной связи. Образующийся в результате зазор между реставрацией и стенка ми полости является причиной послеоперационной чувствительности, микроподтекания и/или вторичного кариеса. Кроме того, напряжения внутри композита могут инициировать его микрорастрескивание изнутри. Если связь со стенками полости сильна настолько, что в процессе отверждения зазор не образуется, напряжения, сконцентрированные внутри композита, могут, тем не менее, вызвать образование микротрещин. В результате этого феномена реставрированный зуб остается в напряженном состоянии, даже когда отсутствует функциональная нагрузка. Это означает, что при функционировании зуба возрастает риск последую щей неудачи. Таким образом, контроль над полимеризационным стрессом при усадке может, вероятно, способствовать клиническому успеху применения композитов.

ЭсДиАр —
умный заменитель дентина

У традиционных композитных материалов на основе метакрилатов процесс световой полимеризации проходит стремительно, особенно сразу после фотоинициации. Такая быстрая полимеризация приводит к быстрому увеличению поли меризационных напряжений. Полимерные це почки быстро образуют поперечные связи, таким образом, растущий полимер испытывает значительную усадку, и полимерная сеть не способна уменьшить конечный стресс по причине ее адгезии к стенкам полости. Этим объясняется сложившаяся на рынке композитов ситуация: несмотря на все усилия по снижению полимеризационной усадки, воздействие конечного стресса заметно у большого числа композитов с подчас очень разными величинами усадки. Если приобретенный стресс, вызванный полимеризационной усадкой, не распределяется адекватно, всегда будут иметь место побочные эффекты.

У традиционных композитов на основе метакрилатов, широко используемых сегодня, наиболее распространенным подходом для снижения влияния полимеризационного стресса является включение неорганического наполнителя в полимеризуемую полимерную матрицу для снижения усадки за счет уменьшения доли смолы в композите. Разумеется, существует практический предел по количеству наполнителя, которое может быть добавлено без влияния на клинические характеристики материала. И хотя полимеризационная усадка у этих высоконаполненных композитов значительно снижена, они страдают другой проблемой: происходит увеличение плотности материала или модуля упругости (модуля Юнга) за счет включения наполнителя, что по прежнему удерживает полимеризационный стресс на высоком уровне.

С другой стороны, можно создать композит с низким общим модулем для снижения эффекта полимеризационного стресса. К сожалению, у широко распространенных метакрилатных композитов низкий конечный модуль приводит к ухудшению механических свойств и, таким образом, не является практичным. Другим под ходом является замена метакрилатной основы на другой полимер. Но это повлечет за собой изменение материалов, которые используются в сочетании с композитной системой (например, адгезивов).

Текучий композит с низкой вязкостью ЭсДиАр — умный заменитель дентина (Дент сплай ДеТрей) основан на традиционной химии метакрилатов. Однако он содержит модулятор полимеризации на основе УДMA (уретандиме такрилата), который введен в состав для снижения внутренних напряжений, вызванных поли меризационной усадкой, посредством замедленного роста модуля в фазу полимеризации без снижения показателей полимеризации или степени конверсии.9 Функциональные группы данного метакрилата позволяют ему реагировать с другими типичными системами метакрилатов, которые используются практически во всех композитах. Таким образом, традиционные адгезивы для тотального протравливания или самопротравливающие на основе метакрилатов взаимодействуют с ЭсДиАр так же, как и с традиционными композитами. ЭсДиАр обладает необходимыми физическими и механически ми свойствами для использования в качестве текучего базового материала в боковой группе зубов. ЭсДиАр (содержание наполнителя 68% по массе, 44% по объему) показан для применения в качестве базового материала при прямой композитной реставрации класса I и класса II и в качестве лайнера для покрытия дна полости. После полимеризации материал ЭсДиАр дол жен быть перекрыт универсальным композитом или композитом для боковых зубов на основе метакрилатов для восстановления окклюзионной анатомии. 

Клинический случай

Далее приведен клинический случай пошаговой замены старой пломбы из амальгамы в нижнем моляре на композитную реставрацию с использованием материала ЭсДиАр (Дентсплай ДеТрей).

Пациентка обратилась с жалобами на периодическую боль в первом нижнем моляре от осмотических и температурных раздражителей. Зуб был реставрирован амальгамой. В процессе клинического обследования зуб нормально реагировал на температурный тест витальности пульпы, перкуссия также не показала каких либо отклонений от нормы. При зондировании доступных участков пломбы на окклюзионной и мезиальной поверхностях с помощью острого зонда бы ла обнаружена небольшая краевая щель. Пациентка согласилась на замену пломбы из амальгамы и, получив информацию о различных вариантах лечения, выбрала вариант прямой композитной реставрации зуба с применением новой технологии ЭсДиАр.

Сначала были тщательно удалены наддесневые зубные отложения с поверхности моляра с помощью резиновой чашечки и профилактической пасты, не содержащей фторидов (фото 1). Амальгама аккуратно удалена без какого либо повреждения тканей зуба (фото 2), кариозные ткани удалены, подготовлена полость и проведена финишная обработка мелкозернистым алмазным бором (фото 3). На фото 4 показана ситуация в полости рта после наложения раббердама. Раббердам отделяет операционную область от полости рта, гарантирует чистоту рабочего поля и эффективность лечения и предотвращает лю бое загрязнение кровью, жидкостью десенной борозды или слюной. Загрязнение эмали и ден тина значительно снижает адгезию композита к тканям зуба, поэтому получение качественной долговечной реставрации с оптимальным краевым прилеганием не может быть гарантировано без изоляции раббердамом. Кроме того, латексная завеса защищает пациентов от раздражающих сред, например, от воздействия адгезивной системы. Следовательно, раббердам важен для упрощения работы и гарантии качества в адгезивной технике. Усилия, затраченные на установку системы раббердам, незначительны и компенсируются отсутствием необходимости менять ватные валики и давать пациенту периодически ополаскивать полость рта.

Глубина полости была измерена градуированным пародонтальным зондом, так как материал ЭсДиАр может вноситься порцией толщи ной до 4 мм (фото 5). Реставрации завершались восстановлением окклюзионной поверхности с помощью 2 миллиметрового слоя универсального композита или композита для боковых зубов на основе метакрилатов. На фото 6 показана адаптация предварительно контурированной секционной металлической матрицы с помощью сепарационного кольца, которое определяет форму мезиальной поверхности. Выпуклая форма секционной металлической матрицы может быть слегка модифицирована перед установкой осторожным изгибанием между большим и указательным пальцами. Сепарационное кольцо помогает сепарировать зубы, компенсируя, таким образом, толщину матрицы. Вертикальные щечки этого кольца, входя в межзубное пространство, адаптировали к зубу контурированную матричную полоску, которая ограничи ла апроксимальную полость. Пластиковый клин использовался для плотной адаптации матрицы в пришеечной области. Клин использовался только во избежание образования нависающих краев в пришеечной области и не нуждался в форсированном продвижении в межзубной промежуток, так как композиты не требуют сильной паковки. Для формирования правильных контуров матрица может быть аккуратно «притерта» к соседнему зубу шаровидным штопфером среднего размера (холодная деформация). Создание физиологического контура апроксимальной поверхности при плотном контакте с соседним зубом до сих пор остается проблемой композитных реставраций. В отличие от амальгамы, композиты демонстрируют определенную степень вязкоупругого восстановления после деформации, что зачастую не желательно и затрудняет процесс адаптации матрицы к соседнему зубу путем паковки.

Для процедуры бондинга использовался самопротравливающий однокомпонентный адгезив Ксено V (Дентсплай ДеТрей) на основе тертбутанола. Адгезив был обильно нанесен и рас пределен по поверхности полости с помощью аппликатора (фото 7). Важно убедиться в том, что вся полость адекватно смочена адгезивом. После мягкого втирания адгезива в ткани зуба в течение 20 секунд добились испарения растворителя, подсушив адгезив слабой безмасляной воз душной струей (фото 8), затем адгезив полимеризован светом в течение 20 секунд (фото 9). В результате получили блестящую поверхность полости, равномерно покрытую адгезивом (фото 10). На данном этапе полость должна быть тщательно исследована на наличие неблестящих участков, которые указывают на недостаточное количество адгезива, нанесенного в данной области. При неблагоприятном развитии событий это может привести к сниженной адгезии реставрации в данных участках и неадекватному запечатыванию дентина, что в будущем, возможно, вызовет постоперационную гиперчувствительность. Если такие участки обнаруживаются при визуальном осмотре, это потребует повторной селективной аппликации адгезива.

Композит ЭсДиАр (Дентсплай ДеТрей), вы пускаемый в одном прозрачном универсальном оттенке, был внесен в полость в качестве базы порцией толщиной 4 мм прямо из компьюлы, начиная с самой глубокой части полости (фото 11). Во избежание образования пузырьков воздуха тонкая металлическая канюля компьюлы должна быть опущена в материал в процессе экструзии. Благодаря своей текучей консистенции порция композита выравнивается самостоятельно в течение нескольких секунд (фото 12). Любые пузырьки воздуха, видимые в материале, должны быть удалены кончиком зонда. Композит полимеризован светом (мощность светового потока >550 мВт/см2) в течение как минимум 20 секунд (фото 13). На фото 14 показана полость, равномерно заполненная материалом ЭсДиАр, не доходящим приблизительно 2 мм до окклюзионной эмали, которая будет впоследствии восстановлена универсальным композитом или композитом для боковых зубов на основе метакрилатов.

На следующем этапе использовался композитный материал Церам Икс моно плюс (Дентсплай ДеТрей), с помощью которого аккуратно смоделирована окклюзионная поверхность. Реставрация была завершена (фото 15). При восстановлении анатомии окклюзионной поверхности важно тщательно проводить формирование поверхности и удалять любые излишки материала, пока он не полимеризован. Это значительно облегчит последующую процедуру финишной обработки и сведет ее к не скольким этапам. После световой полимеризации в течение 20 секунд (фото 16) реставрация была исследована на наличие дефектов (фото 17), после этого была удалена секционная металлическая матрица (фото 18). В области апроксимального контакта материал был до полнительно полимеризован с вестибулярной и оральной сторон (фото 19).

Полимеризованная реставрация уже была хорошо контурирована. После снятия системы раббердам рельеф фиссур и ямок был дополнительно подчеркнут грушевидным алмазным финишным бором. Следующим шагом в стандарт ной последовательности финишной обработки является использование пулевидного алмазного финишного бора с закругленным кончиком для увеличения выпуклости треугольных валиков и создания гармоничных переходов между деталями окклюзионной анатомии. После устранения окклюзионных препятствий и проверки статической и динамической окклюзии использовались полировочные диски для контурирования и предварительной полировки апроксимальных поверхностей. «Атласный» блеск реставрация приобрела после использования инструментов для полировки композитов. Окончательная блестящая отполированная поверхность получена после использования полировочной пасты для композитов. На фото 20 показан окончательный результат реставрации: восстановлена оригинальная форма первого нижнего моляра, смоделированы адекватные анатомическая и функциональная окклюзионные поверхности и создан физиологический контактный пункт. Вид со стороны мезиальной поверхности демонстрирует гладкий переход между композитным материалом и тканями зуба, а также детали окклюзионной поверхности (фото 21). Лечение завершилось нанесением фтор лака на зуб с помощью аппликатора. 

Заключение

Значимость прямой реставрации композитными материалами как метода лечения будет возрастать. Использование этих материалов для высококачественных постоянных реставраций в области боковых зубов, постоянно подвергающихся нагрузке, имеет научно доказательную базу; их надежность подтверждена данными стоматологической литературы. Результаты обширного метаанализа показали, что годовой процент потери массы у композитов незначительно отличается от такового у пломб из амальгамы. Методика малоинвазивного вмешательства в сочетании с последними достижениями ранней диагностики кариеса только улучшает процент выживаемости данных композитных реставраций. Однако основные условия для создания высококачественной прямой композитной реставрации с хорошим краевым прилеганием остаются те же: аккуратное использование системы матриц (если поражены апроксимальные поверхности), эффективный дентинный адгезив, правильное внесение и адекватная полимеризация композита. 

Литература

 

Поделиться с друзьями: