Свободный дизайн реставраций

19 22 мая в Полтаве прошел весенний учебный семинар ДентАрт’2011, который вновь объединил специалистов, желающих расширить свои познания в искусстве стоматологии. Истинный смысл работы врача стоматолога — помощь другим! Красота и здоровье зубов — это мечта многих. Чтобы реализовывать свои жизненные планы, нужно найти правильный рецепт или надежное средство от «зубных» проблем, которые могут возникнуть в самый неподходящий момент. В своем вступительном слове Сергей Радлинский отметил, что стоматология прошла долгий путь от реставраций Блэка к своей современной парадигме — свободному дизайну реставрации. Успех стоматологии сейчас — это профилактика, направленная на предупреждение стоматологических

заболеваний, своевременная и эффективная диагностика и минимальное вмешательство при лечении с использованием всего спектра новейших технологий.

Реставрационная стоматология: прошлое, настоящее, будущее

Программу семинара от крыла объемная лекция Жана Франсуа Руле (Шаан, Лихтен штейн). Профессор долгое время возглавлял Департамент оперативной и профилактической стоматологии и эндодонтии Берлинского университета, является приглашенным профессором университетов Флориды и Сиены, ди ректором, заслуженным экспертом департамента научных клинических раз работок Ивоклар Вивадент (Шаан). Приятным сюрпризом для него стало торжественное вручение диплома по четного профессора Украинской медицинской стоматологической академии, с традиционным облачением в мантию.

Сделать успешную стоматологическую карьеру не так просто. Почему? Стоматология постоянно изменяется, и от стоматолога требуется определенная профессиональная гибкость. Он не только должен обладать прекрасными мануальными навыками, хорошим трехмерным восприятием, знанием всех аспектов стоматологической науки, включая зуботехнические методики и материалы, но и должен иметь определенные предпринимательские качества. К сожалению, врачи считают само целью провести как можно больше стоматологических вмешательств — для увеличения своей прибыли, без заботы о здоровье пациентов.

Важным этапом лечения было и остается обсуждение с пациентом будущего плана лечения, предоставление пациенту информации о его здоровье и всех вариантах решения его стоматологических проблем. Необходимо обсуждать планы лечения с разными уровня ми стоимости. Когда сам пациент выбирает более экономный вариант лечения — это уже не этическая проблема выбора, которая стоит перед врачом, а взвешенное решение пациента. Все, что может сделать врач, — это предоставить максимально качественные стоматологические услуги в рамках предложенных затрат.

В прошлом при диагностике, используя лишь рентгенологическое исследование и визуальную оценку ситуации, мы полагались прежде всего на наше мышление, знание, информативное поле нашего профессионального багажа. Главным критерием замены реставрации, проведения лечебного вмешательства было не навредить и не сделать хуже, чем было. Основная причина замены реставраций в прошлом — это плохое краевое прилегание и вторичные кариозные процессы.

Сегодня при обследовании разделяют два параметра оценки ситуации: сенситивность и специфичность. Для выявления кариеса используется кариес мониторинг — комплексное применение визуальной оценки и специальных устройств для выявления кариеса. Фиброоптическая трансиллюминация используется для наблюдения за прогрессированием процесса. Возможно использование аппарата Диагнодент, который позволяет при помощи лазера безошибочно определить невидимое глазу поражение кариесом и деминерализацию эмали зубов в самой начальной стадии, когда требуется лишь минимальное вмешательство. Действие прибора основано на разном отражении лазерного луча от здоровой и пораженной кариесом эмали зуба. Луч лазера легко проникает сквозь здоровые ткани зуба, а когда он встречает на своем пути кари озный процесс, он хуже проникает через измененные ткани, что и может заметить стоматолог в виде пятна на поверхности просвечиваемого зуба. Как только полость найдена, срабатывает сигнальное устройство, оповещая стоматолога звуковым сигналом.

Концепция стоматологии в прошлом при лечении кариеса основывалась на симптоматическом лечении, по обращаемости пациентов. При жалобах на боль нужно было обнаружить полость, отпрепарировать и запломбировать ее. Для компенсации недостаточной ретенции пломб использовались дополнительные площадки при препарировании, парапульпарные штифты, приветствовалось превентивное расширение полости при некрэктомии. В ортопедии конструкции были достаточно массивные, и для улучшения эстетики врачи позволяли себе жертвовать абсолютно здоровыми тканями зубов. Тогда больше верили в новые технологии, чем в здоровые ткани. Не было альтернативы амальгамным пломбам, которые совсем не со ответствовали цвету зуба. Эстетика не была главным фактором. Однако в Швейцарии впервые стали задумываться о профилактике стоматологических заболеваний путем введения фтористых веществ в продукты ухода за зубами. Это и был этап перехода отрепаративной к превентивной концепции в стоматологии.

Сегодня можно говорить о снижении уровня заболеваемости кариесом. Эстетические показатели пломб выросли до уровня совершенно не заметных реставраций. Стоматология сегодня должна быть быстрее, легче, проще и удобнее. Современная концепция лечения включает следующие этапы: фазу системной диагностики, составления плана лечения, четкий контроль гигиены, устранение первопричинных факторов, этиологический подход к лечению, и последняя предупреждающая, сохраняющая фаза — контроль над состоянием, повторные визиты. Гигиена должна быть мотивацией для сохранения стоматологического здоровья! Реконструктивная концепция лечения включает два этапа: непосредственно вмешательство, то есть подготовку тканей зуба и полости рта, и восстановление целостности зуба путем прямой либо непрямой реставрации. На первом этапе очень важна работа гигиениста. Лектор подчеркнул, что очень гордится тем, что он первый в Германии основал школу гигиенистов. Есть научное обоснование факта, что если гигиенист участвует в наблюдении за пациентом после лечения, то срок службы реставраций увеличивается. Проводились исследования на двух группах: первая посещала гигиениста 1 раз в год в течение 6 лет, а вторая 4 раза в год такой же пери од. Во второй группе лишь 0,2% людей имели рецидивы кариеса, в то время как из первой группы 14,9% пациентов имели такие проблемы.

Вопрос об успешной адгезии рассматривался с 1970 года. Что изменилось? С появлением адгезивной стоматологии открылись возможности новых направлений. Мы можем склеивать различные структуры между собой: металл с ме таллом, металл с керамикой, керамику с композитом, композит с металлом, композит с твердыми тканями зуба. Имплантация также относится к разделам адгезивной стоматологии, здесь можно рассматривать адгезию металлического имплантата к костным тканям.

Основные типы адгезивных систем для реставраций: трехшаговые системы — праймер, адгезив и предварительное протравливание зуба; двухшаговая система; одношаговые — самопротравливающие системы. Любую из этих сис тем можно использовать, но необходимо учитывать, что самопротравливающие адгезивы имеют хорошую ретенцию только к отпрепариро ванным тканям, в отличие от двух и трехшаговых систем. На клинических примерах лектор подтвердил свои убеждения о важности адгезивных технологий в комплексе с реставрацией и минимальным вмешательством.

Адгезия к керамике прошла длительный путь от стеклокерамики к современной безметалловой керамике. Жан Франсуа Руле предложил свой протокол при работе с непрямой реставрацией:
после припасовки во рту рекомендуется ее очищение специально разработанным субстратом Ивоклин, который качественно очищает конструкцию, не снижая адгезию цемента к тканям зуба. После высушивания можно нанести универсальный праймер Монобонд Плюс для кондиционирования поверхности всех типов реставраций. Этот праймер позволяет добиться прочного и надежного соединения с любым стоматологическим реставрационным материалом, поскольку он сочетает три различных функциональных метакрилата — силан метакрилат, фосфорный метакрилат и сульфид метакрилат. Универсальное время реакции — 60 секунд, после чего можно фиксировать на любой выбранный цемент.

С появлением новых адгезивных технологий применение принципа минимального вмешательства стало реальным и в непрямых реставрациях. Тангенциальное препарирование, с оставлением пришеечных зон эмали, без образования плеча, а также предложенное доктором Дэвидом Кореллини «вертикальное препарирование» — это новый стиль в протезировании.

Далее Жан Франсуа Руле представил варианты развития диагностики и лечения в будущем. С развитием индустриальных отраслей расходы людей на здоровье возрастут пропорционально. Большинство пациентов будут направлять свои расходы на лечение общих соматических заболеваний. Эстетика будет стоять не на первом месте. Полное стоматологическое здоровье — вот цель! Будущее за профилактикой, гигиеной и наблюдением!

Вакцинация против бактерий, вызывающих кариес и болезни пародонта, — возможно ли это в будущем? Для таких целей можно использовать инактивированные бактерии, после введения которых организм отвечает выработкой специфических антител к этим возбудителям. В 1969 году такие научные эксперименты проводились на приматах, результаты были удовлетворительные. Однако побочные эффекты при введении вакцины, перекрестные реакции, которые могут

привести к летальным исходам, ставят под сомнение такую методику. Еще одним барьером для противокариозного действия вакцины является то, что антитела IgG, которые находятся в крови, не могут достигать биопленки на зубах. По этому есть альтернативное решение в виде стимуляции выработки антител IgA за счет активации слизистой ассоциированной лимфоидной ткани. Антитела будут продуцироваться слюнными железами и не будут попадать в кровь, действуя только местно. Возможно, это будет в виде локального применения специальных спреев, ирригантов.

Диагностика в будущем, какая она будет? Как вариант, лазерно флуоресцентный метод диагностики. Уже сейчас разработан аппарат Диагнокам, который позволяет применить трансиллюминацию сквозь зубные ткани при помощи на правленного лазерного луча, и с окклюзионной поверхности камера регистрирует флуоресценцию, выявляя риски возникновения кариозных процессов. Как метод биологической диагностики, применяя специальные энзимы — ферменты, которые смогут прикрепиться к антителам, можно использовать хромогены для маркировки тех или иных кариесогенных бактерий (например, St. mutans) у каждого индивидуума. При пародонтологических заболеваниях существуют тес ты, определяющие их за счет выявления ферментов пародонтопатогенов в пародонтальном кармане. Есть возможность идентифицировать риск заболевания тканей пародонта при исследовании иммунологической системы, а именно по лиморфизма интергликемии.

Проводятся исследования по биомаркерам слюны, по которым уже сейчас диагностируют онкологические заболевания полости рта, синдром Шегрена, рак поджелудочной железы, молочной железы, — и это только начало большого пути в диагностике общих заболеваний. В будущем каждый стоматолог, как и общий врач, сможет назначать исследование слюны каждому своему пациенту для своевременной диагностики.

Говоря о терапии в будущем, лектор отметил, что новые технологии дадут возможность соединить антимикробные пептиды с МАВ (моноклональными антителами), которые будут специфичны в отношении возбудителей стоматологических заболеваний. Следующим направлением в терапии будет разработка STAMPS (специально определенных антимикробных пептидов). И уже ведется работа над выделением пептидоми метиков, которые снижают риск заболевания, угнетая рост микроорганизмов. Еще одно на правление — использование вирусов как переносчиков в клетку слюнных желез информации о том, как воздействовать на пелликулу и какой состав она должна иметь. Но вряд ли кто либо согласится, чтобы в его организм ввели генетически модифицированный вирус, который будет предупреждать кариес. Посмотрим!

Быть может, разработают состав материала, который без оперативного вмешательства в кариозную полость сможет генерировать рост новых тканей зуба. Другая идея — растворить пораженные процессом ткани, она предлагалась еще в 1988 году и нашла воплощение в виде системы Каридекс и Карисольв с последующей разработкой текучих материалов, которые не требуют адгезивной подготовки. Но хотелось бы создать та кой материал, который бы проникал как можно глубже, инфильтрировал без дополнительного препарирования, обладал дезинфицирующими свойствами, стабилизировался в пределах биологически неповрежденных тканей и при этом хорошо заполнял полость.

С появлением цифровых технологий они стали также широко использоваться в стоматологии. Еще 25 лет назад, с запуском системы Церек в Швейцарии, цифровая стоматология начала свое активное продвижение. Сегодня всю работу, которую может выполнить стоматолог в кабинете, техник может повторить в лаборатории с использованием цифрового изображения моделей на компьютере. Есть цифровые внутриротовые сканеры, снимающие 3D изображения зубочелюстной системы, а специальные фрезеровочные аппараты выполнят любые точные конструкции для применения в стоматологии. В будущем достаточно будет внести в компьютер информацию интраоральной съемки, 3D цифровое изображение исходной ситуации и после подготовки, фотографию лица пациента, цвет зубных тканей, а также данные об атрикуляции и движениях челюстной системы, планируемых имплантациях и материалах, которые врач хочет использовать. За тем по компьютерной программе будет составлен план лечения, изготовлена капа, непрямые реставрации или шаблоны для изготовления имплантов. Развитие этих технологий приведет к виртуальному планированию лечения.

Еще один принцип развития стоматологии — принцип естественного оригинального роста. Чтобы изготовить прямую либо непрямую реставрацию, в настоящее время необходимо иметь заготовку, из которой получаем конечный результат путем вырезания, шлифовки, полировки. Будет экономичнее и эффективнее строить конструкции слой за слоем, без удаления излишков. Послойная техника уже давно применяется как техника быстрого прототипирования. По та кому принципу уже работает система Ин вижнТек, выполняя защитные капы для пациентов: при помощи стабилизации лазером получается четкая копия цифрового шаблона капы. Сделав 3D сканером снимки, обработав их на компьютере, мы сможем просто распечатать готовые конструкции.

В заключение Жан Франсуа Руле отметил, что профессия стоматолога в будущем будет более интересной, более творческой, искушенной в реконструктивном восстановлении, малоинвазивной, что будет вызывать благодарность у наших пациентов, а адгезивная техника будет неотъемлемой частью этих технологий. Стоматолог в будущем должен быть экспертом в предупреждении и профилактике стоматологических заболеваний, иметь расширенные знания в микробиологии и медицине.

Эмаль и ее имитация в адгезивной реставрации

Такой была тема лекции Грегори Брамбилла (Милан, Италия), который преподает восстановительную и ортопедическую стоматологию в Миланском университете и является ведущим специалистом по ортопедической и адгезив ной эстетической восстановительной стоматологии Университета Сиены.
Стоматология сегодня движется к минимально инвазивной или даже безинвазивной технике исполнения. Этот подход мы стараемся применять в своей повседневной практике. Перед стоматологом стоит проблема достижения компромисса между временем, трудоемкостью, количеством затраченных средств на лечение и получением оптимального эффекта. Лектор предложил рассмотреть лечение с точки зрения биологической целесообразности, задуматься о вариантах, показаниях и подходах к нему. Он предложил выбирать наименее инвазивные, простые методы лечения, не погружаясь в кардинальные изменения. Это дает возможность выбора пути лечения в дальнейшем. Великолепные слайды и демонстрации не оставили равно душными присутствующих в зале. На клинических примерах было представлено преимущество принципа невмешательства при начальных стадиях кариозного процесса, особенно у пациентов молодого возраста. Лектор подчеркнул, что полезнее в таких случаях мотивировать пациента к улучшению гигиенического ухода за полостью рта и продолжать тщательное наблюдение за динамикой процесса.

Рассмотрим положительные свойства пря мой реставрации композитами. Есть возможность сохранить максимальное количество тканей зуба, материал применяется быстро, относительно недорогой, легко корректируется в полости рта и может рассматриваться как временная конструкция. Его просто поменять и легко адаптировать. Например, при ортодонтических вмешательствах, когда изменяются окклюзионные соотношения, мы можем без проблем скорректировать реставрацию, учитывая новое состояние окклюзии. Однако любой композиционный материал, каким бы по качеству он ни был, абсорбирует воду — из за мономерного наполнителя. Также имеет место стресс при абсорбции воды и изменение мате риала со временем. Поэтому такие реставрации считаются условно временными. Композитная реставрация, к сожалению, никогда не прослужит 50 лет.

Но главное внимание необходимо обратить на качественные оптические характеристики композитов, их схожесть с характеристиками тканей зуба. Очень важным показателем является индекс рефракции — отношение скорости прохождения света сквозь тело к скорости света в вакууме. Показатели рефракции эмали и дентина стали известны благодаря доктору Лоренцо Ванини. Среди композитов, которые представлены на рынке, революционный материал от Мичериум Энамел Плас ЭйчАрАй — первый и единственный композит, обладающий таким же показателем светопреломления, как и у натуральной эмали — 1,62.

Как известно, теория Ванини предлагает технику, позволяющую планировать и выполнять реставрацию передних зубов в самых сложных случаях, используя стандартные и повторяющие ся действия, которые приводят к предсказуемому результату. Данная методика базируется на четырех основополагающих принципах: определение цвета (Ванини предложил революционную концепцию пяти цветовых аспектов: насыщенность, яркость, интенсивность, опалесценция и характеризация); правильная подготовка границы полости; метод стратификации (техника, позволяющая имитировать анатомию зуба, воспроизводя эмаль, протеиновый слой и дентинное тело адекватной толщины, что корректно воспроизводит характеристики прозрачности используемых масс); отделка, полировка и уход.

Препарирование зубов: с традициями — в будущее

Второй день семинара открыла лекция Марины Мамаладзе (Тбилиси, Грузия), профессора, заведую щей департаментом одонтологии Тбилисского государственно го медицинского университета, президента Профессиональной ассоциации стоматологов Грузии, директора

Учебно практического центра стоматологии «УниДент». Лектор акцентировала внимание аудитории на комплексном лечении и реабилитации различных заболеваний и повреждений зубов. От качества препарирования твердых тканей зависят не только эстетические параметры реставрации, но и исход основной патологии. Джеймс Гудман отметил: «Протез не может быть лучше слепка, пломба — отпрепарированной полости, а обтурация канала — его очистки и формирования!». 

Препарирование определяется как механическая обработка зубов с различными дефектами, повреждениями или заболеваниями с целью создания лучших условий для воспроизведения первоначальной формы зуба и восстановления утраченной функции при реставрации.

И в наше время многие стоматологи придерживаются концепции экстенсивного препарирования — с целью предупреждения вторичных процессов. До сих пор во многих учебных заведениях студенты свои мануальные навыки осваивают в той манере препарирования, которую предложил американский ученый Грин Вордимен Блэк еще в конце XIX века. Хирургический подход Блэка рассчитан на принцип препарирования «расширение для предупреждения», который базируется на методике превентивного расширения кариозных полостей до так называемых кариесиммунных зон. Такой подход определил основу эпохи превентивного расширения как стиля препарирования. Фанатичную веру многих клиницистов в хирургический подход Блэка не смог поколебать даже предложенный в 1948 г. И. Г. Лукомским метод «биологической целесообразности», согласно которому иссекаются только пораженные кариесом ткани в пределах здоровых. Основной причиной отказа от этой методики, по мнению последователей Блэка, было якобы отсутствие в то время соответствующих пломбировочных материалов. И чуть позже Эрвин Вайс рекомендовал расширение полости в пределах здоровых тканей до 1 мм. Выбор методов препарирования — это дело лечащего специалиста, и качество работы определяется его компетентностью, опытом, знаниями, владением техническими приемами и навыками. Тех ника хирургической обработки всегда должна быть корректной, щадя щей, создающей благоприятные условия для последующей реставрации.

Понимание философии адгезивной техники легло в основу концепции минимального вмешательства в стоматологии. С приходом на рынок новых композиционных материалов изменились тактические приемы оперативного вмешательства. И вводя в свой обиход эти принципы, мы не игнорируем классические приемы и подходы, азбуку препарирования.

Рассмотрим кариес — как эпизодный процесс, с чередованием деминерализации тканей и реминерализации. По отношению к эмали обратимость заболевания достигается гораздо успешнее, нежели в дентине. Поэтому мотивация пациента к уходу, качественная ремтерапия могут привести к хорошим результатам. При прогрессировании с вовлечением в процесс дентинных тканей тактика и направленность лечения меняются. Тактика определяется степенью вовлеченности дентина, его инфицирования и видом пломбировочного материала, так как де минерализация дентина также обратима. Всегда главный акцент ставится на адгезивную подготовку зуба, так как в хорошо изолированном дентине микроорганизмы не размножаются.

В методике препарирования зубов по принципу свободного дизайна ориентируются имен но на удаление только поврежденных тканей, трепанация здоровых субстратов считается не целесообразной. Новая техника представила совершенно новые формы препарированных полостей. Вместо классических, строго геометрических элементов появились более щадящие, толерантные, но вполне приемлемые и удобные формы: модифицированный принцип тоннельного препарирования, щелевидное, «бэт кейв» препарирование.

Марина Мамаладзе отметила, что в любой сфере деятельности не следует забывать о том, что движение вперед вносит свои коррективы даже в самые лучшие традиции! 

Индивидуальный уход за реставрированными зубами

«Вместе мы укажем путь к достижению и поддержанию стоматологического здоровья наших пациентов!» — таким лозунгом начала свою спонсорскую лекцию Ольга Жаура (Киев, Украина). Компания Орал Би пред ставила вниманию стоматологов новинку — самую современную электрическую зубную щетку Триумф, которая поможет в ежедневном индивидуальном уходе.

Исследования показали, что 97% людей, проживающих в странах Европы и регулярно чистящих зубы, все еще пользуются мануальной зубной щеткой. Причин таких показателей несколько — от плохой осведомленности о преимуществах электрической зубной щетки до значительной дороговизны такой щетки по сравнению с мануальной. Но известно, что 68% людей, пользующихся мануальной зубной щеткой, чистят зубы неправильно — горизонтальными движениями. Суть электрической зубной щетки — это трехмерный чистящий эффект, комбинация пульсирующих и возвратно вращательных движений. Техника чистки электрической зубной щетки гораздо проще, а эффективность не вызывает сомнения.

По данным международной некоммерческой независимой организации — Лаборатории Кохрейна, которая предоставляет актуальную ин формацию в области здравоохранения, такие щетки даже в краткосрочном применении удаляют налет и уменьшают выраженность гингивита, снижают его индекс. По исследованиям, взрослые пациенты уделяют чистке зубов 46 секунд, а дети — 23 секунды. За такое время удалить налет невозможно. Электрическая зубная щетка Орал Би Триумф Смарт Гид предлагает новую безопасную и эффективную систему чистки ротовой полости, отбеливания и полировки, а также возможность программирования персонального ре жима чистки. Инновационная насадка обеспечит тщательную чистку зубов и исключительную заботу о деснах. Насадка совершает движения внутрь наружу с частотой 40000 в минуту, глубоко разрыхляя и счищая налет. 46% пациентов чистят зубы с из лишним нажимом на щетку, а встроенный датчик давления останавливает пульсирующие движения, если давление чрезмерно.

Для зубов с реставрационным восстановлени ем рекомендуется сменная насадка с очень мягкими щетинками, а также насадка со специальной полирующей чашечкой, которая возвращает зубам естественный блеск, удаляя потемнения с зубной эмали. Ограничения по использованию электрической зубной щетки есть только у пациентов с подвижностью зубов 2 степени.

Адгезивная техника как основа изменений в реставрации

Прошлой осенью у участников семинара уже была возможность познакомиться с лектором, тренером по эстетической реставрации, экспертом по клиническим и научным исследованиям и консультантом фирмы «Дентсплай» Вальтером Диасом (Констанц, Германия). И в этот

раз, в свойственной ему манере подачи инфор мации, лекцию он построил как шоу викторину, с многочисленными вопросами и отличными по дарками — в виде образцов материала для актив ных слушателей. Цитата великого Леонардо да Винчи: «Все гениальное — просто!» стала деви зом выступления Вальтера Диаса.

Поиск новых технологий приводит к совершенству. Несмотря на то, что в настоящее время существует большое количество адгезивных систем, проблема обеспечения надежного и длительного соединения композитов с поверхностью зуба решена не полностью. Поэтому параллельно с созданием композиционных материалов идет развитие и совершенствование стоматологических адгезивных систем. Стоматологам потребовалось немало времени, чтобы найти способ эффективного прикрепления композитов к ден тину. Особенность дентинной адгезии обусловлена следующими причинами: поверхность дентина, в отличие от эмали, всегда является влажной, высушивание ее в клинических условиях практически неосуществимо. Это объясняется тем, что из за движения жидкости в дентинных канальцах на поверхности дентина постоянно происходит обновление влаги, которая поступает из пульпы.

Поэтому важнейшим требованием, предъявляемым к дентинным адгезивам, является содержание гидрофильных веществ, способных смачивать поверхность дентина и проникать в дентинные канальцы.

Недостаточно иметь в своем арсенале хорошую адгезивную систему, техника ее нанесения также очень важна. Не имеет значения, каким материалом восстанавливается зуб, если адгезивный слой несовершенен! Существующее многообразие адгезивных систем на стоматологическом рынке затрудняет выбор. Каждая из предложенных лектором адгезивных систем — ИксПиБонд, Прайм энд Бонд ЭнТи, Ксено III (Дентсплай) — имеет свои преимущества и показания. Самопротравливающие адгезивные системы разработаны для упрощения адгезивных процедур и лишены недостатков техники тотального протравливания, минимизируя вероятность послеоперационной чувствительности за счет введения десенситайзеров. Применение Ксено III актуально при большом количестве открытого дентина и в труднодоступных для манипуляций местах.

ИксПиБонд — универсальная адгезивная система для техники тотального протравливания, она не только предлагает очень хороший уровень герметизма краев в эмали и дентине, но и обеспечивает действительно исключительное запечатывание дентина в полости. Валтер Диас посоветовал использовать Прайм энд Бонд ЭнТи в эстетически требовательных зонах. Немаловажным остается вопрос скорости перевода адгезивного слоя из гидрофильного состояния в гидрофобное.

Для высококачественного конечного результата гораздо большее значение имеет не выбор адгезивной системы, а тщательное соблюдение рекомендаций по ее применению, заключил Вальтер Диас.

Свободный дизайн реставраций передних и боковых зубов

По традиции, завершением семинара стало выступление Сергея Радлинского (Полтава, Украина). Противопоставляя две эпохи стоматологии, эпоху Блэка и новую эпоху адгезивной стоматологии, можно проследить, как про исходила эволюция стоматологической

практики, к чему ведут новые веяния и открытия. Основа техники реставрации зубов по Блэку — препарирование, ориентированное на типовые ящикообразные формы, элементы макроретенции, ферул. Инвазия до видимо здоровых тканей, полное удаление свободной эмали и
дентина, препарирование агрессивными борами. Продвижение ради пре
дупреждения! Срок службы такой реставрации 2 года. Современная система реставрации — адгезивная реставрация — прежде всего обеспечивает зубу герметизм. Основа перемен в реставрации зубов — это тех ника склеивания, препарирование, ориентированное на дефект. Техника минимальной инвазии, сохранение свободной эмали деминерализованного дентина, дизайн полости «бэт кейв». Препарирование кинетическое, ультразвуковое, лазерное, химико механическое, тефлоновыми и финишными борами. Предупреждение продвижения — вот наша цель сейчас! И как де виз: «Минимум препарирования, максимум ин фильтрирования». Герметизм обеспечивается инфильтрацией, а не удалением якобы пораженных зубных тканей. Полная замена такой реставрации допустима минимум через 10 лет.

Еще одной проблемой является отсутствие материала, у которого эмалевые и дентинные оттенки обладали бы разной эластичностью, в то время как природный дентин значительно отличается от эмали, обладает большим модулем эластичности. Паскаль Манье предложил биомиметичные принципы реставрации. Сергей Радлинский предлагает путь в сторону лучшей биомеханики, способ воссоздать изначальные свойства путем замещения утраченных тканей нанокомпозитами в комбинации с микро гибридными материалами. Приемлемо заместить дентин способен микрогибрид, который хорошо вклеивается, эластичен и хорошо рассеивает свет. Такие недостатки, как значительная стираемость и потеря блеска, не имеют значения при восстановлении ден тина. А уже для восстановления эмали используются нанокомпозиты, обеспечивающие отличный блеск поверхности, стираемость на уровне с естественной эмалью. Использование микрогибридного материала Спектрум ТиПиЭйч и Церам Икс (Денстплай) в качестве дентинных слоев и нанокомпозита Эстет Икс (Дентсплай) вместо эмали — прекрасная комбинация, которая оправдывает себя отличными отдаленными результатами в методике реставрации, предложенной Сергеем Радлинским. С прошлого года новый материал ЭсДиАр (Дентсплай) также используется в качестве заместителя дентина. ЭсДиАр — технологическая революция в мате риалах. Но всегда нужно помнить, что успех реставрации не в способе и материалах, а в качестве ее выполнения.

Заключение

Эпоха Блэка уходит в прошлое, и уверенно наступает эпоха адгезивной стоматологии, стоматологии свободного дизайна, которую пропагандируют Жан Франсуа Руле, Грэхем Маунт, Сергей Радлинский и их единомышленники, где с помощью уже давно известных, а также совершенно новых методик и технологий эстетическая стоматология поднимается на более высокий уровень. Традиция наших полтавских встреч, которая уже 20 лет сохраняется неизменной, остается хорошим поводом узнать новое для тех, ко му небезразлична стоматология. Пусть Вам сопутствует успех в профессиональных достижениях. До встречи на семинарах «ДентАрт»!

Ольга Пономаренко,

врач стоматологической клиники студии «Аполлония» (Полтава, Украина)

Поделиться с друзьями: