Лариса Ладыгина

Новое слово в реставрации жевательных зубов

Темпы научно технического прогресса в стоматологии, создание новых технологий, повышение требовательности пациентов к эстетике и функциональной полноценности реставрированных зубов, рост поинформированности о достижениях в этой области медицины диктуют необходимость совершенствования знаний и умений практикующих врачей. Понимание биофизических и биомеханических процессов, происходящих в тканях зуба во время стоматологического вмешательства, позволяют врачу выбрать правильную тактику лечения в каждом конкретном клиническом случае, избежать или свести к минимуму осложнения, возникающие во время или после процедуры. В арсенале врача стоматолога имеется немало пломбировочных материалов, показания к применению которых иногда пересекаются. Добиться поставленной цели ведь можно различными путями, и выбор краткого, оптимального решения какого либо спорного вопроса не всегда зависит от выбирающего путь — иногда необходим указатель. В роли указателя выступают научные разработки и исследования, направленные на совершенствование уже имеющихся технологий или инновации в данной области. За многие годы работы традиционными композитными материалами, компомерами, стеклоиономерами накоплен богатый клинический опыт и выявлены как положительные, так и отрицательные свойства этих групп материалов.

Проблемы, с которыми сталкивается клиницист при выполнении прямой реставрации жевательных зубов, — это технические сложности создания правильной анатомии, трудность создания контактного пункта, адаптации материала к тканям зуба, трудоемкая техника полимеризации и т. д. К осложнениям, возникающим в процессе реставрации жевательных зубов, не связанным с окклюзионной травмой, можно отнести нарушение краевого прилегания пломбы к тканям зуба, отрыв бугров и трещины эмали, сколы реставраций, краевое прокрашивание, когезивные переломы внутри самой структуры материала, послеоперационные боли, связанные с нарушением адгезивного слоя. Считается, что все вышеперечисленные проблемы связаны с возникновением полимеризационной усадки. В последние годы Дентсплай сфокусировал свои усилия не на самой усадке как таковой, а на следствии этого процесса — полимеризационном стрессе.

Чтобы понять, почему решение многих спорных клинических вопросов вращается вокруг полимеризационного стресса, необходимо представить физику и химию самой полимеризации композита. Акриловые мономеры, широко использующиеся в стоматологии, подвергаются цепной реакции полимеризации. Такая реакция имеет следующие стадии:

  • активация;
  • образование свободных радикалов;
  • инициация;
  • соединение свободных радикалов с молекулами мономеров и начало роста цепочек полимера;
  • разрастание;
  • продолжение добавления молекул мономера, образование перекрестных связей с формированием полимерной сети;
  • завершение;
  • прекращение роста полимерных связей. Состояние органической матрицы композита тоже проходит определенные стадии физического преобразования:

1 фаза — вязкая жидкость, когда прореагировала незначительная часть мономеров. Степень конверсии (степень отвердевания) — 10 20%.

2 фаза — стадия гелеобразования, формирование полимерной сети.

3 фаза — фаза отвердевания, окончание процесса полимеризации.

Запуск процесса полимеризации происходит при активации видимым светом камфорохинона с образованием свободных радикалов, объединяющих мономеры в полимерную цепочку. Что бы произошла химическая реакция между мономерами, им необходимо располагаться как можно ближе друг к другу, что физически сокращает объем полимерной сети. Это уменьшение объема материала при образовании полимера и называется полимеризационной усадкой. Причем в светоотверждаемых композитах активация и инициация происходят мгновенно, за 1 сек. Как только движение мономеров в гелевой фазе замедляется, уменьшается и степень усадки, замедляется процесс образования полимера.

Усадка композита в жидкой фазе компенсируется пространственным изменением жидкой фазы системы. Когда же материал твердеет, то остаточным мономерам все труднее двигаться друг к другу, и тогда возникает внутреннее и поверхностное напряжение всей системы. Это напряжение, или сопротивление дальнейшей усадке композита в целом, и называется стрессом полимеризационной усадки, или полимеризационным стрессом. 

Влияние полимеризационного стресса на реставрацию идет по трем направлениям:

1. Влияние на поверхностные структуры зуба в месте соединения реставрации с эмалевыми структурами (трещины эмали, сколы, отрыв бугров, краевое прокрашивание и т.д.).

2. Влияние на структуру самого композита. Если сила адгезии достаточна, чтобы противостоять стрессу, то напряжение концентрируется внутри композита с образованием микротрещин, что снижает прочность реставрации. Можно сказать, что отреставрированный зуб в этом случае подвергается стрессу, даже если не несет функциональную нагрузку.

3. Влияние на связь адгезива и тканей зуба. Если сила полимеризационного стресса превышает силу адгезии, то происходит нарушение гибридного слоя, отрыв реставрации от тканей зуба, что вызывает послеоперационную чувствительность, микроподтекание, нарушение краевого прилегания и как следствие — развитие вторичного кариеса.

Таким образом, если научиться контролировать соотношение усадки и стресса, то можно добиться улучшения клинических результатов прямой композитной реставрации. Пути решения этой проблемы хорошо известны практикующим стоматологам. Одним из них является техника направленной полимеризации композита, которая позволяет изменить направление усадки в сторону тканей зуба. Послойное нанесение композита толщиной не более 2-3 мм дает возможность увеличить степень конверсии материала. Полимеризация проводится в технике мягкого старта. Смысл такой техники заключается в том, что кратковременное постепенное нарастание мощности света позволяет поли мерной сети формироваться без максимального напряжения, однако уменьшить усадку материала таким методом не удается.

Второй путь — использование в практике композитов с относительно маленькой усадкой — 1,7 2,5%, но для этого необходимо увеличить количество неорганического наполнителя до 75 80% по объему, т.к. чем больше наполнителя, 

тем меньше усадка. Конечно, существует определенный предел для количества наполнителя, который вводится в органическую матрицу, что бы не нарушить физические свойства материала, необходимые для его клинического применения. И хотя в этих высоконаполненных системах усадка значительно снижена, но наблюдает ся катастрофическая жесткость, а показатели полимеризационного стресса все же остаются высокими. Такие материалы имеют очень хорошие прочностные свойства, однако их трудно адаптировать к тканям зуба, что создает трудности в моделировке контактного пункта.

Третий путь — применение сэндвич техники путем сочетания стеклоиономера в качестве прокладки и композита. Преимущества этой техники: прокладка изолирует дентин, создает химический барьер и высвобождает фториды; на каждой границе раздела (дентин/прокладка, прокладка/композит) возникает механизм сцепления, а это повышает ретенцию пломбы и снижает вероятность образования краевых щелей. Несмотря на то, что эту технику вначале считали совершенной, она имеет ряд недостатков. Исследования in vitro показали, что поли меризационная усадка композита приводит к отделению прокладочного материала от дентина с образованием микрощелей. Избыточное протравливание приводит к большей шероховатости слоя стеклоиономера, что затрудняет адаптацию композита к этому слою.

Можно отметить, что несмотря на усилия, направленные на уменьшение усадки любыми известными методами, эффект полимеризационного стресса очевиден у широкого спектра композитов. И даже если допустить, что внешние проявления данного эффекта нивелируют ся, то его внутреннее воздействие на структуру материала все равно присутствует.

Новый подход к решению этой проблемы разработан компанией Дентсплай — изменение химии полимерной матрицы. Так была создана технология ЭсДиАр, заключающаяся в создании новой органической матрицы, позволяю щей изменить влияние объемной усадки на полимеризационный стресс. Ясно, что с целью контроля над развитием стресса внутри полимерной сети композита необходимо регулировать кинетику реакции радикальной полимеризации, в то же время сохраняя ее на должном уровне и не снижая степень конверсии композита. В ЭсДиАр технологии в органическую матрицу материала было встроено инновационное химическое соединение — модулятор полимеризации. Это химическое соединение, являясь синергистом фотоинициатора камфорохинона, позволяет замедлить процесс полимеризации, особенно на стадии инициации и разрастания, т.е. соединение мономеров в полимерные цепочки происходит медленнее, чем в традиционном композите, без изменения условий полимеризации. Поскольку развитие реакции полимеризации замедляется, то меньше и накопление полимеризационного стресса, увеличивается степень конверсии материала, т.е. реагирует максимальное количество мономеров, уменьшается количество непрореагировавших мономеров, от которых и зависит накопление внутреннего напряжения. Высокий уровень конверсии обеспечивает необходимые физические свойства материала, которые так важны для реставрации жевательных зубов. Ослаблению внутреннего напряжения способствует также меньшее количество перекрестных связей в полимерной сети. Это явление можно условно назвать химической полимеризацией с мягким стартом. На основе такой технологии и был создан ЭсДиАр — «умный дентин», или заменитель дентина, текучий материал для пломбировки объемных полостей жевательных зубов.

ЭсДиАр является однокомпонентным фтор содержащим светоотверждаемым рентгенконтрастным композитным реставрационным ма териалом. Предназначен для использования в качестве основы в полостях класса І и ІІ. Мате риал ЭсДиАр при моделировании имеет характеристики текучего композита, но может полимеризоваться слоем до 4 мм с минимальным полимеризационным стрессом. ЭсДиАр обладает свойством «самовыравнивания», позволяющим получить хорошую адаптацию к под готовленным стенкам полости, свести к минимуму трудности моделировки контактной поверхности. Предлагается в одном универсальном оттенке; материал необходимо перекрывать универсальным композитом для пломбирования жевательных зубов на основе метакрилата для замещения окклюзионной и вестибулярной поверхностей. Мономеры ингибированного слоя отвержденного ЭсДиАр обеспечивают соединение с мономерами органической матрицы композита, и образуется единый монолит. Органические смолы универсальных композитов обеспечивают большую прочность, нежели ЭсДиАр, т.к. образуют большее число перекрестных связей внутри полимерной сети, поэтому они и рекомендованы для моделирования окклюзионной поверхности реставрации на основе ЭсДиАр. Остальные компоненты материала также идентичны таковым в реставрационных универсальных материалах, особенно если это материалы Дентсплай.

Состав

Модифицированный уретандиметакрилат — содержит модулятор полимеризации, снижает усадку и полимеризационнй стресс

Этоксилированный бисфенол А диметак рилат — стуктурная основа, создает проч ность, текучесть

Камфорохинон — фотоинициатор

Железоокисные пигменты — универсальный оттенок

Барий-алюмо-фторо-боросиликатное стекло

Стронций алюмо фторосиликатное стек ло — неорганический наполнитель 68% по весу и 45% по объему

Преимущества нового материала. 

Низкий уровень полимеризационного стресса по сравнению с текучими и универсальными композитами. Глубина полимеризации значительно больше, чем у других текучих композитов, что позволяет наносить его слоем до 4 мм. Уровень конверсии (эффективности полимеризации) составляет 70% по ISO, тогда как конверсия универсальных композитов колеблется в пределах 50–70%. ЭсДиАр имеет также химическую совместимость с любыми адгезивами на основе метакрилатов и прекрасное краевое прилегание.

Упрощенная техника пломбирования и внесение ЭсДиАр большими порциями (глубина полимеризации 4 мм в течение 20 секунд при мощности светового потока 550 мВт/см2) позволяет сократить рабочее время в процедуре реставрации, так как при работе с традиционным композитом много времени тратится на послойное внесение материала в полость и направленную полимеризацию. Техника послойного внесения материала необходима для создания окклюзионной морфологии, но требует много времени и сопряжена с риском образования пустот и контаминации ротовой жидкостью. Текучая консистенция ЭсДиАр и эффект самовыравнивания через несколько секунд после внесения в полость способствуют идеальной адаптации материала в труднодоступных местах без образования пузырьков воздуха на границе реставрации и тканей зуба. Повышенный комфорт при внесении в полость обеспечивается тем, что материал содержится в компьюлах с тонким носиком. Один оттенок материала подходит для любой клинической ситуации, а перекрывающий композит определяет окончательный эстетический результат. При этом уменьшается расход дентинных оттенков универ сального композита, которые можно использовать для реставрации других групп зубов.

Истинно, ЭсДиАр — это материал, решающий основные проблемы реставрации жевательных зубов.

Литература

  1. Лемман Клаус М., Хельвиг Эльмар. Основы терапевтической и ортопедической стоматологии. –1999. –С. 132 137.
  2. Криспин Б. Современная эстетическая стоматология. –2003. –С.57 130.
  3. Schmidseder J. Aesthetic Dentistry. –2000. –Р. 157 163.
  4. Summit J. B., Robbins J. W., Schwarts R. S., Jose dos Santos. Fundamentals of Operative Dentistry. –2000. –P. 260 306.
  5. Pickard H. M. Pickard,s Manual of operative Dentistrу. –2003. –P. 55 59, 66 69, 131 146.
  6. Scientific Compendium SDR. Dentsply DeTrey Konstanz. Germany. – 2010.

 

Поделиться с друзьями: