Виктор Бойко

Стоматологи против самих себя, или Развитие без эволюции

В первой части статьи обсуждалось неудовлетворительное состояние документно информационного сопровождения пациентов от «входа» до «выхода». Во многих клиниках либо нет полного набора юридических и медицинских документов, либо они сомнительного качества, и проверяющие выявляют в них многочисленные недочеты. Причин неблагополучного состояния документно информационного сопровождения пациентов несколько. Назовем две основные.

Первую часть статьи читайте в No2 за 2011 год

Причина первая. Проблема документно информационного обеспечения клиник свелась только к юридическому аспекту.

Что же в этом предосудительного? — спросите Вы.

Дело в том, что в сознании владельцев клиник доминирует мысль лишь о защите своих интересов: как бы меня не ударили по карману. Далеко на заднем плане остается забота о пациенте. Но если забота о пациенте не занимает надлежащего места в мыслях и действиях руководителей и врачей клиники, это неминуемо обернется финансовыми потерями. Один из результатов та кого подхода — небрежное составление договоров, информированных добро вольных согласий, прайсов, анкет о здоровье пациентов, положений о гарантиях. Эти документы не соответствуют требованиям стилистики, правилам грамматики, читабельности и коммуникабельности. То есть их сложно понять, трудно читать, порой просто неприятно держать в руках. Иногда за даешь владельцу клиники вопрос: «И Вы хотите, чтобы при таком отношении к пациенту он лечился у Вас?». В ответ оживает внушенная «юридическая панацея»: «Это составлено юристом, мы заплатили ему большие деньги».

Но далеко не каждый юрист способен обеспечить качественный скачек в работе с клиентами, даже если грамотно с правовой точки зрения выписывает пункты информационно документного со провождения.

Кстати, нередко юристы расходятся в своих требованиях. Например, называют разное количество пунктов соответствия законам и положениям. Одни настаивают на том, чтобы на каждую услугу предварительно составлялся отдельный Договор, а другие считают, что можно ограничиться одним текстом, содержащим расширительные трактовки. Одни юристы учитывают, что некоторые информационные сведения для пациентов изложены в разных документах, а иные интерпретаторы законов игнорируют это обстоятельство и перегружают конкретный документ. Например, обеспечение безопасности лечения предусмотрено условиями лицензирования клиники. Надо ли в таком случае требовать, чтобы в каждом информированном добровольном согласии был пункт о том, что пациенту показали и объяснили, как в клинике соблюдают ся нормы эпидрежима? Если такой пункт указать, то каким образом доказать его соблюдение? Провести экскурсию в центральное стерилизационное отделение? Но вход сюда посторонним строго запрещен. Выдать на руки бук лет с соответствующим содержанием? Не будет ли такая информация разъяснением разумеющегося?

Надо понимать также, что сфера компетенции юриста ограничена. Он готов назвать требования из разных законодательных актов и министерских приказов, но не всегда в состоянии отразить их в конкретном медицинском документе.

Возьмем анкету о здоровье пациента, которую он должен заполнить и обсудить с участием специалиста определенного профиля. Юрист скажет Вам о том, что наличие анкеты обязательно, что ее данные должны периодически обновляться. Но вряд ли он составит перечень заболеваний, которые должны быть приведены в анкете с тем, чтобы прослеживалась двусторонняя связь соматика — состояние полости рта. Вряд ли он внесет в анкету пункты дополнительного стоматологического анамнеза, то есть сведения, которые пациент не сообщает врачу в своих жалобах, поскольку сейчас они для него не актуальны. Задайте юристу вопрос о том, какие это сведения, и он на него не ответит. Следовательно, Ваша анкета ущербна.

Ни один юрист не научит врача обсуждать с пациентом данные анкеты о его здоровье так, чтобы корректно показать свой профессионализм, сделать необходимые выводы для определения тактики и прогноза лечения и набрать «очки доверия».

Полноценную подготовку анкеты о здоровье пациентов можно осуществить с участием продвинутых стоматологов разного профиля и врача ин терниста, а работать с анкетой врачей надо обучить на специальном тренинге, проводимом высококвалифицированным психологом. Только в этом случае будет сделан качественный скачок в проявлении заботы о здоровье пациентов стоматологической клиники.

Или возьмем информированные добровольные согласия. От юристов усвоено, что согласие должно быть получено на каждое медицинское вмешательство и что с ними надо знакомить пациентов до начала лечения. Не все клиники реализовали эти элементарные требования. Но каково состояние информированных согласий и практика их применения?

Юристы указывают пункты, которые должны найти в них отражение, — кто 12, кто 10 и меньше. А могут ли юристы без участия опытных клиницистов перечислить в документах все противопоказания, риски, отклонения от ожидаемых результатов в каждом случае — проведение анестезии, лечение корневых каналов зубов, постановка имплантов и т.д.? В многопрофильной клинике должно быть 12 15 информированных согласий, включая рентгенологическое обследование и лечение под наркозом. Составление полного набора информированных добровольных согласий на все виды медицинских вмешательств, осуществленное под нашим руководством ведущими стоматологами Группы Компаний Меди (Санкт Петербург), заняло более года (cм. образцы в томе I «Клиника — «под ключ»).1

Но и это только часть дела. Врачи должны уметь работать с этими медицинскими документами, нужна инструкция для персонала, не обходимы практические занятия.

«Юридической панацеей» нельзя ограничиться в преодолении затора с предоставлением пациентам гарантий на стоматологические услуги. Юристы оперируют Законом РФ «О защите прав потребителей». Но как его статьи, где речь идет о товарах и услугах, использовать применительно к стоматологии? Как быть, если в одних случаях, следуя Закону, правомерно на работу стоматолога определять гарантийный срок и срок службы (пломба, ортопедические конструкции), а в других клинических ситуациях о сроках говорить не принято и даже абсурд но с медицинской точки зрения (отбеливание и чистка зубов, лечение каналов, хирургические операции, ортодонтия)? Ни от одного юриста не удалось получить пояснения по этому вопросу. И не удивительно, что стоматологи также не склонны искать правильный ответ. Во многих клинических ситуациях они отказываются раз говаривать о гарантиях, не могут найти логичный выход, когда пациент их требует. Общая медицина вполне справляется с этой проблемой. Здесь оперируют процентом вероятности успешности лечения, но стоматологи не хотят и не обучены клинически мыслить в этом направлении. Им куда проще заявить пациенту: «На такую услугу мы гарантий не даем». При этом их не смущает ни дороговизна работ, ни отклонение от медицинской этики, они игнорируют опыт общей медицины.

Причина вторая. В работе с документами и ин формацией, сопровождающей пациента от «вхо да» до «выхода», отсутствуют корпоративная компетентность и принцип векторного воздей ствия.

Мало юридически грамотно составить документно информационное сопровождение пациентов в клинике, мало привлечь к их оформлению опытных стоматологов, врача интерниста и психолога. Надо еще сформировать командный стиль работы с этими материалами.

Корпоративная компетентность и векторное (последовательное) подключение администраторов, врачей и ассистентов к информационному и психологическому воздействию на пациентов — вот условия для эволюционного скачка в развитии стоматологических клиник.

Каждый представитель передней линии дол жен владеть корпоративной информацией и знать рамки своего участия в работе с тем или иным документом. Например, администратор, предлагая пациенту ознакомиться с Договором и подписать его, должен понимать, что тем самым он обеспечивает юридическую защиту врачу и клинике. Платное лечение без Договора может рассматриваться как несоблюдение условий лицензирования клиники и невыполнение Постановления Правительства РФ от 13.01.96 г. «Правила предоставления платных услуг населению медицинскими учреждениями», статьи 11. Администратор должен работать с Договором так, чтобы пациент оценил его содержание, увидел выраженные в нем свои интересы как получателя услуг.

Работа с информированными добровольны ми согласиями на медицинское вмешательство также должна строиться по принципу вектора: разъяснения по содержанию может давать толь ко врач, администратору дозволяется информировать пациентов о назначении и обоснованности такого документа. В некоторых клиниках беседу с пациентом о содержании информированных согласий возлагают на администраторов. Это вне их компетенции, принижает значение данного медицинского документа, а главное — устраняет ответственность врача.

Обсуждая с пациентом сведения анкеты о его здоровье, врач показывает, есть ли в данном случае связь между соматикой и нарушениями в полости рта. Администратор, действуя по век тору, имеет право пояснить пациенту, зачем стоматологу знать о состоянии его общего здоровья, информировать о том, как правильно за полнить анкету, и проследить за тем, чтобы данные о здоровье были обновлены в положенный срок. Совместными усилиями администратор и врач поднимают статус анкеты о здоровье пациента и проявляют подлинную заботу о нем.

Что обычно видим в практике частной стоматологии? Векторный принцип работы контактного персонала не задействован; врачи, администраторы, ассистенты корпоративной информацией не владеют; соответствующие инструкции и алгоритмы для них не созданы. Клиники работают по старинке.

Вывод: как недооценка юридических аспектов взаимоотношений с пациентами, так и «юридическая панацея» препятствуют продвижению вперед.

Когда в нашей стране появилась частная стоматология, многие руководители клиник при знавали: несложно закупить новую технику и создать дизайн помещений, гораздо труднее изменить консервативное сознание членов коллектива, побудить их неподдельно и повседневно проявлять внимание, заботу и уважение к пациентам. Прошли годы. Можно ли сегодня утверждать, что психология сотрудников большинства клиник существенно поменялась и отвечает ожиданиям взыскательного клиента, представлениям о современном сервисе и воз росшим требованиям к качеству лечения?

Эволюционных перемен в сознании руководителей и персонала, увы, не произошло, потому частная стоматология резко отстает от воз росших потребностей и компетенции пациентов — от их ожиданий, запросов, требований и притязаний.

В целях доказательства такого тезиса разграничим владельцев клиник, наемных директоров и персонал передней линии — врачей, ассистентов и администраторов. Общее для всех названных представителей современной стоматологии — наличие инициативных, широко мыслящих, любознательных людей — с одной стороны, и пассивных, узко мыслящих и не любопытных — с другой. Первых, увы, меньшинство, где то 15-20 процентов в любом городе. Они посещают различные циклы, читают статьи и покупают книги по специальности. Остальные — пассивное большинство в плане познания и инноваций.

Возьмем типичного хозяина клиники. Он еще не вырвался из плена «совковости». Потому для него характерны: командно административный стиль управления; стремление окружить себя подобострастными угодниками; не справедливая оплата труда сотрудников; достижение роста доходов главным образом за счет экономии, а не прибыли, что в свою очередь приводит к перекосам в стратегиях ведения бизнеса; игнорирование интересов сотрудников — материальных и творческих.

Сегодня руководителям клиник предлагают ся разнообразные программы по повышению уровня управленческой компетенции. Но на поверку оказывается, что экономическая подготовка проявляется в стремлении многих владельцев клиник любыми способами повысить цены на услуги с оглядкой на конкурентов. Бизнес управление, вопреки новым теориям, повторяет недостатки «совкового» стиля руководства материальными, организационными и трудовыми ресурсами. Идеологическое управление коллективами посредством таких инструментов, как философия и корпоративная культура, усвоенных в теории, отсутствует на практике или ограничивается написанием «бумаг». Компьютерные технологии не реализуются по причине плохого компьютерного обеспечения клиник.

Болевая точка в работе многих владельцев клиник — неготовность грамотно осуществлять инновации. Хочется больше и быстрее заработать за счет приобретения новых технологий. В этом стремлении их подгоняют ближайшие конкуренты, они в чем то опередили и создали

угрозу переманить к себе часть пациентов. Казалось бы, идет нормальная конкуренция. Однако владелец клиники предварительно плохо продумал весь инновационный цикл. Технология закуплена, а специалисты работать с ней еще не готовы, нередко врачи новое встречают в штыки или очень медленно его осваивают. За траты на обслуживание технологии не предусмотрены. В результате иной незадачливый новатор только и думает о том, как «отбить» потраченные деньги. Инновационный пыл на какое то время охладевает — до очередного приступа зависти к ближайшему конкуренту. (О стратегиях внедрения нового см. «Психология и менеджмент в стоматологии», том 1, «Клиника — «под ключ»).

Что представляет собой типичный директор стоматологической клиники? Есть ли эволюционные сдвиги в его работе?

Типичный топ менеджер стоматологического учреждения плохо видит свою основную за дачу в условиях коммерции. Он должен обеспечить функциональное состояние Управляемой Системы — прибыльность, эффективное взаимодействие подразделений, оптимальное соотношение внешних рыночных факторов и внутренних ресурсов учреждения — материальных, организационных, кадровых. Вместо этого он в основном занят исполнением поручений хозяина, обеспечением клиники оборудованием и материалами. Он более или менее опытный снабженец, но психологически неграмотный наниматель кадров, зависит от босса и потому не в состоянии защищать интересы пациентов и персонала. Вот почему до сих пор большинство стоматологических клиник не имеет грамотно (я подчеркиваю — грамотно) составленных до говоров оказания услуг, анкет о здоровье пациентов, информированных добровольных согласий, прайсов, буклетов по проблемам пациентов, памяток после лечения, инструкций для администраторов, стандартов взаимодействия с клиентами, положений о гарантиях. А ведь все это в компетенции топ менеджеров, они должны позаботиться о наличии и качестве документно информационного сопровождения клиента от «входа» до «выхода». Все это отодвинуто на задний план, результат — Управляемая Система дисфункциональна.

Как показывают наши опросы, проводимые в ходе цикла «Болевые точки в стоматологии», в адрес директора клиники врачи часто высказывают критику: выслуживается перед боссом, деморализует коллектив своими непродуманны ми действиями и решениями, перекрывает доступ к владельцу бизнеса, вносит деструкцию в межличностные отношения сотрудников, от имени руководства давит на персонал, скрывает решения «верхов», которые «низы» могут воспринимать без энтузиазма. Нередко директор занят только устройством своей карьеры и повышением материального состояния.

Теперь о стоматологах. Многие из них продолжают работать в режиме «мануальщика», рассуждая так: «Я умею лечить, остальное меня не касается». Обычно «мануальщики» страдают «звездной болезнью». Некоторые врачи научились работать в режиме «продавца услуг». Единицы постигли секреты «менеджера своих продаж» — режим работы, в соответствии с которым надо определять особенности конкретного получателя услуг и выбирать адекватную маркетинговую стратегию — маркетинг «отношений», «потребностей», «достоинств», «признательности». Именно в этих стратегиях сосредоточены психологические секреты проявления внимания, заботы и уважения к пациентам. Правильно выбранная стратегия маркетинга позволяет удовлетворить ожидания, запросы и требования конкретного клиента и посредством его дистрибьюторства добиться увеличения по тока пациентов.

Медленно повышается мастерство стоматологов в сфере взаимодействия с пациентами, врачи неохотно посещают соответствующие циклы. Рост их профессионализма однобокий, ограничен освоением новых технологий лечения, получением сертификатов и подтверждением (получением) врачебной категории. Это принуди тельные формы профессионально го роста. Хотелось бы увидеть добро вольное стремление стоматологов повысить профессиональный уровень в сфере психологии взаимодействия с потребителями услуг. Об актуальности психо логического просвещения свидетельствует большое количество рекламаций в адрес стоматологов.

Приведу несколько примеров, показывающих состояние менталитета типичного стоматолога.

…С владелицей крупной стоматологической клиники разговариваем о кадровых проблемах. «Я не могу понять некоторых своих врачей, — делится наблюдениями собеседница. — Внушаю доктору, что надо внимательнее относить ся к пациентам, больше общаться с ними на приемах, рассказывать о плане и согласовывать стоимость лечения. В ответ доктор заявляет: «Я вам зарабатываю деньги, жалоб на ме ня со стороны пациентов нет. Что вам еще нужно?». Приходим с собеседницей к выводу: многие стоматологии существуют в прошлом времени.

…На коммерческом цикле «Доказательность качества лечения: аспекты менеджмента и психологии» я, в частности, рассматриваю со слушателями алгоритм работы стоматолога с микроскопом. Это одна из современных технологий, позволяющих повысить качество лечения, а кроме того, эту услугу — микроскоп — доктор должен корректно продать потребителю в адекватной ситуации (как бы нам ни не нравилось слово «продать»). Это из «теории прогресса», а присутствующий на занятиях директор нескольких московских клиник возвращает нас к практике: врачи не хотят использовать микроскоп, потому что без него, как они считают, работать легче и привычнее. Таким образом, многих врачей мало волнует технологический прогресс, им бы меньше хлопот.

…«Уважаемые коллеги, как Вы лечите пациентов, не выявляя показателей их общего здоровья?» — удивленно спрашиваю врачей, с которыми провожу курс занятий в энной клинике. «Если у пациента есть проблемы со здоровьем, он сам мне об этом скажет», — подает свой несколько раздраженный голос одна слушательница. Увы, большинство пациентов, сидящих в кресле стоматолога, ничего не скажут ему о своем здоровье. И потому, что пациент не знает, за чем специалисту данного профиля сообщать о болезнях почек, нейродермите или сахарном диабете. И потому, что он не уверен в профессионализме стоматолога: сообщай ему или не сообщай о проблемах со здоровьем, он все равно ничего не объяснит и ничего не примет во внимание (такие выводы пациентов фиксируются в рекламациях, которые мы изучаем).

Я полностью подписываюсь под словами Т. П. Скрипниковой, профессора кафедры последипломной подготовки врачей стоматологов Украинской медицинской стоматологической академии: «Необходимо преодолеть разрыв между обучением и внедрением стоматологических технологий».6 Далеко не каждый специалист (это касается любой сферы) способен взять на вооружение полученные знания и успешно использовать их. «Золотая цепочка» профессионального роста включает несколько обязательных звеньев:

знание, понимание, принятие, исполнение, самоконтроль, усовершенствование.

Знание бывает полным или частичным, точным или приблизительным, современным или устаревшим; знание может быть усвоено хорошо или плохо, а значит, легко или с трудом будет воспроизводиться в расчете на пациента (знания нужны при объяснении ему сути лечения, достоинств технологий и материалов).

Но даже если имеющиеся знания совершенны, их недостаточно для того, чтобы специалист рос. Надо понимать, что, почему и для чего следует делать, что случится, если отступать от известного тебе.

Мало хорошо знать и понимать что либо, это надо еще принять, то есть пропустить через себя, сделать понятое тобою знание неотъемлемой частью своей профессиональной деятельности, своего реноме, когда отступление от известного заставит тебя переживать, страдать, быть недовольным собою.

Мало знать, понять, принять, надо еще повседневно исполнять усвоенное. Но если бы все зависело только от тебя… Хотел бы иной стоматолог действовать, как надо, вдумчиво оценивать данные анкеты о здоровье, тщательно об следовать пациента, показывать ему с помощью мультиплики суть предлагаемой технологии, демонстрировать ситуацию до и после лечения… Хотел бы, да хозяин определил такой план вы работки, что перевести дыхание некогда, поток пациентов за смену — 10 16 человек, компьютер вечно зависает, новые технологии не приобретаются…

Мало исполнять то, что положено, надо еще уметь контролировать себя в процессе деятельности, а это требует больших интеллектуальных потенциалов — восприятия, внимания, памяти, мышления, представлений. Не каждый человек справляется с такой мощной интеллектуальной нагрузкой, то есть способен правильно действовать и тут же контролировать себя, например, лечить и параллельно отслеживать каждый свой мануальный шаг и умственное действие.

И вот когда специалист знает, понимает, принимает, исполняет и контролирует себя в процессе работы, упреждает и исправляет свои ошибки, он при всем этом не должен утратить жажды дальнейшего познания — усовершенствования. «Золотая цепочка» разворачивается вновь и вновь. Вот что такое настоящий профессиональный рост. 

Литература

  1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника — «под ключ». —СПб. —2009. —1080 с.
  2. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том II. Персонал и персонал технологии. —СПб. —2010. –820 с.
  3. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том III. Врач и пациент. –СПб. –2010. –520 с.
  4. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Дети в клинике. –СПб. –2011. –450 с.
  5. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VII. Прибыльный сервис. –СПб. –2011. –410 с.
  6. Антипович А. Профессор Таиса Скрипникова: «Необходи мо преодолеть разрыв между обучением и внедрением новых стоматологических технологий». // ДентАрт. –2010. –No1. –С. 78 86.
Поделиться с друзьями: