Светлана Гранько

Количественная световая флуоресценция при минимально инвазивном лечении начальных кариозных поражений методом инфильтрации

  Светлана Гранько, Олег Лопатин, кафедра терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования,  Александр Бутвиловский, «Любимый стоматолог» (г. Минск, Республика Беларусь)

Эффективное лечение кариеса зубов на самых ранних стадиях развития патологического процесса при очаговой деминерализации эмали зуба (кариесе в стадии пятна) является важной и актуальной проблемой современной практической стоматологии. Согласно данным эпидемиологических исследований, потребность в лечении кариеса и другой патологии твердых тканей зубов остается высокой во всех возрастных группах населения многих стран СНГ. Такая ситуация объясняется, с одной стороны, недостаточным уровнем контроля над факторами риска и поздним обращением пациентов к врачу, с другой стороны — неадекватностью применяемых для лечения методик и материалов.2, 4 В результате эпидемиологические показатели поражаемости кариесом зубов остаются высокими.

Так, например, по данным проведенного в 2008 году эпидемиологического об следования детского населения Республики Беларусь, распространенность и интенсивность кариеса зубов у 12 летних детей являются средними и составляют 69,42% и 2,2% соответственно. Уровень стоматологической помощи детям этой возрастной категории является удовлетворительным (73,2%).5 Для населения Беларуси в возрастной группе 35 44 года характерны высокая распространенность (99%) и интенсивность кариеса по индексу КПУ (11,93; без учета коронок).

Идея лечения кариеса зубов на ранних стадиях легла в основу концепции мини мально инвазивного лечения кариеса эмали зубов, являющейся наиболее функци онально и экономически целесообразной.

Основные положения концепции минимально инвазивного лечения кариеса:

  • своевременная диагностика кариозных поражений (измерение степени активнос ти кариесогенной микрофлоры или деми нерализации твердых тканей зуба с помо щью лазерной флуоресценции, электро проводности эмали, оптической когерент ной томографии, рентгенографии в при кусе, трансиллюминации, лазерной реф лектометрии и др. методов);9
  • реминерализация начальных кариозных поражений препаратами фтора и кальция;
  • контроль кариесогенной микрофлоры;
  • оперативное вмешательство с минимально инвазивным лечением полостного кариеса.

Один из наиболее современных и эффективных методов ранней диагностики начальных кариозных поражений — флуоресцентная диагностика, особенно световая. Теоретическим обоснованием флуоресцентной диагностики является различная интенсивность свечения ин тактных и пораженных кариесом твердых тканей зуба, а также увеличение их флуоресценции по мере прогрессирования кариозного процесса.

В основе этого метода диагностики кариеса лежит явление флуоресценции порфиринов — продуктов жизнедеятельности кариесогенной микрофлоры — под воздействием лазера или видимого света определенной длины волны. При этом флуоресценция порфиринов происходит с меньшей энергией света и большей длиной волны. С помощью светофильтров отсекаются низковолновые лучи, после чего регистрируется интенсивность флуоресценции.

В методе лазерной флуоресценции в качестве источника энергии используется инфракрасный лазер с длиной волны 655 нм и фотодиодом количественно определяется интенсивность флуоресценции. Наиболее часто используется аппарат Диагнодент компании «KaВo», существующий в двух вариантах — обычном и портативном, работающем на батарейках.

Иследование зуба аппаратом Диагнодент включает:

• очистку от зубных отложений водно воз душным абразивным методом с использованием порошков карбоната кальция или соды — Профифлекс («KaВo»), Эйр Флоу (ИMС), Профи Мэйт (НСK) и др. Применение абразивных паст не всегда желательно, так как их остатки могут флуоресцировать и увеличивать числовые показания прибора Диагнодент;

• обеспечение контакта сапфировой насад ки зонда (фиссурной или проксималь ной) с поверхностью зуба;

• регистрацию интенсивности флуоресцен ции — числовые значения на дисплее, в единицах относительно калибровочного стандарта;

• интерпретацию результатов (табл. 1).

При световой флуоресценции в качестве источника энергии используются светодиоды, излучающие свет видимого спектра с длиной волны 405 488 нм. Пораженные кариесом участки флуоресцируют в красной области спектра, в то время как здоровая ткань зуба обладает собственной флуоресценцией зеленого цвета. Призменное строение эмали способствует глубокому проникновению лучей и благодаря этому позволяет диагностировать скрытые кариозные поражения. В качестве критерия бактериальной активности и, соответственно, степени разрушения твердых тканей зуба используется соотношение интенсивности флуоресценции в красной и зеленой областях спектра.

Использование интраоральной камеры позволяет совместить анатомическое изображение и флуоресцентное излучение тканей зуба, демонстрируя состояние эмали и дентина по всей исследуемой поверхности. Одной из наиболее популярных для этой цели является интра оральная камера ВистаПруф компании «Дюрр Дентал» (имеет светодиоды, излучающие свет с длиной волны 405 нм, и светофильтры, пропускающие только лучи с длиной волны >495 нм).

Исследование зуба интраоральной камерой ВистаПруф:

• очищение от зубных отложений, тщательное смывание пасты (зубные отложения и пасты также могут флуоресцировать, что повысит интенсивность свечения), изоляция, высушивание;

• фиксация на камеру насадки (короткая предназначена преимущественно для об следования детей, длинная — для обследования взрослых);

• размещение насадки камеры над исследуемой поверхностью зуба;

• получение числовых значений соотношения интенсивности флуоресценции в красной и зеленой областях спектра (с помощью программного обеспечения ДиБиЭсВин);

• интерпретация результатов проводится на основании количественной оценки и цветокодирования кариозных поражений (с помощью программного обеспечения ДиБиЭсВин) (табл. 2).

Это позволяет ориентировать врача на выбор определенной тактики (наблюдение, реминерализирующая терапия или инвазивное вмешательство). На обследование вестибулярных, оральных и жевательных поверхностей всех зубов в среднем требуется около 15 минут.12

Применение системы ВистаПруф возможно не только для диагностики кариеса, но и для оптического контроля во время препарирования и оценки его качества, а также для диагностики зубных отложений, демонстрации их пациенту в ходе обучения гигиене полости рта и контроля удаления зубных отложений при проведении профессиональной гигиены полости рта.

Также известен аппарат СопроЛайф компании «Актион Групп», представляющий собой интраоральную камеру с 30 50 кратным увеличением и комбинирующийся с программным обеспечением Сопро. Система СопроЛайф работает в трех режимах: дневного света, флуоресцентный I (диагностический) и флуоресцентный II (для использования при лечении).

Использование световой флуоресценции — современного метода диагностики и нового типа визуализации кариозных поражений зубов — незаменимо как часть малоинвазивной стоматологии и дополняет предложенные ранее методы обнаружения деминерализации эмали на субклиническом уровне (люминесцентную ди агностику, электроодонтометрию и др.).

Теоретическим обоснованием метода электроодонтометрии является увеличение электропроводности твердых тканей зуба при их деминерализации. Пассивный электрод представляет собой загубный крючок, а активный электрод (сенсор) — насадку на аппарат. Один из наиболее популярных аппаратов для проведения электроодонтометрии — КариеСкан Про.

Исследование зуба с помощью КариеСкан Про:

• очищение от зубных отложений, изоляция, высушивание в течение 5 секунд;

• размещение электродов;
• регистрация электропроводности;
• интерпретация результатов (табл. 3).

Метод люминесцентной диагностики основан на способности тканей и их клеточных элементов под действием ультрафиолетовых лучей изменять свой цвет. Эту методику используют для выявления начального кариеса, некоторых заболеваний слизистой оболочки полости рта. Для люминесцентной диагностики медицинская промышленность выпускает приборы (ОЛД 41) и микроскопы, снабженные кварце вой лампой с фильтром из темно фиолетового стекла — фильтром Вуда. Исследования проводят в затемненной комнате, направляя на высушенную поверхность зуба пучок ультрафиолетовых лучей. В лучах Вуда при начальном кариесе в области пятна люминесценция гасится на фоне голубоватого свечения неповрежденной эмали.

При существовании бесполостных дефектов (наличии пятен) в рамках концепции малоин вазивного лечения кариеса предпочтение отда ется консервативному варианту — реминерали зирующей терапии в сочетании с контролем ка риесогенной микрофлоры. В настоящее время для реминерализирующей терапии использу ются высокоэффективные препараты кальция и фосфора: ДжиСи ТусМус («ДжиСи»), гель для минерализации зубов РОКС медикал мине ралс («ВиДиЭс»), НУПРО («Сенсодин») и дру гие препараты фтора: Мультифлорид («ДиЭм Джи»), Флуорпротектор («Ивоклар Вивадент»), Бифлуорид 12 («ВоКо»), Дюрафат («Колгейт») и др., а также их сочетания ЭГЛ («Хьюменкеми Гамбург»), Глуфторэд («ВладМиВа»), ДжиСи ЭмАй паста («ДжиСи»), ЭйПиЭф гели и пенки от компании «Султан» и др. Недостатком рем терапии является необходимость выполнения большого количества процедур (до 30 при ост ром течении кариеса), что требует частых визи тов к стоматологу (каждый день или через день) или активного участия в лечении самого паци ента (в случае проведения домашних апплика ций препаратов кальция, фосфора и фтора) и динамического наблюдения. Следует подчер кнуть, что проведение ремтерапии не всегда приводит к желаемому эстетическому результа ту — восстановлению исходных свойств эмали (цвета, блеска и гладкости поверхности). Так, в числе ее исходов возможны уменьшение разме ров пятна, изменение его окраски (приобрете ние желтого, коричневого или черного оттен ков, что свидетельствует о переходе в хроничес кую форму), а в ряде случаев — и прогрессиро вание кариозного поражения.

Контроль над кариесогенной микрофлорой достигается за счет химического и механическо го воздействия, а также коррекции пищевых привычек. Для химического контроля наиболее широко используются такие антисептики, как хлоргексидин, триклозан, цетилпиридин и йо диды (в сочетании с модификатором поверх ности поливинилпиролидоном — повидона йо дидом). Механическое воздействие достигается в ходе регулярной (не менее двух раз в день) ин дивидуальной гигиены полости рта с дифферен цированным подбором ее средств, предметов и методов. Коррекция пищевых привычек прово дится в направлении снижения кратности и ко личества потребляемых углеводов, особенно ра финированных.3, 6

Реставрационная терапия наиболее рациональна при наличии дефектов твердых тканей зуба, сопровождающихся образованием полости в эмали и дентине, и осуществляется путем ручного препарирования, слот и бэткейв пре парирования, тоннельного препарирования и т.д.).

В 2000 е годы в Германии был разработан новый метод лечения начальных кариозных поражений, который согласуется с концепцией малоинвазивного лечения кариеса и в перспективе может стать ее основной частью. Этот метод предназначен для лечения бесполостных дефектов твердых тканей зуба, локализующихся на гладких поверхностях (контактных, вестибулярных), и получил название метод инфильтрации эмали. Он основан на достижении кариес статического эффекта за счет закрытия эмалевых пор, являющихся путями проникновения кислот и выхода растворенных минералов.

Методика была разработана профессором Х. Мэйер Люкелом и С. Перисом. Она базируется на удалении псевдоинтактного слоя эмали 15% соляной кислотой с последующим заполнением очага поражения смесью синтетических смол, имеющих определенные реологические свойства — низкую вязкость и соответственно более высокую проникающую способность (высокий коэффициент пенетрации).

В числе показаний к инфильтрации эмали фигурирует и лечение кариеса эмали в стадии пятна на вестибулярных поверхностях зубов. Единственным ограничением проведения ин фильтрации в данном случае являются цервикальные участки с истонченным слоем эмали вследствие некариозных поражений.

В настоящее время налажено промышленное производство системы для инфильтрации эмали Айкон компании «ДиЭмДжи», существую щей в двух вариантах — Айкон для проксимальных поверхностей и Айкон для вестибулярных поверхностей.

Вариант для вестибулярных поверхностей содержит следующие компоненты:

• протравливающий агент — 15% ный гель соляной кислоты Айкон протравка (Icon Etch);

• вестибулярные насадки для внесения протравливающего агента и инфильтранта; • жидкость для высушивания поверхности Айкон Драй;
• насадка Луерлок для нанесения Айкон Драй;
• инфильтрант Айкон Инфильтрант.

Клинический случай

Пациентка В., 16 лет, обратилась в клинику с жалобами на косметический дефект зубов 45, 44, 43, 41. Из анамнеза: родители заметили пят на на зубах полтора года назад, к стоматологу не обращались.

Клиническая картина: в пришеечной области на вестибулярных поверхностях зубов 45, 44, 43, 41 обнаружены матово белые пятна, шероховатые при зондировании, размером от 0,1×0,5 до 0,3×0,6 см (фото 1). Измерение размеров пятен осуществляли с помощью монокуляра, бинокулярной лупы и интраоральной видеокамеры, использование которых значительно повышает качество диагностики и позволяет более четко определить границы неинвазивной терапии.8 Индекс КПУ = 4 (средняя активность кариеса), OHI S = 0,8 (удовлетворительная гигиена полости рта), ТЭР = 4 (умеренная кариесрезистентность).

Для диагностики активности и глубины кариозного процесса нами применялся метод световой флуоресцентной микроскопии Дюрр Дентал Виста Пруф. В данной клинической ситуации был поставлен диагноз кариес эмали в стадии пятна зубов 45, 44, 43, 41.

Пациентке предложен следующий план ле чения и получено добровольное согласие на ме дицинское вмешательство:

1. Профессиональная гигиена полости рта (мотивация, обучение гигиене полости рта, подбор средств и предметов гигиены полости рта, профессиональное удаление зубных отложений).

2. Беседа о рациональном питании и коррекция системной фторпрофилактики (использование фторированной соли).

3. Инфильтрация эмали зубов 45, 44, 43, 41.

Далее представляем клинические этапы ин фильтрации эмали при лечении зуба 43.

Предварительно проводили удаление зубных отложений с помощью щетки, пасты Детартрин («Септодонт») и флоссов (фото 2). Для изоляции рабочего поля наложили систему раббердам (фото 3).

Для определения активности и глубины кариозного поражения твердых тканей зуба на камеру ВистаПруф фиксировали насадку и размещали ее над предварительно высушенной исследуемой поверхностью зуба. Затем в режиме реального времени определяли интенсивность флуоресценции тканей зуба. Далее фиксировали соотношение интенсивности флуоресценции в красной и зеленой областях спектра (фото 4) и в соответствии с ним с помощью программного обеспечения ДиБиЭсВин цветокодировали поражение кариесом зуба 43. Было констатировано начальное поражение эмали кариесом (1,2 1,3 — соотношение интенсивности флуоресценции пораженных интактных тканей) и в отдельных участках — кариозное поражение глубоких слоев эмали (1,6 1,7), что маркировалось синим и красным цветом, соответственно (фото 5).

На предварительно высушенную вестибулярную поверхность зуба 43 (непосредственно на область поражения) при помощи вестибулярной насадки в течение 2 минут апплицировали гель Айкон протравку (фото 6, 7). Длительная экспозиция необходима для удаления «псевдоинтактного» поверхностного слоя, препятствующего процессу инфильтрации, и раскрытия пор в подповерхностном слое зоны поражения. После протравливания твердых тканей зуба обработанная поверхность была про мыта водой и водно воздушным спреем в течение 30 секунд (фото 8), высушена аэратором (фото 9, 10). Для полного высушивания системы пор на вестибулярную поверхность зуба 43 с по мощью специальной насадки Луер Лок в течение 30 секунд был апплицирован кондиционер Айкон Драй (фото 11). При проведении кондиционирования (в момент соприкосновения капли кондиционера с тканями зуба) появляется возможность спрогнозировать эстетический результат инфильтрации: поверхность кариозного поражения будет выглядеть сходным образом после лечения. После просушивания сухим воздухом становятся видимыми истинные глубина и площадь кариозного поражения (фото 12).

Следующий этап лечения — инфильтрация очага поражения. Для ее выполнения вестибулярную насадку навинчивали на шприц Айкон Инфильтрант (фото 13) и наносили его с не большим излишком (1,5 2 поворота поршня приблизительно соответствуют необходимому количеству материала) на 3 минуты на подготовленную поверхность зуба 43 (фото 14).

Перед нанесением инфильтранта необходимо выключить операционный светильник стоматологической установки, чтобы избежать преждевременной полимеризации мате риала!

Излишки Айкон Инфильтрант аккуратно удаляли слабой струей воздуха из безмасляного компрессора (альтернативой может быть его удаление с помощью хлопковых шариков и зубной нити). Полимеризовали Айкон Инфильтрант со всех сторон в течение не менее 40 секунд (фото 15). Для повышения микротвердости обработанной поверхности и уменьшения полимеризационной усадки Айкон Инфильтрант наносили повторно на 1 минуту с после дующим удалением излишков и полимеризацией в течение 40 секунд (фото 16, 17). После выполненных этапов лечения стало очевидным изменение оптических свойств инфильтрирован ной эмали (фото 18).

Для подтверждения (демонстрации) качества проведенного лечения (инфильтрации эмали) зуба 43 применяли камеру ВистаПруф и в режиме реального времени на мониторе изучали интенсивность флуоресценции твердых тканей зуба 43 (фото 19). Результаты данного исследования позволили сделать вывод о полученном вы соком кариесстатическом эффекте, т.к. с помощью специального программного обеспечения были получены числовые показатели соотношения интенсивности флуоресценции в красной и зеленой областях спектра, характерные для ин тактной эмали (фото 20).

Двукратная аппликация инфильтранта приводит к заполнению всего объема поражения средой, близкой по своим оптическим свойствам к эмали. После снятия раббердама было отмечено практически полное восстановление цвета и блеска эмали — при сохранении макрорельефа ее поверхности (фото 21). Для финишной обработки области поражения и окружающих твердых тканей использовались полировальные боры и полоски (фото 22). Дополнительным преимуществом технологии можно считать восстановление флуоресценции эмали (фото 23).

После проведения инфильтрации эмали материалом Айкон необходимо динамическое наблюдение (не реже одного раза в год). Поскольку материал Айкон не рентгеноконтрастен, обязательно заполнение специального паспорта на каждый обработанный этим материалом зуб.

Заключение

Инфильтрация эмали — альтернативный метод лечения бесполостных кариозных поражений, локализующихся на вестибулярных поверхностях зубов. Проведение инфильтрации при данных поражениях позволяет получить за одно посещение хороший эстетический результат и восстановить цвет, блеск и гладкость поверхности эмали. Кроме того, метод является атравматичным и не требует больших временных затрат.

Дополнительным преимуществом технологии можно считать восстановление в большинстве случаев флуоресценции эмали. Использование системы Дюрр Дентал ВистаПруф при проведении инфильтрации эмали, пораженной кариесом, позволяет визуализировать истинный раз мер поражения и провести экспресс оценку клинической эффективности лечения.

Литература

  1. Леонтьев В. К., Пахомов Г. Н. Профилактика стоматологи ческих заболеваний. —М. —2006. –450 с.
  2. Леус П. А. // Стоматологический журнал. –2008. –No3. –С. 198 208.
  3. Леус П. А. Стоматология Беларуси в XXI веке // Стоматоло гический журнал. –2005. –No4. –С. 2 6.
  4. Луцкая И. К. Эстетическая стоматология. –Минск: Бел. Нау ка. –2000. –246 с.
  5. Терехова Т. Н., Мельникова Е. И., Зорич М. Е., Валеева З. Р. Эпидемиология стоматологических заболеваний среди детского населения Республики Беларусь // Современная стоматология. –2009. –No3 4. –С. 28 30.
  6. Терехова Т. Н., Попруженко Т. В. Профилактика стоматологических заболеваний: учебное пособие для студентов высших учебных заведений по специальности «Стоматология». –Минск. –2004. –526 с.
  7. Юдина Н. А. и соавт. Результаты эпидемиологического об следования населения Республики Беларусь в 2010 году. Часть 1. // Стоматологический журнал. –2011. –No1. –С. 22 26.
  8. Erten H., Uctasli M. B., Akarslan Z. Z. // Operativ. Dent. –2005. –V.30. –N 2. –P. 190 194.

9. Mendes F. M., Ganzerla E., Nunes A. F. // Am J. Dent. –2006.–V. 19. –N 1. –P. 19 22.
10. Murdoch Kinch C. A. Minimally invasive dentistry / C. A. Mur doch Kinch, M.E. McLean // JADA. –2003. –Vol. 134. –P. 87 95.
11. Sailer R. Analysis of carious lesions and subgingival calculi by fluorescence spectroscopy / R. Sailer, R. Paulus, R. Hibst // 2001. –Caries Res. –Vol. 35. –P. 267
12. Stookey G. K. Optical Methods – Quantitative Light Fluorescen ce // J. Dent. Res. –2004. –Vol. 83. –P. 84 88.
13. Paris S. et al. // J. Dent. Res. –2007. –V. 86. –P. 662 666.
14. Paris S., Meyer Lueckel H. // J. Dent. Res. –2008. –V. 87.–P. 1585.
15. Reynolds E. C., Walsh L. J. Additional aids to the remineralisati on of tooth structure. Textbook: Preservation and restoration of tooth structure.–2nd edition. –2005. –P.111 118.
16. Reynolds E. C., Black C. L., Cross K. J. et al. Advances in enamel remineralisation: anticariogenic casein phosphopeptide amor phous calcium phosphate // J.Clin.Dent. –1999. –X(2). –P.86 88.

 
Поделиться с друзьями: