Последние два десятилетия резко возросла популярность лингвального ортодонтического лечения, чему способствовали многочисленные курсы и конференции по этой теме, огромный выбор систем лингвальных брекетов, усовершенствование лабораторных технологий, внедрение CAD/CAM технологий, подтвержденных тридцатилетним наблюдением. Тем не менее, большинство клиницистов отмечают лучшие результаты и прогнозируемость при использовании вестибулярной методики. Причины таких утверждений многофакторны, но в основном связаны с недостатком знаний о биомеханических противопоказаниях лингвальной техники, а также с ошибками при установке брекетов и изгибании дуги.
На сегодняшний день доступно несколько CAD/CAM технологий для использования в лингвальной ортодонтии. Самыми распространенными из них являются:
1) система брекетов и дуг Инкогни то или Лингвалкеа от компании «ТОП Сервис», Гамбург, и ком пании «3М», Германия (Incogni to og Lingualcare bracket and archwire system, TOP Service GmbH,3M, Germany) (фото а);
2) И брейс от компании «Гуанчжоу Ритон Биоматериал Лтд» (e brace Guangzhou Riton Biomaterial Co., Ltd.) (фото б);
3) Лингвалджет (Lingualjet) (фото в); 4) Хармони от «Америка Ортодон тикс», США (Harmony, American Orthodontics, WI, USA) (фото г).
Разработка CAD/CAM технологий позволи ла решить сложные вопросы, с которыми клиницисты сталкиваются уже несколько лет:
- затрудненная адаптация пациента к лингвальным конструкциям, особенно в фонетическом аспекте;
- неточность отделки, затрудняющая гигиенические процедуры;
- неточность и сложность починки в случаях отклеивания;
- трудности точного изгибания дуги по форме зубного ряда при язычном расположении.
Чтобы устранить эти недостатки, Дирк Вихман (Dirk Wiechmann), Германия, в 2001 году разработал новую лингвальную брекет систему Инкогнито (Incognito).
Брекет изготавливается из сплава золота или нержавеющей стали с помощью высоко технологичного программного обеспечения CAD/CAM. С помощью этой технологии клиницист может выбирать дизайн каждого брекета и его положение в соответствии с конкретной философией лечения и типом патологии прикуса у пациента.
Характеристика метода
- Техник генерирует цифровую модель брекета для каждого зуба, обращая внимание на степень скученности, начальную и ожидаемую окклюзию.
- Поверхность брекета достаточно большая, чтобы обеспечить оптимальную прочность фиксации и точное прилегание к поверхности зуба.
- Сканер настолько точен (с разрешением в 20 микрон), что основание брекета практически сцепляется с поверхностью зуба, что позволяет более точно позиционировать брекет.
- Клиницисты могут определить направление и высоту каждого вспомогательного крючка.
- Поскольку брекеты очень плотно прилегают к поверхности зуба, увеличивается точность процедур при обработке брекетов и гигиеническом уходе.
- Ортодонты имеют возможность выбирать расположение паза (вертикальное или го ризонтальное), размер паза (0,018 или 0,022), механизм действия (самолигирующий или обычный), форму крючков.
- Есть возможность использовать капы для установки, которые изготавливаются прозрачными для использования фото полимерных адгезивных систем.
- Благодаря индивидуализации уменьшается размер брекета и улучшается его прилегание к зубу, за счет чего значительно увеличивается комфорт пациента.
- Отличная прогнозируемость, благодаря чрезвычайно точной геометрии паза.
- Легкость при перефиксации, благодаря большому индивидуализированному основанию брекета, которое точно повторяет язычную поверхность зуба.
Основным преимуществом разработки и производства на заказ является исключительная индивидуальность конструкции.
Клинический пример
Пациент в возрасте 30 лет, II класс патологии прикуса с сильной скученностью, неэстетичная линия улыбки, глубокий прикус, коническая форма верхних латеральных резцов, язычное положение второго левого нижнего премоляра, вестибулярное положение правого верхнего клыка и нижнего правого клыка, смещение средней линии за счет нижнего зубного ряда влево на 3 мм (фото 1).
Для имитации конечного окклюзионного результата было проведено восковое моделирование (фото 2). Диагностическое моделирование играет важную роль при планировании лечения во всех случаях, особенно когда требуется пространственный анализ и обширное перемещение зубов.
Для верхней и нижней зубных дуг были выбраны брекет системы Инкогнито (фото 3).
При лечении использовались индивидуально изготовленные дуги. Они были разработаны так, чтобы прилегать к зубной дуге на различных этапах лечения, как при расширении, так и при интерпроксимальном сужении (фото 4). Щель между верхними и нижними резцами по явилась за счет неплотного прилегания дуги к пазу на этапах лечения, когда запланированные силы были использованы не на полную ве личину. После начального передвижения использованы дуги ТМА квадратного сечения, что привело к правильному распределению всех запланированных сил и закрытию щели (фото 5).
Ближе к окончанию лечения на вестибулярных поверхностях верхних и нижних резцов были зафиксированы прозрачные элементы кнопки для закрытия открытого прикуса с помощью вертикальных межчелюстных резиновых тяг эластиков (фото 6).
После того как зубы были выровнены (фото 7), проведено офисное отбеливание (фото 8) и сняты брекеты, пациент направлен на эстетическую реставрацию конусовидных верхних латеральных резцов для придания им правильной анатомической формы и цвета (фото 9, 10). Хотя по протоколу нашей клиники необходима обязательная фиксация двух ретейнеров и изготовление вакуумных кап (толщиной 1 мм) на обе челюсти после снятия брекетов, мы не фиксировали ретейнер на верхней челюсти в ожидании будущей эстетической реставрации латеральных резцов.
Пациенту было назначено ношение вакуумной капы 22 часа в сутки. Так как он не придерживался наших рекомендаций, произошло смещение зуба 13 в щечном направлении. Чтобы предотвратить дальнейшее смещение зуба, мы решили установить ретейнер и на верхнюю челюсть (фото 11).
Несмотря на расширение и вестибулярное выведение зубного ряда во время лечения, профиль мягких тканей был значительно улучшен (фото 12). Для палатинизации зуба 13 был снят оттиск с верхней челюсти и изготовлена гипсовая модель. Щечная поверхность зуба 13 сошлифована для создания точки давления, а небная смоделирована воском для создания места для перемещения с помощью новой активной вакуумной капы, изготовленной с этой модели (фото 13).
Фото 1. Портрет и окклюзионные соотношения пациента при обследовании. Примечание: неэстетичная линия улыбки, серьезная скученность, смещение средней линии
Фото 2. Лабораторная постановка: удаления зубов не требуется, только незначительная пришлифовка и расширение верхней и нижней зубных дуг
Фото 4. Пациент на стадии выравнивания зубного ряда. Примечание: тенденция к открытию прикуса и выдвижению верхних резцов; силы задействованы не полностью
Фото 11. Пациент не справился с ношением капы, вследствие чего зуб 13 переместился вестибулярно. Было решено установить ретейнер как на нижнюю, так и на верхнюю челюсти
Заключение
На сегодняшний день CAD/CAM технологии обеспечивают нас системами, значительно облегчающими лингвальное ортодонтическое лечение. Несмотря на это, глубокие знания по биомеханике и тщательное планирование являются неотъемлемыми частями этих компьютеризированных методов, которые позволяют клиницистам применять брекеты и дуги на всем протяжении лечения.
Перевод Романа Савосты
Литература
- Wiechmann D. A new bracket system for lingual orthodontic treatment, Part 1: Theoretical background and development. //J. Orofac. Orthop. 2002. 63:234 245.
- Wiechmann D. A new bracket system for lingual orthodontic treatment. Part 2: First clinical experiences and further develop ment. // J Orofac. Orthop. 2003 Sep; 64(5):372 88.
- Wiechmann D., Rummel V., Thalheim A., Simon J.S., Wiechmann L. Customized brackets and archwires for lingual orthodontic treatment. // J Orthod Dentofacial Orthop. 2003 Nov; 124(5):593
- Mujagic M., Fauquet C., Galletti C., Palot C., Wiechmann D., Mah J. Digital design and manufacturing of the Lingualcare bracket system. // J Clin Orthod. 2005 Jun; 39(6):375 82.
