Неполные фрактуры бугров: ранняя диагностика, использование волоконнооптической трансиллюминации и внутриротовой фотографии в общении с пациентом

Диагностика неполных фрактур бугров изначально основывается на симптомах пациента, которые зачастую проявляются на более поздних этапах лечения. Трансиллюминация зубных структур с помощью волоконнооптических источников света может рассматриваться как важный дополнительный метод диагностики неполных фрактур бугров до достижения ими необратимых стадий. К тому же, трансиллюминация зубов может быть задокументирована с помощью внутриротовой фотографии. В двуручной технике, используя одновременно устройство для трансиллюминации и интраоральную камеру, можно получить снимки для демонстрации пациенту. Эта простая безболезненная и неинвазивная техника может быть включена в повседневную работу для выявления «слабых мест» независимо от симптомов пациента. Статья рассматривает неполные фрактуры бугров, объясняет, как обнаружить их, используя трансиллюминацию и внутриротовую фотографию, и как в дальнейшем обсудить результаты диагностики с пациентом.

Неполные фрактуры бугров — это повреждения дентина зубов, которые обычно возникают по внутреннему периметру коронки после внутрикоронкового препарирования; при прогрессировании они могут привести к полным фрактурам бугров с вовлечением корня или без. Несмотря на то, что полные фрактуры бугров боковых зубов встречаются довольно часто (по данным одного из исследований, почти в 70 случаях на 1000 человек), неполные фрактуры бугров своего рода «неуловимы», поэтому требуют огромных усилий для диагностики.

Фрактуры бугров обычно встречают ся в зубах, ослабленных большими внутрикоронковыми реставрациями, что связано с уменьшением количества дентина, поддерживающего бугры восстановленных зубов. К тому же, риск возникновения фрактур бугров возрастает при наличии периодических вмешательств и парафункциональных окклюзионных привычек, кариозных поражений и старения. В зубах с живой пульповой тканью неполные фрак туры бугров могут вызывать такие симптомы, как периодическая чувствительность на холодные температурные раздражители и боль при жевании, но могут проходить и бессимптомно. Ранняя диагностика неполных фрактур наиболее важна для ограничения дальнейшей краевой проницаемости, вовлечения тканей пульпы и периодонтальных тканей или катастрофического полного отлома бугра. Неполные фрактуры бугров проходят вдоль внутреннего периметра коронки по отношению к эмали. Причем диагональные и горизонтальные трещины становятся более заметными у ее поверхности и могут быть осложнены вертикальной составляющей, когда трещина проходит через щечную и язычную борозду или по границе проксимального краевого валика. Несмотря на то, что при визуальном исследовании можно определить трещину или фрактуру зубной структуры, для клинициста порой чрезвычайно сложно или даже невозможно отдифференцировать их от незначительной линии микротрещины. При трансиллюминации зуба со значительной фрактурой с помощью волоконнооптических источников света четко определяется граница блокированной иллюминации, проходящая по линии перелома (фото 1), в то время как структурно здоровые зубы с микротрещинами будут пропускать свет через свои ткани. 

Увеличение — ключевой элемент в диагностике неполных фрактур зубов. Врачи используют различные методы и устройства для диагностики, а пациенту отлично видно неполные фрактуры бугров на внутриротовой фотографии, особенно при использовании внутриротовых камер с 40 50 кратным увеличением. Как результат, такие изображения используются для более понятного обсуждения ситуации с пациентом, потому как многим пациентам бывает недостаточно только устного объяснения плана лечения. Они также выступают ценной документацией по регистрации состояния здоровья пациента перед началом восстановительных процедур.

Приборы и методы

Для получения внутриротовых снимков высокого качества трансиллюминированных зубов, показывающих неполные фрактуры бугров, необходимо использовать двуручную тех нику. Эта техника несложная в исполнении, но требует практики и настойчивости. Стоматолог одной рукой удерживает трансиллюминатор, а другой держит камеру, при этом его взгляд сосредоточен на экране. Единственная помощь, которая может потребоваться от вспомогательного персонала, — это ретракция и контроль за выделением слюны. Беспроводной трансиллюминатор размером с ручку, излучающий мощный поток холодного белого света с помощью LED диода, направленного через волоконнооптический элемент Микролюкс Трансиллюми натор, «АдДент, Инк.», используется одновременно с интраоральной камерой с прямым наконечником с возможностью автоматической компенсации интенсивности излучаемого света Эдванс Кэм от «ТиПиСи Эдвансед Технолод жи». Операционный свет отключается, чтобы свести к минимуму влияние остальных источников света. Интраоральная камера устанавливается с вестибулярной или оральной стороны и позиционируется таким образом, чтобы захватить всю вестибулярную или оральную поверхность. Трансиллюминатор позиционируется на вершину исследуемого бугра и передвигается вокруг него, пока на дисплее не появится четкое изображение неполной фрактуры, после чего производится съемка. Установка источника света под правильным углом к фрактуре дает световой поток, прерванный самой фрактурой, при этом освещается только исследуемая часть зуба, в то время как остальная часть остается темной. В случае отсутствия трещины световой поток будет рассеиваться равномерно и беспрерывно.

После обнаружения неполной фрактуры бугра рекомендуется полное удаление реставрации вместе с ее прокладками и кариозными тканями — для прямой визуальной оценки степени распространения фрактуры. Косые фрактуры обычно видны на внутренних линиях. Некоторые из этих фрактур кажутся светлее остальных тканей зуба из за преломления света от операционных ламп или интраоральной камеры вдоль линии фрактуры (фото 2). Старые фрактуры, находящиеся под металлическими реставрациями, могут быть акцентированы за счет прокрашивания (фото 3). Но большинство фрак тур могут быть обнаружены только с помощью волоконнооптической транс иллюминации (фото 4). 

Обсуждение

Существует большое количество устройств для трансиллюминации, используемых при обнаружении не полных фрактур, но беспроводные трансиллюминаторы размером с ручку лучше всего подходят для такой диагностической техники. Их выходное световое отверстие можно легко адаптировать для любого участка зу ба при просвечивании в различных направлениях. Они излучают световой поток адекватной интенсивности, который легко выявить по линии перелома. Также на их свет можно смотреть, не используя при этом каких либо защитных приспособлений. Трансиллюминатор может рас сматриваться как важный дополни тельный инструмент диагностики не полных фрактур бугров до достижения ими необратимых стадий. Одна ко незначительное отклонение позиции трансиллюминатора может дать менее четкое изображение линии фрактуры. Наличие глубоких реставраций и кариозных процессов также может блокировать прохождение света от волоконно оптического источника, что затрудняет использование трансиллюминации. Как дополнение могут проводиться другие диагностические тесты, такие как оптическое увеличение и тактильное исследование.

В то же время должна проводиться оценка структурной и краевой адаптации реставрации, кариозных поражений, окклюзионных взаимоотношений и значительных окклюзионных нагрузок. Даже если удаление реставрации показано не из за неполной фрактуры, а по каким то другим причинам, устройство для трансиллюминации может быть использовано после удаления реставрации и кариозных тканей для обнаружения неполных фрактур, которые мог ли быть не замечены в процессе первичного осмотра. Несмотря на то, что внеротовые камеры обеспечивают большее разрешение, большинство внутриротовых камер позволяют получать изображения достаточного разрешения, которые в последующем можно просмотреть и увеличить на мониторе компьютера, а также распечатать для использования в целях документации. Интраоральные камеры имеют маленькие головки, которые легко можно установить и позиционировать с вестибулярной или оральной стороны трансиллюминированного зуба для захвата изображения без применения зеркала как дополнительного аксессуара. Благодаря их возможности автоматически компенсировать интенсивность излучаемого света интраоральные камеры могут с легкостью запечатлеть детали ярко трансиллюминированной линии фрак туры и окружающих тканей зуба при использовании беспроводных трансиллюминаторов.

После диагностирования неполной фрактуры бугра зуб считается структурно нездоровым и требует защиты от окклюзионных нагрузок, что бы предотвратить распространение фрактуры. Существует множество техник для защиты зубов от фрактур бугров. Окончательным лечением с благоприятным прогнозом могут быть: коррекция окклюзионных взаимоотношений, пломбирование амальгамой, удерживаемой с помощью штифтов, адгезивными амальгамами, адгезив ные композитные реставрации, изготовление накладок или полных коронок. Тем не ме нее, будущие исследования могут показать, что внутрикоронковых реставраций и коррекции окклюзионных взаимоотношений может быть недостаточно для предотвращения структурных повреждений, поэтому будет показано более значительное перекрытие коронки зуба.

Заключение

Волоконнооптическая трансиллюминация и внутриротовая фотография являются одними из самых доступных технологий, которые стоматолог может внедрить в свою практику. Совместное использование этих технологий представляет большую ценность для диагностики, планирования лечения, документации, обучения и представления лечения пациенту. Эти устройства могут регулярно использоваться в процессе осмотра в целях обнаружения частичных фрактур бугров, определения «слабых мест», таких как бугры, ослабленные большими реставрациями, окклюзионными травмами и кариозными поражениями, независимо от жалоб пациента.

Перевод Романа Савосты

По материалам сайта www.agd.org General Dentistry, март/апрель 2011 г.

Литература

  1. Ailor J. E. Jr. Managing incomplete tooth fractures. J Am Dent Assoc 2000; 131(8):1168 1174.
  2. Bader J. D., Martin J. A., Shugars D. A. Incidence rates for com plete cusp fracture. Community Dent Oral Epidemiol 2001; 29(5):346 353.
  3. Braly B. V., Maxwell E. H. Potential for tooth fracture in restorative dentistry. J Prosthet Dent 1981; 45(4):411 414.
  4. Gelb M. N., Barouch E., Simonsen R.J. Resistance to cusp fracture in Class II prepared and restored premolars. J Prosthet Dent 1986; 55(2):184 185.
  5. Bader J. D., Shugars D. A., Martin J. A. Risk indicators for posteri or tooth fracture. J Am Dent Assoc 2004; 135(7):883 892.
  6. Ratcliff S., Becker I. M., Quinn L. Type and incidence of cracks in posterior teeth. J Prosthet Dent 2001:86(2):168 172.
  7. Rosen H. Cracked tooth syndrome. J Prosthet Dent 1982; 47(1):36 43.
  8. Kahler W. The cracked tooth conundrum: Terminology, classifica tion, diagnosis, and management. Am J Dent 2008;21(5):275 282.
  9. American Association of Endodontists. Cracking the cracked tooth code: Detection and treatment of various longitudinal tooth frac tures. Chicago: American Association of Endodontists, Summer 2008. Available at: http://www.aae.org/ uploadedFiles /Publications and Research/ Endodontics Colleagues for Excellence Newsletter/ECFEsum08.pdf.
  10. Agar J. R., Weller R. N. Occlusal adjustment for initial treatment and prevention of the cracked tooth syndrome. J Prosthet Dent 1988;60(2): 145 147.
  11. Clark D. J., Sheets C. G., Paquette J. M. Definitive diagnosis of early enamel and dentin cracks based on microscopic evaluation. J Esthet Restor Dent 2003;15(7):391 401.
  12. Liewehr F. R. An inexpensive device for transillumination. J Endod 2001:27(2):130 131.
  13. Pitts D. L., Natkin E. Diagnosis and treatment of vertical root frac tures. J Endod 1983; 9(8):338 346.
  14. Plummer K. D. Incorporating digital photography in the dental operatory. Dimens Dent Hyg 2009; 7(9):24 26.

 

Поделиться с друзьями: