Вальтер Р. Диас

Новые техники и инструменты для аппроксимальных реставраций класса II

Вальтер Р. Диас, DDS, MS, компания «Дентсплай ДеТрей» (г. Констанц, Германия) Андре Ф. Рейс, DDS, MS, PhD, Университет Гарулоса (г. Гарулос, Бразилия)

Возрастающие требования пациентов и клиницистов к эстетическим реставрациям и усовершенствование адгезивных материалов, композитов и стоматологической керамики дают возможность обеспечивать консервативное эстетическое лечение с долгосрочным результатом. Благодаря способности композитных материалов к адгезии, их потенциалу в укреплении зуба и возможности создания реставраций с реалистичным внешним видом они часто применяются для восстановления боковых зубов.

Реставрация боковых зубов композитами может быть трудной из за сложности процедуры создания плотного проксимального контакта и обеспечения хорошего краевого прилегания. Недостаточная краевая герметезация, которая клинически проявляется плохой краевой адаптацией и прокрашиванием границ, является наиболее частой причиной неудач при выполнении адгезивных композитных реставраций, что способствует развитию проблем ретенции и вторичного кариеса.

Тем не менее, современные стоматологические адгезивы обладают способностью обеспечивать превосходную и клинически доказанную ретенцию и краевую герметичность. Сравнительно недавние научные публикации фиксируют многообещающий показатель долговечности — 89% композитных

реставраций класса V после 12 лет эксплуатации. Руководствуясь рекомендациями Американской ассоциации стоматологов, это исследование мы посвятили определению прочности со единения с дентином в полостях класса V без создания скоса. Это полости, которые не были подвергнуты какому либо расширению или созданию скоса эмали. Основываясь на том, что создание скоса краев эмали может улучшить краевую герметичность,  повысить стойкость к фрактурам, снизить риск возникновения микротрещин и увеличить площадь поверхности, будет правильно предположить, что классически выполненная реставрация класса V — это реставрация с созданием скосов края эмали, которая, в принципе, может показать значительно высший уровень долговечности, чем 89% после  12 лет эксплуатации, как было отмечено в исследовании, упомянутом выше.

Исходя из того, что возможность долгосрочной адгезии к тканям зуба существует, следующим логическим шагом стоматолога будет необходимость овладеть реставрационной техникой, которая позволила бы ему достичь эффективной и успешной интеграции между зубом и реставрацией. Для этого необходимо создать и поддерживать хорошее внутреннее и краевое прилегание как во время процедуры реставрации, так и на протяжении всего срока ее службы. Микропроницаемость и недостаток ретенции являются основными причинами клинических неудач при выполнении реставраций не кариозных повреждений в пришеечных участках. Ни один из методов проверки реставрации на устойчивость к проницаемости не может гарантировать, что она «герметична». Тем не менее, клинически возможно достичь приемлемого краевого прилегания при выполнении реставрации и сохранить его на протяжении всего срока службы, что и подтверждают как авторы исследования с 12 летними отдаленными результатами, так и многие другие.

Представленный клинический случай иллюстрирует несколько применяемых авторами техник и материалов, которые значительно упрощают выполнение эффективных и удачных реставраций в сложных клинических случаях восстановления боковых зубов. Более подробно мы рассмотрим методы достижения оптимального краевого прилегания, которое может про длить срок службы реставраций, и эффективное и одновременное формирование проксимальных контактов между зубом 36 (дистально окклюзионно щечный дефект, далее DОВ) и зубом 37 (мезиально окклюзионно щечный дефект, далее МОВ), которое может быть выполнено проще, чем ожидается.

Клинический случай

Исходная клиническая ситуация

Пациент 32 х лет, анамнез не отягощен, обратился с временными пломбами и неудачными композитными реставрациями в зубах 36 (дефект DОВ) и 37 (дефект МОВ). Рентгенологически определяется вторичный кариес. Было принято решение использовать новую систему матриц Палодент Плюс (Дентсплай, США), которая позволяет одновременно восстанавливать смежные полости благодаря вза имодействию кольца с клином. Реставрации были выполнены материалами Амарис Флоу Хай Опак (ВОКО, Германия), ЭсДиАр (Дентсплай), Церам Икс Моно Плюс оттенка М2 (Дентсплай ДеТрей, Германия), Браун Тинт (Керр, США) и Бискавер Марджинал Силер (Биско, США).

 

Процедура препарирования полостей

Следуя принципам минимально инвазивной стоматологии, шаровидным бором на большой скорости провели удаление давней пломбы, деминерализованной эмали и раз мягченного дентина. Решено не удалять пораженный и измененный в цвете дентин, поскольку он был плотным и с трудом снимался с помощью экскаватора, хотя мог быть легко удален с помощью твердосплавного бора на малой скорости. Для препарирования эмали и удаления пломб использовался шаровидный алмазный бор, а удаление кариозного размягченного дентина проводилось шаровидным твердосплавным бором с небольшим нажатием при препарировании.

Обратите внимание на наличие пораженного и склерозированного дентина, особенно в зубе 36. Скосы эмали не создавались, кроме пришлифовки острых краев, которые были заокруглены алмазным бором на невысокой скорости. При этом авторы старались быть очень консервативными и избегать удаления эмали более чем 0,2 мм. Кроме того, надлежащим образом проведена обработка полости, которая заключалась в удалении всех внутренних прокрашенных участков и темных пятен, которые впоследствии могут быть видны сквозь композитный материал. Это было сделано не только для обеспечения непрерывно го краевого прилегания, но и чтобы избежать ненужных замен реставраций стоматологами, которые могут принять эти безопасные изменения цвета за вторичный кариес.

Установка интерпроксимальных матриц

Этот шаг является простым примером того, как хороший материал во взаимодействии с хорошей техникой могут дать наилучший результат. Матрицы Палодент Плюс разработаны с отверстиями в верхней и нижней части для использования их со щипцами Палодент Форцепс Плюс, что дает возможность легко их устанавливать и правильно извлекать.

Установка второй интерпроксимальной матрицы была выполнена уже после введения клина, что возможно только благодаря уникальному дизайну клина, задачей которого является не только достижение эффекта сепарации зубов, но и поддержание уровня запечатывания пришеечной части стенки проксимального контакта. Важно заметить, что эта особенность используется только в специфических клинических случаях, а в некоторых других случаях клин должен вводиться после установки матрицы.

Дополнительное расклинивание

Для надежного запечатывания придесенной части и проксимальных стенок смежных полостей проводится дополнительное расклинивание. Несмотря на рекомендации, этот шаг является необязательным. Также важно отметить, что клинья Палодент Плюс разработаны по большей части не для расклинивания зубов,

а для обеспечения краевого прилегания матриц. Последующая установка кольца в полной мере обеспечивает необходимую сепарацию зубов, благодаря чему будет получен хороший проксимальный контакт. При необходимости в одной проксимальной зоне могут быть использованы сразу несколько клиньев.

Кислотное протравливание и адгезивная подготовка

Сначала проведено протравливание зубных тканей 36% ортофосфорной кислотой (минимум 15 секунд для эмали и дополнительно максимум 15 секунд для дентина). Нанесение адгезива ИксПи Бонд (Дентсплай ДеТрей, Германия), удаление растворителя и полимеризация.

Восстановление дентина

Далее следует внесение текучего композита ЭсДиАр (Дентсплай, США) в качестве слоя дентина, основы реставрации. ЭсДиАр обладает низким полимеризационным стрессом и обеспечивает максимальную глубину полимеризации 4 мм. Его возможность само адаптации позволяет сэкономить драгоценное время, которое в последующем может быть использовано для точного и оптимального формирования окклюзионного слоя любым наногибридным композитом. Обратите внимание на хорошее прилегание, полученное после внесения материала основы: отсутствуют какие либо включения в виде воздушных пор и другие недостатки. При экономии времени, которое обеспечивает ЭсДиАр, можно более внимательно сконцентрироваться на важных и критичных моментах реставрации, таких как формирование латеральных (щечных и язычных) борозд, вершин бугров, создание краевого валика и вторичных борозд и гребней. Церам Икс Моно Плюс оттенка М2 стал материалом выбора для полного построения окклюзионного слоя. Так как этот композит задает основной оттенок тела зуба, имеет оптимальную прозрачность и дает возможность имитировать как эмаль, так и дентин, это придает ему «свойство хамелеона» и делает материал идеальным для реставраций боковых зубов. На фото — одновременное внесение и адаптация композита к дистальному краевому валику зуба 36 и прилежащему мезиальному краевому валику зуба 37.

Одновременное восстановление краевых гребней

Построение правильной анатомической формы

Обратите внимание на аккуратное и оптимальное восстановление переходов контактных поверхностей в щечные и язычные. Был применен упрощенный и ускоренный подход, и следует отметить отсутствие излишков материала и щелей между реставрацией и поверхностью зуба. Внесение материала основы ЭсДиАр и одновременное восстановление краевых гребней было выполнено менее чем за 4 минуты.

Далее следует усиление и формирование окклюзионно щечной поверхности. Каждый бугор и гребень был восстановлен отдельными порциями материала с предварительной полимеризацией по 3 секунды каждый (пошаговая техника полимеризации). Эта техника не только значительно уменьшает полимеризационный стресс и препятствует возникновению белых линий отрыва, но также значительно сокращает общее рабочее время. Обратите внимание, что не было попыток одновременно восстанавливать щечную и язычную поверхности. Напротив, приоритет построения был направлен на воссоздание анатомии окклюзионной поверхности с максимальной точностью во избежание образования излишков, что приведет к дополнительным окклюзионным коррекциям. Щечные поверхности были восстановлены отдельными порциями, а значит и более точно, с предварительной полимеризацией по 3 секунды каждая. После окончательного формирования всей окклюзионной поверхности все элементы реставрации полимеризуются одновременно в течение 20 секунд лампой с мощностью светового потока более 800 мВ/см2.

Характеризация фиссур

Краситель Браун (Керр Дентал, США) на носится для демонстрации деталей эстетических и функциональных особенностей анатомии, включая центральную фиссуру, основные и дополнительные борозды и гребни. Эта манипуляция проводится с художественной целью и не имеет никакого значения для самого пациента. Более того, применение герметика (Бискавер, Биско, США) может быть полезным в связи с его свойством заполнять малейшие поры, которые могут образовывать ся во время внесения композита, а также способностью скрадывать небольшие дефекты и недостатки мелких анатомических образований. Окончательная полимеризация всей реставрации в течение 20 секунд. Минимальная мощность светового потока 800 мВ/см2.

Финишная обработка

Финишная обработка проводится форма ми Энхенс (Дентсплай, США) с содержанием оксида алюминия, который полирует композит до матового блеска. Энхенс дает возможность, не царапая эмаль зуба, шлифовать композит во время проведения малых и средних коррекций (грубые и большие коррекции выполняются мелкозернистыми алмазными борами или финишными твердосплавными). Щечный и язычный промежутки были минимально (в связи с небольшим излишком мате риала) обработаны экспериментальным финишным диском. Аналогичный доступный продукт — Соф Лекс ИксТи (3М, США).

Окончательный вид реставраций

Окончательный результат после небольшой окклюзионной коррекции и полировки. Была проведена небольшая коррекция дистально щечного бугра зуба 37 мелкозернистым алмазным финишным бором. Полировка выполнена полировочной головкой на алмаз ной основе ПоГоу (Дентсплай, США) и полировочными пастами Энхенс на основе оксида алюминия (Дентсплай, США). В результате — отличная краевая адаптация и естественная анатомия, без послеоперационной чувствительности. Более того, реставрация отличает ся не только естественной вторичной анато мией, но и правильной функциональной анатомией гребней бугров и щечных поверхнос тей. Поскольку эти структуры соответствуют природной анатомии и окклюзии, реставрация будет более долговечной за счет возможности в будущем добавить композит по всей поверхности реставрации, не создавая при этом препятствий для движения нижней челюсти.

Заключение

Использование клинически апробированных упрощенных техник значительно облегчает работу, сокращает рабочее время и позволяет получить ожидаемый и гарантированный результат. Сокращение времени работы обеспечивает точность и аккуратность, которые впоследствии оборачиваются прогнозируемостью положительного результата.

Оптимальные материалы также имеют значительный потенциал взаимодействия с оптимальными техниками. Система матриц, которая была использована, не только позволяет получить правильный контур поверхностей для лучшего контроля точек контакта, но и упрощает собственно установку матриц.

Естественная анатомия жевательной поверхности реставрированных зубов дает не только эстетичный внешний вид, но и необходимую жевательную эффективность.

Литература

  1. Dias 2001 Dias W. R., Bergamini N. M., Salvador J. L. Indirect all ceramic restorations, an interesting option for general den tistry // Braz J of Clinic Lab Prosth. –2001;3:5 6.
  2. Dias 2004A Dias W.R., Pereira P.N., Swift E.J.Jr. Early Bond Strengths of Self etching primers to Dentin Cut With Different Burs // J Adhes Dent. –2004; 6:195 203.
  3. Dias W.R., Pereira P.N., Swift E.J.Jr. Early Bond Strengths of Self etching primers to Enamel Cut With Different Burs // J Adhes Dent. —2004; 6:279 85.
  4. Pena C. E., Viotti R. G., Dias W. R., Santucci E., Rodrigues J. A., Reis A.F. Esthetic rehabilitation of anterior conoid teeth: com prehensive approach for improved and predictable results // Eur J Esthet Dent. —2009; Autumn;4(3):210 24.
  5. A 12 year clinical evaluation of a three step dentin adhesive in noncarious cervical lesions. Wilder A. D. Jr., Swift E. J. Jr., Heymann H. O., Ritter A. V., Sturdevant J. R., Bayne S. C. // J Am Dent Assoc. 2009 May;140(5):526 35.
  6. Mjor I.A., Shen C., Eliasson S.T., Richter S. Placement and replacement of restorations in general dental practice in Iceland // Oper Dent. —2002;27(2):117 123.
  7. Qvist V., Qvist J., Mjor I.A. Placement and longevity of tooth colored restorations in Denmark // Acta Odontol Scand. —1990;48(5):305 311.
  1. Davidson C.L., Feilzer A.J. Polymerization shrinkage and polymerization shrinkage stress in polymer based restoratives // J Dent. —1997; 25(6):435 440.
  2. Van Meerbeek B., Perdigao J., Lambrechts P., Vanherle G. The clinical performance of adhesives // J Dent. –1998;26(1):1 20.
  3. Holan G., Eidelman E., Wright G. Z. The effect of internal bevel on marginal leakage at the approximal surface of Class 2 com posite restorations // Oper Dent. –1997. Sep Oct;22(5):217 21.
  4. Owens B. M., Halter T. K., Brown D. M. Microleakage of tooth colored restorations with a beveled gingival margin// Quintessence Int. –1998. Jun;29(6):356 61.
  5. Eid H. J Clin Pediatr Dent. Retention of composite resin restorations in class IV preparations. –2002. Spring;26(3):251 6.
  6. Hoelscher D. C., Gregory W. A., Linger J. B., Pink F. E. Effect of light source position and bevel placement on facial margin adaptation of resin based composite restorations// Am J Dent. –2000. Aug;13(4):171 5.
  7. Han L., Okamoto A., Iwaku M. The effects of various clinical factors on marginal enamel micro cracks produced around composite restoration // Dent Mater J. –1992. Jun;11(1):26 37.
  8. Bichacho N. Direct composite resin restorations of the anterior single tooth: Clinical implications and practical applications. Compend Contin Educ Dent. –1996;17(8):796 802.
  9. Boghosian A.A., Drummond J.L., Lautenschlager E. Clinical evaluation of a dentin adhesive system: 13 year results (abstract 0228) // J Dent Res. –2007;86(special issue A). http://iadr.confex.com/iadr/
  10. van Dijken J. W., Sunnegardh Gronberg K., Lindberg A. Clinicallong term retention of etch and rinse and self etch adhesive systems in non carious cervical lesions: a 13 years evaluation // Dent Mater. –2007; 23(9):1101 1107.
  11. Santos A. J., Sarmento C. F., Abuabara A., Aguiar F. H., Lovadino J. R. Step cure polymerization: effect of initial light intensity on resin/dentin bond strength in class I cavities // Oper Dent. –2006. May Jun;31(3):324 31.
  12. Ilie N., Jelen E., Hickel R. Is the soft start polymerisation con cept still relevant for modern curing units? // Clin Oral Investig. –2011 Feb;15(1):21 9. Epub 2009. Nov 24
  13. Dias W. R. Pereira P. N. Swift E. J. Jr. Maximizing esthetic results in posterior restorations using composite opaquers // J Esthet Rest Dent. –2001;13:219 27.
 
Поделиться с друзьями: