Вальтер Р. Диас, DDS, MS, компания «Дентсплай ДеТрей» (г. Констанц, Германия) Андре Ф. Рейс, DDS, MS, PhD, Университет Гарулоса (г. Гарулос, Бразилия)
Возрастающие требования пациентов и клиницистов к эстетическим реставрациям и усовершенствование адгезивных материалов, композитов и стоматологической керамики дают возможность обеспечивать консервативное эстетическое лечение с долгосрочным результатом. Благодаря способности композитных материалов к адгезии, их потенциалу в укреплении зуба и возможности создания реставраций с реалистичным внешним видом они часто применяются для восстановления боковых зубов.
Реставрация боковых зубов композитами может быть трудной из за сложности процедуры создания плотного проксимального контакта и обеспечения хорошего краевого прилегания. Недостаточная краевая герметезация, которая клинически проявляется плохой краевой адаптацией и прокрашиванием границ, является наиболее частой причиной неудач при выполнении адгезивных композитных реставраций, что способствует развитию проблем ретенции и вторичного кариеса.
Тем не менее, современные стоматологические адгезивы обладают способностью обеспечивать превосходную и клинически доказанную ретенцию и краевую герметичность. Сравнительно недавние научные публикации фиксируют многообещающий показатель долговечности — 89% композитных
реставраций класса V после 12 лет эксплуатации. Руководствуясь рекомендациями Американской ассоциации стоматологов, это исследование мы посвятили определению прочности со единения с дентином в полостях класса V без создания скоса. Это полости, которые не были подвергнуты какому либо расширению или созданию скоса эмали. Основываясь на том, что создание скоса краев эмали может улучшить краевую герметичность, повысить стойкость к фрактурам, снизить риск возникновения микротрещин и увеличить площадь поверхности, будет правильно предположить, что классически выполненная реставрация класса V — это реставрация с созданием скосов края эмали, которая, в принципе, может показать значительно высший уровень долговечности, чем 89% после 12 лет эксплуатации, как было отмечено в исследовании, упомянутом выше.
Исходя из того, что возможность долгосрочной адгезии к тканям зуба существует, следующим логическим шагом стоматолога будет необходимость овладеть реставрационной техникой, которая позволила бы ему достичь эффективной и успешной интеграции между зубом и реставрацией. Для этого необходимо создать и поддерживать хорошее внутреннее и краевое прилегание как во время процедуры реставрации, так и на протяжении всего срока ее службы. Микропроницаемость и недостаток ретенции являются основными причинами клинических неудач при выполнении реставраций не кариозных повреждений в пришеечных участках. Ни один из методов проверки реставрации на устойчивость к проницаемости не может гарантировать, что она «герметична». Тем не менее, клинически возможно достичь приемлемого краевого прилегания при выполнении реставрации и сохранить его на протяжении всего срока службы, что и подтверждают как авторы исследования с 12 летними отдаленными результатами, так и многие другие.
Представленный клинический случай иллюстрирует несколько применяемых авторами техник и материалов, которые значительно упрощают выполнение эффективных и удачных реставраций в сложных клинических случаях восстановления боковых зубов. Более подробно мы рассмотрим методы достижения оптимального краевого прилегания, которое может про длить срок службы реставраций, и эффективное и одновременное формирование проксимальных контактов между зубом 36 (дистально окклюзионно щечный дефект, далее DОВ) и зубом 37 (мезиально окклюзионно щечный дефект, далее МОВ), которое может быть выполнено проще, чем ожидается.
Клинический случай
Исходная клиническая ситуация
Пациент 32 х лет, анамнез не отягощен, обратился с временными пломбами и неудачными композитными реставрациями в зубах 36 (дефект DОВ) и 37 (дефект МОВ). Рентгенологически определяется вторичный кариес. Было принято решение использовать новую систему матриц Палодент Плюс (Дентсплай, США), которая позволяет одновременно восстанавливать смежные полости благодаря вза имодействию кольца с клином. Реставрации были выполнены материалами Амарис Флоу Хай Опак (ВОКО, Германия), ЭсДиАр (Дентсплай), Церам Икс Моно Плюс оттенка М2 (Дентсплай ДеТрей, Германия), Браун Тинт (Керр, США) и Бискавер Марджинал Силер (Биско, США).
Процедура препарирования полостей
Следуя принципам минимально инвазивной стоматологии, шаровидным бором на большой скорости провели удаление давней пломбы, деминерализованной эмали и раз мягченного дентина. Решено не удалять пораженный и измененный в цвете дентин, поскольку он был плотным и с трудом снимался с помощью экскаватора, хотя мог быть легко удален с помощью твердосплавного бора на малой скорости. Для препарирования эмали и удаления пломб использовался шаровидный алмазный бор, а удаление кариозного размягченного дентина проводилось шаровидным твердосплавным бором с небольшим нажатием при препарировании.
Обратите внимание на наличие пораженного и склерозированного дентина, особенно в зубе 36. Скосы эмали не создавались, кроме пришлифовки острых краев, которые были заокруглены алмазным бором на невысокой скорости. При этом авторы старались быть очень консервативными и избегать удаления эмали более чем 0,2 мм. Кроме того, надлежащим образом проведена обработка полости, которая заключалась в удалении всех внутренних прокрашенных участков и темных пятен, которые впоследствии могут быть видны сквозь композитный материал. Это было сделано не только для обеспечения непрерывно го краевого прилегания, но и чтобы избежать ненужных замен реставраций стоматологами, которые могут принять эти безопасные изменения цвета за вторичный кариес.
Установка интерпроксимальных матриц
Этот шаг является простым примером того, как хороший материал во взаимодействии с хорошей техникой могут дать наилучший результат. Матрицы Палодент Плюс разработаны с отверстиями в верхней и нижней части для использования их со щипцами Палодент Форцепс Плюс, что дает возможность легко их устанавливать и правильно извлекать.
Установка второй интерпроксимальной матрицы была выполнена уже после введения клина, что возможно только благодаря уникальному дизайну клина, задачей которого является не только достижение эффекта сепарации зубов, но и поддержание уровня запечатывания пришеечной части стенки проксимального контакта. Важно заметить, что эта особенность используется только в специфических клинических случаях, а в некоторых других случаях клин должен вводиться после установки матрицы.
Дополнительное расклинивание
Для надежного запечатывания придесенной части и проксимальных стенок смежных полостей проводится дополнительное расклинивание. Несмотря на рекомендации, этот шаг является необязательным. Также важно отметить, что клинья Палодент Плюс разработаны по большей части не для расклинивания зубов,
а для обеспечения краевого прилегания матриц. Последующая установка кольца в полной мере обеспечивает необходимую сепарацию зубов, благодаря чему будет получен хороший проксимальный контакт. При необходимости в одной проксимальной зоне могут быть использованы сразу несколько клиньев.
Кислотное протравливание и адгезивная подготовка
Сначала проведено протравливание зубных тканей 36% ортофосфорной кислотой (минимум 15 секунд для эмали и дополнительно максимум 15 секунд для дентина). Нанесение адгезива ИксПи Бонд (Дентсплай ДеТрей, Германия), удаление растворителя и полимеризация.
Восстановление дентина
Далее следует внесение текучего композита ЭсДиАр (Дентсплай, США) в качестве слоя дентина, основы реставрации. ЭсДиАр обладает низким полимеризационным стрессом и обеспечивает максимальную глубину полимеризации 4 мм. Его возможность само адаптации позволяет сэкономить драгоценное время, которое в последующем может быть использовано для точного и оптимального формирования окклюзионного слоя любым наногибридным композитом. Обратите внимание на хорошее прилегание, полученное после внесения материала основы: отсутствуют какие либо включения в виде воздушных пор и другие недостатки. При экономии времени, которое обеспечивает ЭсДиАр, можно более внимательно сконцентрироваться на важных и критичных моментах реставрации, таких как формирование латеральных (щечных и язычных) борозд, вершин бугров, создание краевого валика и вторичных борозд и гребней. Церам Икс Моно Плюс оттенка М2 стал материалом выбора для полного построения окклюзионного слоя. Так как этот композит задает основной оттенок тела зуба, имеет оптимальную прозрачность и дает возможность имитировать как эмаль, так и дентин, это придает ему «свойство хамелеона» и делает материал идеальным для реставраций боковых зубов. На фото — одновременное внесение и адаптация композита к дистальному краевому валику зуба 36 и прилежащему мезиальному краевому валику зуба 37.
Одновременное восстановление краевых гребней
Построение правильной анатомической формы
Обратите внимание на аккуратное и оптимальное восстановление переходов контактных поверхностей в щечные и язычные. Был применен упрощенный и ускоренный подход, и следует отметить отсутствие излишков материала и щелей между реставрацией и поверхностью зуба. Внесение материала основы ЭсДиАр и одновременное восстановление краевых гребней было выполнено менее чем за 4 минуты.
Далее следует усиление и формирование окклюзионно щечной поверхности. Каждый бугор и гребень был восстановлен отдельными порциями материала с предварительной полимеризацией по 3 секунды каждый (пошаговая техника полимеризации). Эта техника не только значительно уменьшает полимеризационный стресс и препятствует возникновению белых линий отрыва, но также значительно сокращает общее рабочее время. Обратите внимание, что не было попыток одновременно восстанавливать щечную и язычную поверхности. Напротив, приоритет построения был направлен на воссоздание анатомии окклюзионной поверхности с максимальной точностью во избежание образования излишков, что приведет к дополнительным окклюзионным коррекциям. Щечные поверхности были восстановлены отдельными порциями, а значит и более точно, с предварительной полимеризацией по 3 секунды каждая. После окончательного формирования всей окклюзионной поверхности все элементы реставрации полимеризуются одновременно в течение 20 секунд лампой с мощностью светового потока более 800 мВ/см2.
Характеризация фиссур
Краситель Браун (Керр Дентал, США) на носится для демонстрации деталей эстетических и функциональных особенностей анатомии, включая центральную фиссуру, основные и дополнительные борозды и гребни. Эта манипуляция проводится с художественной целью и не имеет никакого значения для самого пациента. Более того, применение герметика (Бискавер, Биско, США) может быть полезным в связи с его свойством заполнять малейшие поры, которые могут образовывать ся во время внесения композита, а также способностью скрадывать небольшие дефекты и недостатки мелких анатомических образований. Окончательная полимеризация всей реставрации в течение 20 секунд. Минимальная мощность светового потока 800 мВ/см2.
Финишная обработка
Финишная обработка проводится форма ми Энхенс (Дентсплай, США) с содержанием оксида алюминия, который полирует композит до матового блеска. Энхенс дает возможность, не царапая эмаль зуба, шлифовать композит во время проведения малых и средних коррекций (грубые и большие коррекции выполняются мелкозернистыми алмазными борами или финишными твердосплавными). Щечный и язычный промежутки были минимально (в связи с небольшим излишком мате риала) обработаны экспериментальным финишным диском. Аналогичный доступный продукт — Соф Лекс ИксТи (3М, США).
Окончательный вид реставраций
Окончательный результат после небольшой окклюзионной коррекции и полировки. Была проведена небольшая коррекция дистально щечного бугра зуба 37 мелкозернистым алмазным финишным бором. Полировка выполнена полировочной головкой на алмаз ной основе ПоГоу (Дентсплай, США) и полировочными пастами Энхенс на основе оксида алюминия (Дентсплай, США). В результате — отличная краевая адаптация и естественная анатомия, без послеоперационной чувствительности. Более того, реставрация отличает ся не только естественной вторичной анато мией, но и правильной функциональной анатомией гребней бугров и щечных поверхнос тей. Поскольку эти структуры соответствуют природной анатомии и окклюзии, реставрация будет более долговечной за счет возможности в будущем добавить композит по всей поверхности реставрации, не создавая при этом препятствий для движения нижней челюсти.
Заключение
Использование клинически апробированных упрощенных техник значительно облегчает работу, сокращает рабочее время и позволяет получить ожидаемый и гарантированный результат. Сокращение времени работы обеспечивает точность и аккуратность, которые впоследствии оборачиваются прогнозируемостью положительного результата.
Оптимальные материалы также имеют значительный потенциал взаимодействия с оптимальными техниками. Система матриц, которая была использована, не только позволяет получить правильный контур поверхностей для лучшего контроля точек контакта, но и упрощает собственно установку матриц.
Естественная анатомия жевательной поверхности реставрированных зубов дает не только эстетичный внешний вид, но и необходимую жевательную эффективность.
Литература
- Dias 2001 Dias W. R., Bergamini N. M., Salvador J. L. Indirect all ceramic restorations, an interesting option for general den tistry // Braz J of Clinic Lab Prosth. –2001;3:5 6.
- Dias 2004A Dias W.R., Pereira P.N., Swift E.J.Jr. Early Bond Strengths of Self etching primers to Dentin Cut With Different Burs // J Adhes Dent. –2004; 6:195 203.
- Dias W.R., Pereira P.N., Swift E.J.Jr. Early Bond Strengths of Self etching primers to Enamel Cut With Different Burs // J Adhes Dent. —2004; 6:279 85.
- Pena C. E., Viotti R. G., Dias W. R., Santucci E., Rodrigues J. A., Reis A.F. Esthetic rehabilitation of anterior conoid teeth: com prehensive approach for improved and predictable results // Eur J Esthet Dent. —2009; Autumn;4(3):210 24.
- A 12 year clinical evaluation of a three step dentin adhesive in noncarious cervical lesions. Wilder A. D. Jr., Swift E. J. Jr., Heymann H. O., Ritter A. V., Sturdevant J. R., Bayne S. C. // J Am Dent Assoc. 2009 May;140(5):526 35.
- Mjor I.A., Shen C., Eliasson S.T., Richter S. Placement and replacement of restorations in general dental practice in Iceland // Oper Dent. —2002;27(2):117 123.
- Qvist V., Qvist J., Mjor I.A. Placement and longevity of tooth colored restorations in Denmark // Acta Odontol Scand. —1990;48(5):305 311.
- Davidson C.L., Feilzer A.J. Polymerization shrinkage and polymerization shrinkage stress in polymer based restoratives // J Dent. —1997; 25(6):435 440.
- Van Meerbeek B., Perdigao J., Lambrechts P., Vanherle G. The clinical performance of adhesives // J Dent. –1998;26(1):1 20.
- Holan G., Eidelman E., Wright G. Z. The effect of internal bevel on marginal leakage at the approximal surface of Class 2 com posite restorations // Oper Dent. –1997. Sep Oct;22(5):217 21.
- Owens B. M., Halter T. K., Brown D. M. Microleakage of tooth colored restorations with a beveled gingival margin// Quintessence Int. –1998. Jun;29(6):356 61.
- Eid H. J Clin Pediatr Dent. Retention of composite resin restorations in class IV preparations. –2002. Spring;26(3):251 6.
- Hoelscher D. C., Gregory W. A., Linger J. B., Pink F. E. Effect of light source position and bevel placement on facial margin adaptation of resin based composite restorations// Am J Dent. –2000. Aug;13(4):171 5.
- Han L., Okamoto A., Iwaku M. The effects of various clinical factors on marginal enamel micro cracks produced around composite restoration // Dent Mater J. –1992. Jun;11(1):26 37.
- Bichacho N. Direct composite resin restorations of the anterior single tooth: Clinical implications and practical applications. Compend Contin Educ Dent. –1996;17(8):796 802.
- Boghosian A.A., Drummond J.L., Lautenschlager E. Clinical evaluation of a dentin adhesive system: 13 year results (abstract 0228) // J Dent Res. –2007;86(special issue A). http://iadr.confex.com/iadr/
- van Dijken J. W., Sunnegardh Gronberg K., Lindberg A. Clinicallong term retention of etch and rinse and self etch adhesive systems in non carious cervical lesions: a 13 years evaluation // Dent Mater. –2007; 23(9):1101 1107.
- Santos A. J., Sarmento C. F., Abuabara A., Aguiar F. H., Lovadino J. R. Step cure polymerization: effect of initial light intensity on resin/dentin bond strength in class I cavities // Oper Dent. –2006. May Jun;31(3):324 31.
- Ilie N., Jelen E., Hickel R. Is the soft start polymerisation con cept still relevant for modern curing units? // Clin Oral Investig. –2011 Feb;15(1):21 9. Epub 2009. Nov 24
- Dias W. R. Pereira P. N. Swift E. J. Jr. Maximizing esthetic results in posterior restorations using composite opaquers // J Esthet Rest Dent. –2001;13:219 27.
