Максим Леснухин

Временное протезирование — залог успешных непрямых реставраций

Успех тотального протезирования зубных рядов гарантируют правильно выполненные этапы диагностики и планирования. Воплотить задуманное бывает непросто. Команда специалистов, вовлеченных в процесс лечения, должна мыслить в едином ключе. Любая ошибка каждого из них может стать большой проблемой для всех. Только соблюдение четкого операционного протокола делает возможным осуществление подобного реконструктивного лечения. Временное протезирование — важнейшая часть операционного протокола при тотальном протезировании. В данной статье мы попробуем детально описать этапы изготовления и обосновать необходимость применения временных конструкций, выполненных прямым, непрямым или лабораторным способом.

Непрямой метод изготовления временных коронок — это изготовление временной конструкции на рабочей дублированной модели с использованием композита для прямого изготовления временных конструкций в полости рта, например Люксатемп компании «ДиЭмДжи» (Luxatemp, «DMG»), Системп Кей&Би компании «Ивоклaр Вивадент» (Systemp C&B, «Ivoclar Viva dent»). Лабораторный способ — это изготовление временной конструкции на рабочей дублированной модели с использованием пластмассы горячего метода полимеризации, например ТелиоЛаб (TelioLab) компании «Ивоклaр Вивадент».

Перед началом лечения лаборатория по плану врача изготавливает прогноз модель с восковым моделированием зубных рядов с учетом запланированной окклюзии и формы будущих реставраций. Такое моделирование выполняется в артикуляторе по средним или индивидуальным пара метрам и будет являться отправной точкой при реконструкции зубов на всех этапах, особенно на этапах препарирования и временного протезирования. В нашей клинике работа выполняется в основном по средним параметрам, это позволяет точнее позиционировать окклюзию относительно линии горизонта. 

Клинический случай 1

Фото 3. Препарирование зубов по методике минимально инвазивного препарирования в пределах эмали от 0,3 до 0,5 мм. Согласно инструкции 2006 года, в технологии АйПиЭс Импресс Эстетик (IPS Empress Esthetic) «Ивоклар Вивадент» препарировать менее 0,5 мм не рекомендовалось. На данный момент допустима толщина конструкции в 0,3 мм И. Макс (e. max) компании «Ивоклар Вивадент». Фото 4. Временные виниры установлены по прямой методике сразу после препарирования при помощи стандартной техники с использованием силиконового шаблона из пластмассы Системп Кей&Би компании «Ивоклар Вивадент». Снимать такие временные виниры после их полной полимеризации не нужно. Полировка и коррекция проводится непосредственно в полости рта пациента.

Фото 5. Качественный оттиск — залог успешного воспроизведения в лаборатории информации, полученной из клиники. Фото 6. Керамические виниры в полости рта пациента (2006 год).

Фото 7. Исходная ситуация до лечения.
Фото 8. Керамические виниры спустя 1 год после фиксации. Получена полная биоинтеграция кера мики АйПиЭс Импресс Эстетик к эмали зуба.

При тотальных реконструкциях непрямыми реставрациями препарирование лучше разбивать на два, а иногда и больше этапов. Без предвари тельного препарирования в сложных клинических ситуациях трудно сразу правильно зарезервировать место для техника под будущую конструкцию, проснять границу препарирования и выполнить безупречное временное протезирование. Идеальна ситуация, когда на подготовительных этапах предварительно проводится препарирование зубов с целью временной реабилитации, а после всех промежуточных этапов, например имплантации, препарирование доводится до финального завершения с учетом уже всех существующих внутриротовых факторов. Правильно сначала полностью выполнить протезирование зубов цельно керамическими реставрациями на верхней челюсти, и лишь спустя 2 4 недели проводится препарирование зубов на нижней челюсти. Допустимо сначала выполнить протезирование на нижней челюсти, но только в том случае, когда форма временных коронок зубов на верхней челюсти уже отвечает всем функциональным и эстетическим требованиям финальной работы.

Ключевое значение для всех тотальных реставраций имеет поиск оптимальной формы верхних фронтальных шести зубов. Пока эта форма не будет воспроизведена в воске и на временных конструкциях, остальные зубы протезировать нежелательно.

После тотального препарирования зубов на од ной из челюстей первый комплект коронок вы полняется прямым методом в полости рта пациента или непрямым на моделях, второй необходимо изготавливать только непрямым или лабораторным методами. Такие коронки в зарубежной литературе называют коронками первого и второго по рядков. Первый комплект коронок, выполненных прямым методом, — это необходимый этап завершения препарирования. Невозможно выполнить качественные временные реставрации в полости рта прямым методом после многочасового препарирования 10 14 зубов одномоментно. Поэтому второй комплект необходимо изготавливать толь ко непрямым или лабораторным методами. Потом на таком фундаменте можно выполнять коррекцию непосредственно в полости рта. В клинике мы используем разные варианты, но как правило, это два комплекта коронок, причем изготавливать и корректировать за несколько месяцев эксплуатации такие коронки приходится по нескольку раз.

Временное протезирование прямым методом в нашей клинике мы выполняем только при протезировании одиночных зубов или после препарирования зубов, подготовленных под культевые вкладки, а также виниры. Дело в том, что пласт массы холодной полимеризации, а точнее композиты, используемые для этих целей (Люксатемп компании «ДиЭмДжи», Протемп компании «3МЭСПЭ и т.д.), имеют достаточно большую полимеризационную усадку. Чем больше зубов вовлечено в конструкцию, тем больше погрешностей ждет нас в будущем. Напряжение, которое передается на ось зуба, минимально, но за 10 20 дней, пока будет изготавливаться постоянная конструкция (среднестатистические сроки лабораторий для изготовления 14 единиц безметалло вых одиночных реставраций в лабораториях го рода Киева), ко времени примерки окончательной работы, зубы изменят свое изначальное осе вое положение. Таким образом, положение зубов на рабочей модели техника и новое положение зубов в полости рта пациента будут отличаться. Врач ортопед на этапе примерки получит проблему в виде плотных проксимальных контактов. Если пойти на поводу у этой замаскированной ошибки и пришлифовать место напряжения, добиваясь плотности контакта в 8 мк, то сразу после фиксации ситуация в полости рта может выглядеть благоприятной с точки зрения плотности контактов, но спустя те же 10 20 дней зубы займут свое окончательное ЗD положение, и врач получит неприятность в виде щелей на тех же проксимальных контактах. Причина очевидна — зубы вернутся в исходное положение, которое у них было сразу после препарирования.

Какие еще недостатки у коронок, изготовленных прямым методом, и преимущества непрямо го метода? При изготовлении временных коронок прямым методом очень сложно правильно позиционировать силиконовый шаблон в полости рта, соответственно, сложно получить правильную окклюзию и форму зубов из за отсутствия каких либо элементов опоры и невозможности слизистой обеспечить жесткость позиционирования такого шаблона. Приходится интуитивно ловить правильное положение силиконового ключа до полной полимеризации пластмассы. При изготовлении временных коронок на гипсовой модели тот же самый силиконовый ключ, который трудно и неточно позиционировался во рту, на гипсовой модели становится очень четко и жестко, поэтому правильная форма и окклюзия гарантированы. Важно использовать для получения ключа силиконы низкой или средней степени жесткости, так как чрезмерно жесткими можно сломать воск при снятии шаблона с прогноз модели. Такие силиконы хорошо использовать лишь при нанесении керамической массы для контроля формы.

Проблематично выполнить красивые временные коронки в полости рта после длительного препарирования: десна на некоторых зубах начинает уже заходить на уступ, кровоточить, ретракционная нить выталкивается из зубо десенной борозды и т. д. Соответственно, качественно проснять пластмассой для прямых реставраций уступ с 10 14 зубов практически невозможно. К моменту изготовления временной конструкции может пройти 4, а то и 5 6 часов, анестезия перестает действовать, пациент устает, а тут еще и мягкие ткани, которые мешают. Поэтому логично изготовить временные корон ки прямым методом, не снимая их с зубов, и через 2 4 дня пригласить пациента на замену коронок, выполненных уже в условиях лаборатории. Конечно, такой прием будет сопровождаться новой порцией анестезии, но преимущество, которое мы получаем, гораздо важнее. Тем более, что на таком повторном приеме можно еще раз обсудить с пациентом форму и цвет будущей реставрации, сделать серию диагностических фотоснимков. Причем любую неточность таких коронок, особенно область уступа, легко уточнить текучим композитом. Отполировать и красиво оформить пришеечную и межсосочковую область тоже легко.

Особо изящные временные конструкции (тонкостенные коронки или виниры) во избежание повреждений необходимо полировать на гипсовой модели — для предотвращения из лишнего бокового напряжения на конструкцию. Полирование в условиях лаборатории позволит придать поверхности правильный и глубокий глянец, который на длительное время обеспечит хорошую гигиену в полости рта и стабильный цвет временных реставраций.

Что еще определяет качество готовой работы? Что создает неточности? Усадка и расширение — вот главные проблемы переноса информации между лабораторией и клинической ситуацией в полости рта. Полимеризационная усадка есть практически у любого материала из нашей практики — у силиконов, полиэфиров, пластмасс и композитов; одним из исключений является гипс, который после полимеризации дает экспансию (расширение). И то, и другое мы должны уметь компенсировать. Компенсировать расширение гипса поможет правильно изготовленная в лаборатории рабочая модель. Цокольная часть такой рабочей модели должна быть выполнена только из пластика — например, сис тема моделей Цейсер или Гироформ (Zeizer, Giroform). Модели с гипсовым цоколем весьма неточны, и в большинстве случаев их применения «битва за микроны» будет проиграна. В лаборатории отливают две, три, иногда четыре рабочие модели. Первая модель «святая» — истин но рабочая. Вторую модель отливают по тому же рабочему оттиску спустя два часа, после восстановления свойств оттискной массы. На изготовление четырех моделей может уйти целый рабочий день. И даже после выполнения такого количества моделей оттиск сохраняется до полной сдачи работы.

Теперь о компенсации усадки композита для временных коронок. Для такой компенсации на гипсовой модели на культи зубов наносится тонкий слой воска, не доходящий до уступа примерно 1 мм. Далее гипс покрывается изолятом, который поможет отделить гипс от композита после полной полимеризации последнего. Эти простые манипуляции помогут нам избе жать чрезмерно плотной посадки временных конструкций на культи зубов.

Таким образом, зная способы борьбы с несовершенствами материалов и технологий, можно обеспечить высокую точность при решении самых сложных клинических задач.

Выполнив первый этап протезирования правильно, можно продолжать работать с окклюзией на другой челюсти. Например: после фиксации постоянных реставраций на верхней челюсти зубы в процессе функции займут свое правильное стабильное функциональное ЗD положение, только в этом случае можно корректно снять с них вспомогательный оттиск для создания в артикуляторе правильной и точной окклюзии, которую предстоит воссоздать в полости рта. Так как зубы на нижней челюсти могут не иметь конгруэнтную жевательную поверхность относительно созданной жевательной поверхности зубов верхнего ряда, зубы нижней челюсти при помощи композита для временных реставраций (Люксатемп «ДиЭмДжи», Телио Кей&Би «Ивоклар Вивадент») и адгезивной тех ники необходимо уточнить и восполнить неточность в окклюзии. Для этого используется сили коновый шаблон, который только в области бугров заполняется композитом и устанавливается на заранее протравленные бугры боковых зубов с нанесенным, но не полимеризованным адгезивом. Шаблон станет жестко, так как зубы не бы ли отпрепарированы. После полной полимеризации композита необходимо снять шаблон и выполнить световую полимеризацию сквозь слой временного композита для полимеризации адгезива. Далее необходимо выполнить при шлифовывание и полировку жевательных поверхностей согласно протоколу.

Концепция изготовления коронок на гипсовой модели через силиконовый ключ, полученный с прогноз модели с восковым моделированием, заключается в том, что временное протезирование будет сделано по дубликату той же модели, с которой техник выполняет постоянную работу. Поэтому врачу гарантирован предсказуемый результат. 

Клинический случай 2

Фото 1, 2. Пациент С. обратился в клинику для замены металлокерамических реставраций, срок службы которых превышал 15 лет, и для улучшения формы и цвета зубов на нижней челюсти.

Фото 3. Панорамная рентгенограмма пациента на этапе диагностики. После проведения КТ и других диагностических мероприятий было принято решение об удалении зубов 18, 17, 15, 24, 26, 28, 37, 46, 47, 48 с последующим замещением имплантатами в области зубов 17, 15, 24, 26, 35, 36, 37, 46, 47. Также запланировано удаление кисты небного канала, приведшей к коронковому смещению зубов 11 и 12, несмотря на то, что зубы шинированы коронками между собой.  Фото 4. Предварительное восковое моделирование зубов на верхней челюсти, концепция поиска формы и положения шести передних верхних зубов.

Фото 5, 6. После эндодонтической подготовки зубов 13, 12, 11, 21, 22, 23 из за наличия хорошо выраженного ферула (более 3 мм по периметру) эти зубы были армированы стекловолоконным штифтом в прямой адгезивной технике. Зубы 14, 25, 27 и 45 армированы литыми культевыми вкладками — из за отсутствия выраженного ферула по периметру зубов.

Фото 7. Композитные культи центральных зубов восстановлены на стекловолоконных штифтах. Фото 8, 9, 10. Фиксация вкладки и предварительное препарирование зуба 14.

Фото 11. Подготовка гипсовой модели для изготовления провизорных коронок длительного использования, которые будут установлены сразу после первого хирургического этапа. На фото видны неточности после предварительного препарирования, которые будут устранены после окончательного препарирования зубов спустя 3 4 месяца, после установки и остеоинтеграции имплантатов на верхней челюсти .

Фото 12. Раскрытие края уступа скальпелем 15С для лучшего
заполнения пластмассой зауступного пространства. Этот этап
работы правильно выполнять под увеличением.
Фото 13. Закрытие пор на гипсе при помощи воска и нанесе
ние компенсационного слоя воска на культю, отступив примерно 0,5 1 мм от края уступа при рабо те с пластмассами холодной полимеризации. При изготовлении временных коронок из пластмассы горячей полимеризации, например ТелиоЛаб, на гипсовую культю достаточно нанести тонким сло ем вазелин или другой изолят.

Фото 14. Зубы, которые планируют удалять, должны быть предварительно срезаны на гипсовой мо дели с учетом подвижности мягких тканей для создания адекватного понтика (поддержки тканей) в зонах удаленных зубов.

Фото 15. Этап подготовки акриловой пластмассы ТелиоЛаб путем насыщения мономера дентино вым и эмалевыми порошками в соотношении 3:1 для уменьшения опаковости временной кон струкции.
Фото 16. Заполнение готовой пластмассой силиконового шаблона на вибростолике для уменьшения образования пузырьков воздуха внутри самой реставрации.
Фото 17. Адаптирование ключа к модели при помощи резинки.
Фото 18, 19. Погружение готовой модели с ключом и пластмассой в аппарат для полимеризации, проверка нужной температуры и давления (50°С и 2,5 атмосферы).

Фото 20, 21. Провизорные реставрации после полимеризации и полировки. В данной работе вторым этапом использовалась эмаль ТелиоЛаб для создания более естественного вида самой конструкции. При помощи бонда и текучего композита на этапе окончательного препарирования и репозиции уступа (не ранее, чем через 3 4 месяца) такую временную конструкцию необходимо будет уточнить в области уступа для создания идеального краевого прилегания.

Фото 22, 23, 24. Установлены временные конструкции в полости рта пациента без предварительной примерки, сразу после удаления зубов и имплантации на нижней челюсти. Зубы 15, 24 и 26 уже удалены. За счет правильной поддержки мягких тканей создается впечатление их присутствия.
Фото 25. Те же конструкции через 14 дней.

Фото 26, 27, 28. Состояние мягких тканей через 14 дней удовлетворительное. Хорошо видны сфомированые понтики в зоне удаленных зубов. Изготовлены и зафиксированы на винтах временные коронки на имплантатах в области уда ленных зубов 35 и 36 для полноценной социальной реабилитации пациента. 

Фото 29, 30. Исходная ситуация

 

Фото 31, 32. После завершения осмотра временные реставрации установлены на свое место до следующего хирургического этапа (двусторонний синус лифтинг с аугментацией и одномоментной установкой имплантатов в области зубов 15, 17, 24, 26). В данной работе сначала будет выполнено протезирование зубов и имплантатов на нижней челюсти, а после — зубов на верхней челюсти, так как форма и положение временных реставраций на верхней челюсти отвечает всем эстетическим и функциональным требованиям пациента. Незначительная коррекция временных коронок (длина, наклон и т. д.) возможна перед началом протезирования зубов на верхней челюсти и после окончательного протезирования зубов нижней челюсти.

Заключение

Временное протезирование — сложная часть операционного протокола при тотальном протезировании зубных рядов. Правильное последовательное выполнение этой процедуры поможет не только на этапе собственно лечения, но и на этапах диагностики и планирования.

Человеческий фактор в нашей профессии по прежнему занимает главенствующую роль. Успешное протезирование возможно лишь тог да, когда врач и техник мыслят в одном клиническом ключе, правильно друг друга понимают и компенсируют все возможные несовершенства материалов и технологий.

Литература

  1. Д. Массирони, Р. Пасчета, Д. Ромео. Точность и эстетика. Клинические и зуботехнические этапы протезирования зу бов. —М: Азбука. —2008.
  2. Мауро Фрадеани. Эстетическая реабилитация с помощью несъемных ортопедических конструкций. Анализ эстетики. —М: Азбука. —2007.
  3. Майкл Уайз. Ошибки протезирования пациентов с несосто ятельностью реставраций зубного ряда. —М: Азбука. —2008.
  4. Герберт Шиллинбург. Основы несъемного протезирова ния//Квинтэссенция. —2008.
  5. Новиков В. Розовая эстетика//ДентАрт.—1. —2001.

 

Поделиться с друзьями: