Марина Семеняка

Минимизация повреждений в металлокерамических реставрациях

 Марина Семеняка, зуботехническая лаборатория «МИКС лаб» Ксения Лазарева, клиника студия «Аполлония» (г. Полтава, Украина)

 

В настоящее время в восстановительной стоматологии благодаря развитию новых технологий и материалов появилась возможность в большей мере удовлетворять эстетические и функциональные запросы пациентов, нуждающихся в стоматологической помощи. Имея в своем распоряжении множество материалов, стоматологи и зубные техники могут творчески и индивидуально подойти к конкретному случаю восстановления целостности зубных рядов с учетом многогранной структуры поверхности зубов и здоровья мягких тканей. В конечном счете, это даст возможность не только укрепить здоровье пациентов, но и добиться воссоздания высочайших эстетических характеристик, подаренных самой природой.

Решение в пользу одного материала по сравнению с другими базируется на многих аспектах, включающих эстетические запросы, качество, затратность выбранного метода. Важны хорошая ознакомленность и уверенная совместная работа стоматолога и зубного техника при использовании материала или технологии. Эстетичность конструкции часто является первичным требованием пациента и стоматолога. Однако следует учитывать и другие критерии при выборе материалов согласно клинической ситуации.

Заместительная конструкция должна быть достаточно прочной, чтобы выдержать все нагрузки в полости рта. Максимальная претенциозность конструкций имеет колоссальное значение, потому что время и усилия, затраченные на изготовление протезов, могут быть сведены к нулю при неточности посадки и недостаточном краевом прилегании. Кроме того, в век повышенной аллергизации, непереносимости и дегенеративных иммунных состояний у пациентов при планировании лечения на первый план все больше выходит биосовместимость материалов.

Конечно, мы уверенно можем говорить о цельнокерамических конструкциях как о высокоэстетичных, биосовместимых протезах. Прочностные характеристики таких материалов, как АйПиЭс и.макс (IPS e.max) — прочность на из гиб 400 МПа, модуль упругости 95 ГПа. Однако существуют определенные противопоказания к их использованию: протезы с моляром в качестве промежуточной части, а также протяженностью более трех единиц; вынужденное глубокое поддесенное препарирование и глубокое препарирование в пределах дентина (снижение адгезивной фиксации); бруксизм и ситуации с не контролируемыми окклюзионными нагрузками, излишним вертикальным перекрытием верхними резцами нижних и т.д. Это требует поиска более прочных материалов. Каркасные конструкции на основе диоксида циркония обладают большей прочностью (прочность на изгиб около 1200 МПа в первый год эксплуатации, с резким скачкообразным снижением прочности в дальнейшем), однако имеют достаточно низкую эластичность (модуль упругости 250 370 ГПа) и затрудненную адгезивную фиксацию (механическая ретенция преобладает над адгезивной). Классическая металлокерамика (прочность на изгиб в зависимости от используемого сплава от 650 до 880 МПа, модуль упругости от 100 до 300 ГПа) имеет ограничение использования в эстетически значимых зонах и противопоказана пациентам с непереносимостью металлов. Таким образом, при всем разнообразии доступных технологий и материалов, фарфор, наплавленный на благородный металл, остается первостепенным вариантом для восстановления зуба (фото 1, 2)

За последние десятилетия доступные благородные сплавы лишь слегка изменились, и все они распределяются по пяти основным группам:

1. Золото / Платина
2. Золото / Платина / Палладий
3. Золото / Палладий
4. Серебро / Палладий
5. Палладий / Медь (2% тип золота). Насыщенный золотой цвет является идеальным фоном для фарфора, это доказанный факт.

К сожалению, ни один из сплавов пока не имеет цвета чистого золота и достаточной прочности как для отдельных коронок, так и для мостовидных конструкций. Причина проста: палладий и платина, введенные в данные сплавы, необходимы для прочности конструкций и стойкости при термообработке, но они практически полностью лишают золото его цвета, оставляя лишь серый фон. Уменьшение количества этих металлов для поддержания цвета золота лишает сплав прочности и устойчивости к воздействиям. Эта ди лемма заводила специалистов по металлу в ту пик, и для технологии сплавов решение так и не найдено. К тому же сплавы окисляются, фон темнеет, поэтому неудивительно, что начались поиски более эстетичной альтернативы металлокерамике. К сожалению, имеющиеся на данный момент предложения, например, коронки на фольге с электротехническим напылением Ренайссенс (Renaissence) и Цеплатек (Ceplatek), не свободны от своих собственных недостатков, таких, как техническая уязвимость, низкая прочность, эстетические проблемы, поэтому их можно использовать лишь для восстановления одиночных фронтальных зубов при благоприятной окклюзионной нагрузке. Ограничения, присущие сплавам, заставили разработчиков искать другой путь комбинирования металлов, без их сплавления. От процесса требовался результат в виде необходимых физических свойств и цвета для превосходного технического и эстетично го вида.

Появилась «технология капиллярного закаливания» (рис. 2 7), что является акронимом технологии Каптек (Captek). Этот революционный материал впервые может продвинуть
металлокерамику в класс действительно высокоэстетичного восстановления зубов. До настоящего момента этот статус имели лишь виды восстановления без использования метал
ла, такие как полностью керамические и поли композитные виды восстановления. Каптек является альтернативным материалом, который не требует традиционного метода литья, а вместо этого использует феноменальную капиллярность, которая подходит для эстетического об лицовывания как керамикой, так и композитом.

Материал поставляется в листах разной толщины, приблизительно 2,5 3 мм. Листы состоят из основного адгезивного материала, содержащего мелкодисперсные частички драгоценных металлов (см. фото 4). Существуют два типа рас пределенных по химическому составу частичек металла. Первый тип называется «Р» (платина и палладий), моделируется главным образом на огнеупорном штампе, который изготавливается дублированием основной модели с предоставленного оттиска и подвергается нагреванию в стандартной печи для запекания керамики в предварительно установленном цикле (фото 5, 6, 7). Это обеспечивает неимоверно пористую основу, которая состоит из палладия и платины. Эта структура исполняет роль основы для следующего шага, при выполнении которого необходимо нанести другой тип, который называет ся «G» (золото) и состоит главным образом из атомарного золота (фото 8). Материал «G» поддерживается предыдущей структурой и после нагревания в том же цикле инфильтруется в жидком состоянии во внутрь пористого подслоя и заполняет структуру. Результатом является за готовка коронки из композитного металла, усиленного механически благодаря агрегатному состоянию разных элементов (фото 9).

Итак, Каптек не является сплавом. Если рассматривать поликомпозитный наполнитель, то матрица заполнена на 97% золотом, укрепленным маленькими частичками очень плавкого и очень прочного сплава платины/палладия и золота (приблизительно 30% каждого). Важно от метить, что в любой композитной системе конечный материал соединяет в себе свойства каждого отдельного компонента

В случае с Каптек мы имеем материал, получающийся при комбинации золотой матрицы и наполнителя из частиц палладиевой группы, где золото не сплавляется с внутренней структурой и придает коронке стойкость к стрессам и возможность поглощения вибрации в дополнение к теплому золотому цвету. При этом материал характеризуется высокой устойчивостью к температурной обработке, прочностью, характерной для лучших платиново палладиевых сплавов. При изготовлении мостовидных конструкций для промежуточной части используется материал SL 250 (табл. 2). Отлитая промежуточная часть приплавляется к опорным коронкам при помощи запатентованной технологии композитного металла Инконнект (Inconnect) (фото 13). Каптек был создан для лучших систем мостовидных конструкций, которые являются идеальной основой для прессованной керамики (фото 14, 15, 16, 17).

В отличие от различных металлов, покрытых 24 каратным золотом или обожженным фарфором, Каптек фактически укрепляется и армируется во время обжига при нанесении фарфора. Микроскопические неровные пальцеобразные структуры, располагающиеся от наружной поверхности колпачка Каптек, обеспечивают прочную, надежную взаимную механическую связь между керамикой и материалом. Поверхность соединения рассеивает свет и имитирует цвет живого дентина. Результатом является высокоэстетичная коронка, которая имеет натуральный вид.

Каптек имеет исключительную биосовместимость, стойкость к коррозии и контаминации бактериями. Клинические исследования, проведенные недавно Дж. Максом Гудсоном, Ицхаком Шоэром и Стефаном Имбером, с подсчетом бактерий (особенно грамотрицательных палочек) в десенной борозде вокруг коронок показали, что количество бактерий вокруг коронок с гирляндой Каптек на 71 90% меньше, чем вокруг естественного зуба. А коронки с фарфоровой плечевой массой собрали на 180% больше бактерий, чем зубы, восстановленные Каптек. Исследования, которые провели З. Метцгер, И. Вейс на базе Университета Тель Авива, подтвердили, что не только полированная поверхность металла, но и неполированная грубая поверхность образцов композитного металла была свободной от контаминации бактериями. Таким образом, коронки Каптек препятствуют появлению вторичного кариеса и воспалительным реакциям пародонта восстановленных зубов (фото 18, 19, 20).

Еще одно из преимуществ Каптек — отсутствие промежуточных нагрузок во время обжига и охлаждения. Это делает Каптек совместимым с широким кругом видов фарфора, обеспечивая высокую степень сцепления с фарфором и увеличивая тем самым естественный светопроницаемый вид.

Также Каптек — абсолютно неокисляющийся материал, а значит не вызывает загрязнения печей, препятствует проявлению цветовых ре акций с фарфором. Чрезвычайно маленький размер его фракций позволяет обрабатывать края до достижения очень тонкой кромки без потери целостности (так называемое вальцевание края). Реставрации Каптек имеют идеальную посадку (около 14,5 17,5 микрон) и значительно меньшее открытие краев, чем у обычных металлокерамических конструкций (см. фото 10, 21, 22, 23).

Каптек не требует специальной подготовки. Требования к препарированию даже более универсальны, чем при традиционной металлокерамике. При необходимости допускается пре парирование около 0,8 мм с вестибулярной поверхности, а край коронки может располагаться как под десной, так и выше уровня десны, с любым дизайном расположения керамического плеча (см. фото 17, 18, 19, 22). Реставрации на каркасе Каптек более эластичны, чем другие каркасные конструкции, что благоприятно сказывается в долгосрочной перспективе на опорных зубах и подлежащей костной ткани при мостовидных конструкциях.

Таким образом, использование Каптек может минимизировать повреждение тканей при препарировании. Использование реставрации Каптек рекомендуется у пациентов с высокими эстетическими требованиями, с заболеваниями тканей пародонта, низким уровнем гигиены и при аллергических реакциях на сульфаты, окиси металлов и другие примеси.

Клинический случай 1

Фото 1, 2. Пациентка обратилась по поводу включенного дефекта на верхней челюсти и в связи с расцементировкой металлокерамических коронок на нижней челюсти. После консультации с хирургом стоматологом вариант имплантации был исключен из за сопутствующих системных заболеваний.

Фото 3, 4. Ситуация в полости рта осложняется неудовлетворительной гигиеной, глубоким перекрытием, патологической стираемостью зубов и низкой высотой клинических коронок зубов. Пациентка от комплексного лечения отказалась, однако предполагается выполнение в дальнейшем реставрационного лечения во фронтальном участке и отбеливание нижних зубов. В связи с этим вариантом восстановления выбраны коронки на каркасе Каптек с облицовкой керамической массой Д. Изайн (D. Sign) «Ивоклар Вивадент».

Фото 5, 6, 7, 8. После эндодонтического перелечивания корневых каналов культи зубов восстановлены на стекловолоконных штифтах композитом, проведено препарирование зубов, как под традиционные металлокерамические коронки. Десна коагулирована перед оттиском, проведена ретракция нитью Ультрадент 00. Оттиск снят массой Панасил.

Фото 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17. Готовые коронки Каптек вызывают восторг
у пациенток — они напоминают им украшения… Точность посадки этих конструкций вызывает восторг у врача…

Фото 18, 19. Глазурованные готовые коронки зацементированы на стеклоиономерный цемент Фуджи Плюс. Рентгенологический контроль краевого прилегания и наличия остатков цемента.ё

Клинический случай 2

Фото 1,2. Пациентка проходила реставрационное лечение в связи с желанием изменить цвет и форму зубов. На этапе лечения выяснилось, что у пациентки осложненный аллергический статус (аллергические реакции на анестетики, металлы, адреналин и т.д.). Имплантация также невозможна из за дефицита места во фронтальном участке.

После снятия металлокерамических коронок, которые прослужили не более 4 лет (!) — культи зуба разрушены, препарирование проведено глубоко под десной, требуется перелечивание корневых каналов.

Фото 3, 4, 5, 6, 7, 8. Столь глубокое препарирование под десну представляло определенную сложность для снятия рабочего оттиска, поэтому временные конструкции были изготовлены по предыдущим коронкам в прямой технике и адаптированы в полости рта пациентки композитом для определения формы фронтальных зубов. После эндодонтического лечения корневых каналов культи восстановлены на стекловолоконных штифтах композитом. Через 2 недели улучшилось состояние маргинальной десны и был снят оттиск для изготовления рабочих моделей.

Фото 9, 10, 11, 12. Проверка краевого прилегания каркаса Каптек. На фото продемонстрирована чрезвычайно малая толщина каркаса

Фото 13, 14, 15, 16, 17, 18. Готовая мостовидная конструкция — напрессованная керамика АйПиЭсИнЛайнПоМ (IPS InLinePoM) на каркасе Каптек — сразу после фиксации на стеклоиономерный цемент Фуджи Плюс.

Литература

  1. Faucher R.R., Nicholls J.I. Distortion related to margin design in porcelain fused to metal restorations // The Journal of Prosthetic Dentistry. —1980; 43(2):149 155.
  2. Shoher I., Whiteman A. CaptekTM: a new capillary casting tech nology for ceramo metal restorations // Quintessence International. —1995; 18:9 20.
  3. Zappala .C, Shoher I., Battaini P. Microstructural aspects of the CaptekTM alloy for porcelain fused to metal restorations // Journal of Esthetic Dentistry. —1996;8(4):151 156.
  4. Tuccillo J. J., Nielsen J. P. Shear stress measurements at a dental porcelain gold bond interface // Journal of Dental Research. –1972; 51(2):626 633.
  5. Lang B. R., Gemalmaz D., Hasan N. A. Marginal fit changes during porcelain firing cycles // The Journal of Prosthetic Dentistry. —1995; 73(1):49 54.
  6. Anusavice K. J., Carroll J. E. Effect of incompatibility stress on the fit of metal ceramic crowns // Journal of Dental Research. –1987; 66(8):1341 1345.
  7. Shoher I. Vital tooth esthetics in Captek restorations // Dental clinics of North America. –1998; 42(4):713 718.
  8. Wilson N. A., Whitehead S. A., Mjo..r I. A., et al. Reasons for the placement and replacement of crowns in general dental prac tice // Primary Dental Care. —2003; 10(2):53 59.
  9. Felton D. A., Kanoy B. E., Bayne S. C., et al. Effect of in vivo crown margin discrepancies on periodontal health // The Jour nal of Prosthetic Dentistry. —1991; 65(3):357 364.
  10. Shillingburg H. T., Hobo S., Fisher D. W. Preparation design and margin distortion in porcelain fused to metal restorations // Journal of Prosthetic Dentistry. —2003; 89(6):527 532.
  11. Holmes J. R., Bayne S. C., Holland G. A., et al. Considerations in measurement of marginal fit // The Journal of Prosthetic Dentistry. —1989; 62(4):405 408.
  12. Juntavee N., Nathanson D., Giordano R. A Research Report on Captek. International Association of Dental Research. —1995.
  13. Шмидзедер Йозеф. Естетична стоматологія. Кольоровий атлас. Галдент. Львів. —2005. —С. 187 189.
  14. Гуати Бернар, Миара Пол, Нэтэисон Дэн. Эстетическая стоматология и керамическая реставрация. —М.: —Изд. Д. Высшее образование и наука. —2004. —С. 40 59, 359.
Поделиться с друзьями: