Илья Толмачев

Новые горизонты в прямой реставрации боковых зубов

Новое тысячелетие ознаменовалось бурным ростом и развитием мира высоких технологий, промышленности, медицины. Каждый день мы являемся свидетелями новых открытий, достижений науки, технологических разработок. Особенно активно развивается отрасль IT технологий. И, как ни парадоксально, стремления разработчиков высокосложной техники направлены на простоту использования ее потребителем.

Простота — основная тенденция развития большинства технологий. И стоматология не исключение! Уверен, у большинства практикующих врачей, занимающихся терапевтическим приемом, не раз возникало желание иметь материал, который бы позволял быстро и надолго в любой клинической ситуации восстанавливать целостность коронки зуба и имел свойства, подобные тканям зуба.

Стоматологический композитный материал ЭсДиАр (в английской аббревиатуре — рациональное восстановление дентина), без преувеличения, «взорвал» стоматологический рынок два года назад и продолжает активно внедряться в каждодневную практику врачей во всем мире. 

Главным и удивительным свойством материала ЭсДиАр является возможность одномоментного восстановления дентина порцией до 4 мм, что значительно снижает время и трудоемкость прямой реставрации. Это стало возможным благодаря применению патентованной поперечно сшиваю щей смолы, которая позволяет значительно снизить полимеризационное напряжение в структуре материала.

Другими словами, при полимеризации материал дает традиционную для всех композитов усадку, но напряжение, сила сжатия в материале при этом практически отсутствуют. Именно напряжение при полимеризации мате риалов является причиной отрыва композита от дна полости и образования трещин в эмали, что приводит к развитию постпломбировочной чувствительности.

Клинический пример 1

Пломба из амальгамы в зубе 26 с обширным вторичным кариозным процессом, о чем свидетельствует потемнение внутренних структур зуба.

В ходе препарирования обнаружена глубокая кариозная полость, полностью удалены некротизированные ткани дентина до плотных, но пигментированных слоев. Оставлена эмаль, не подкрепленная дентином. Еще не так давно это являлось грубой ошибкой препарирования, но с развитием адгезивных систем щадящее препарирование стало возможным!

Главная клиническая проблема в таких ситуациях — появление горизонтальных трещин у основания оральной и небной стенок после реставрации в результате полимеризационной усадки и возникновения напряжения в композите. Использование материала ЭсДиАр в качестве заместителя дентина позволяет изба виться от этой проблемы.

На зуб 26 установлены секционные матрицы и фиксирующие кольца. После адгезивной под готовки материал ЭсДиАр тонким слоем нанесен на дно полости и заполимеризован. Это важный этап, который предупредит появление эффекта пропотевания дентинной жидкости через адгезивный слой. Композитным материалом Эстет Икс ЭйчДи оттенка A3 восстановлены дистальный, а затем и медиальные контактные пункты в активной технике восстановления с использованием материала ЭсДиАр в качестве герметика микрощели между матрицей и зубом.

Следующим слоем внесен материал ЭсДиАр на весь объем дентина глубиной 4 мм. Обладая текучей консистенцией, благодаря свойству «самовыравнивания» материал заполнил все поднутрения полости (фото 7).

Без извлечения матрицы восстановлен объем эмали с воссозданием точной морфологии композитом Эстет Икс ЭйчДи оттенка A3 и YE (фо то 8).

Характеризация фиссур зуба проводилась краской для композитных материалов фирмы Колтен Воледент (Coltene Whaledent) (фото 9).

Ситуация после финишной обработки реставра ции и интеграции в окклюзию. Заметно повреж дение десенного края, что свойственно при про веденииподобногородареставраций(фото10).

Ситуация до (фото 11) и после (фото 12) реставрации. Спустя неделю после реставрации десенный край имеет здоровый цвет. В отсроченном наблюдении трещин не обнаружено. Постпломбировочная чувствительность пациента не беспокоит.

Клинический пример 2

Не секрет, что большинство стоматологов крайне консервативны. Некоторые новшества, изменения в существующей технике воспринимаются врачами достаточно сложно, а иногда даже болезненно. Показательный пример — использование лечебных и изолирующих прокладок. Бурное развитие и усовершенствование композитных материалов оставило в прошлом такие понятия, как токсический пульпит при глубоком кариесе. Хотя пульпит как осложнение в результате прямой реставрации возникает достаточно часто, причины этого совершенно не связаны с токсичностью композитных мате риалов. Следующий клинический пример — наглядное тому подтверждение (фото 13). Такая картина часто встречается у пациентов, не посещающих врача стоматолога с целью профилакики. Примечательно, что развитие кариозного процесса шло без болевых ощущений. Препарирование полости проводилось под обильным водным охлаждением, наконечником с 3 мя душевыми отверстиями. Именно это является профилактикой термического повреждения пульпы зуба и развития термического пульпита. В результате препарирования полость зуба не вскрыта. Витальность зуба подтвердилась температурными тестами и данными электроодонтодиагностики (фото 14).

Состояние полости, разрушение дистальных участков вестибулярной и небной стенки не позволяют адекватно установить матричную систему (фото 15). Основной проблемой прямой реставрации глубоких кариозных полостей является постпломбировочная чувствительность, болезненность при накусывании на реставрированный зуб. Причиной этого зачастую выступает полимеризационный отрыв композитного материала от дна полости в результате нарушения правил адгезив ной техники либо эффекта пропотевания через адгезивный слой: дентинная жидкость под давлением, создаваемым витальной пульпой, просачивается через адгезивно подготовленную поверхность дентина и препятствует склейке композитного материала и тканей зуба. Для предотвращения этого явления первым этапом реставрации должно быть быстрое закрытие адгезивно подготовленной поверхности дентина композитным материалом. И материал ЭсДиАр пре красно подходит для выполнения этой задачи (фото 16).

Далее следовало восстановление разрушенных стенок зуба для правильной установки матричной системы и создания плотного контактного пункта (фото 17). Микроматричным композитом Эстет Икс ЭйчДи восстановлен дистальный контакт зуба 26 (фото 18). Следующей порцией ЭсДиАр восстановлен весь объем отсутствующего дентина одной порцией на глубину 4мм.

В настоящее время композит ЭсДиАр выпускается одного универсального оттенка, который, благодаря некоторой прозрачности, позволяет полимеризовать материал на значительную глубину. В реставрации прозрачность порции материала воспринимается как незначительная серость, но для эстетического вида этот факт не имеет принципиального значения (фото 19). Зубу 26 отведена важная роль в процессе жевания, и восстановление точной морфологии является важным и ответственным этапом реставрации (фото 20). Точное окклюзионное моделирование потребовало незначительной коррекции по прикусу. Между зубами восстановлен плотный контактный пункт. В реставрированном зубе 26 гармонично сочетаются эстетика и функция (фото 21).

Отличительной чертой материала ЭсДиАр является повышенная текучесть даже в сравнении с традиционными текучими материалами — такими как, например, Икс Флоу. Химическим языком: в материале ЭсДиАр снижена тиксотропность, т.е. способность к загустеванию. Положительная сторона этого явления — возможность использования ЭсДиАр при выполнении процедуры герметизации фиссур зуба. Всепроникающая способность материала обещает качественное и надежное заполнение всех микропространств. Это качество отличает ЭсДиАр от многообразия традиционных текучих композитов (фото 22). Но повышенная текучесть ЭсДиАр может являться также и причиной смещения материала в полости — при несвоевременной полимеризации. Для проявления свойства самовыравнивания, заполнения всех микропространств полости материалу необходимо в среднем 10 секунд. Это го более чем достаточно для комфортной работы (фото 23 24).

Физические свойства материала ЭсДиАр близки к свойствам дентина. Механическая прочность на сжатие: дентин — 240 МПа, ЭсДиАр — 242 МПа. Это позволяет расширить показания для использования материала не только в терапевтической стоматологии, но и в ортопедической — для восстановления культи зуба под искусственную коронку, что значительно облегчает, ускоряет и удешевляет эту процедуру. Но использование ЭсДиАр для восстановления культи зуба не отменяет главных постулатов ортопедической стоматологии — таких как использование штифта и соблюдение принципа «обода».

В корневом канале зуба 13 на композитный цемент двойного отверждения зафиксирован стекловолоконный штифт ИзиПост (Дентсплай Майллифер) (фото 25). Послойно материалом ЭсДиАр восстановлена культя зуба 13. На фото представлена ситуация после препарирования под цельнокерамическую реставрацию (фото 26). Нерешенным и спорным остается вопрос взаимодействия текучих композитов и слоя, ингибированного кислородом, на адгезивно подготовленной поверхности. Как известно, текучие композиты невозможно «пригладить» подобно традиционным материалам, и что происходит со слоем, ингибированным кислородом, до конца не понятно. Разобраться в этом вопросе поможет небольшой «настольный» опыт (фото 27 29).

Реставрация удаленных зубов проводилась с использованием материала ЭсДиАр и композита Эстет Икс ЭйчДи. В первом случае ЭсДиАр был внесен в полость на глубину 4 мм и заполимеризован. Эмаль восстановлена композитом Эстет Икс ЭйчДи с тщательной механической адаптацией штопфером. Во втором случае при внесении материал ЭсДиАр «размазывался» по дентину тонким штопфером. Спустя сутки нахождения в дистиллированной воде сделаны шлифы зубов с по следующей окраской раствором метиленового синего (фото 30, 31). В пер вом случае между материалом ЭсДиАр и дентином зуба заметна прокрашенная полоса — предположительно, слоя, ингибированного кислородом. Во втором случае, когда проводилась механическая адаптация ЭсДиАр штопфером, прокрашенная полоса практически отсутствует, а значит качество адгезии ЭсДиАр и адгезивно подготовленного дентина значительно лучше. Исходя из этого примера, можно сделать вывод о желательном использовании механической адаптации композита ЭсДиАр к адгезивно подготовленной поверхности дентина.

В заключение хочется отметить, что в материале ЭсДиАр сочетаются принципиально но выесвойства материалов, что дает надежду на новый этап в развитии композитов.

Литература

  1. Matthias Guntzer. Техника пломбирования SDR — более простое и быстрое снижение постоперационной чувствительности //Новости Dentsply. –2012. –No4. —С. 6 7.
  2. Андреас Грютцнер. Текучий композит SDR — умный заменитель дентина // ДентАрт. –2011. –No2. –С. 45 52.
  3. Сергей Радлинский. Полимеризационный стресс в боковых зубах // ДентАрт. –2011. –No3. –С. 45 54.
  4. Анна Блохина. Варианты решения актуальной проблемы восстановления полостей в боковых зубах // ДентАрт. –2012. –No1. –С. 50 55.
  5. Compressive strength & modulus of SDR material & other flowable composites * Anusavice, K., Science of Dental Materials, 10th Edition, 1996.
Поделиться с друзьями: