Ирина Макеева

Биологический подход при лечении травм фронтальных зубов

Ирина Макеева, кафедра терапевтической стоматологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (г. Москва, Российская Федерация), Мария Сарапульцева, медицинская фирма «Витал ЕВВ» (г. Екатеринбург, Российская Федерация) 

Наиболее значимыми для стоматологии являются проблемы лечения и профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта. Однако в связи с неуклонным ростом общего травматизма в последние десятилетия значительно увеличилось количество пациентов, обращающихся за стоматологической помощью по поводу острых травматических повреждений зубов.

Переломы коронок составляют большую часть травматических повреждений постоянных зубов. На травму резцов верхней челюсти приходится 90 96% повреждений данного типа. Соотношение травм центральных и боковых резцов составляет в среднем 5:1. Наибольшая подверженность центральных резцов травме связана с их выступающей позицией в зубном ряду и протрузией, обусловленной особенностями прорезывания зубов. Также среди факторов, способствующих трав ме, следует отметить выступание резцов из под верхней губы, обусловленное длиной губы или положением зубов (фото 1 а, б, в). 

Возможности восстановления травматических повреждений зубов

Восстановление поврежденных в результате травмы зубов имеет большое функциональное и эстетическое значение. Наиболее приемлемым является максимально консервативный и предсказуемый метод лечения, обеспечивающий оптимальный эстетический результат в кратчайшие сроки.

Для восстановления структур коронки зуба, утраченных в результате травмы, предложены разные варианты лечения: прямые реставрации с применением стеклоиономерных цементов, компомеров и композитов, непрямые реставрации винирами, металлокерамическими, композитными и цельнокерамическими коронками. Следует отметить, что независимо от вида лечения общими особенностями являются необходимость препарирования тканей зуба и подбор цвета будущей реставрации.

Методологические и технологические усовершенствования процедуры определения оттенка зуба и реставрационного материала способствуют более точному ее выполнению. Однако в 50-78% случаев пациенты все же отмечают разницу в цвете зубов. Одним из вариантов лечения переломов коронок зубов, не требующим проведения подбора цвета, является фиксация собственного сохраненного фрагмента зуба. Ранее применение этого метода считалось недостаточно надежным из за трудности достижения хорошей ретенции фрагментов.7 Авторы первого опубликованного клинического случая Чосак (Chosack) и Эйльдеман (Eildeman) в 1964 году описали фиксацию отломка коронки резца при осложненном переломе.

В последнее время за счет технологических улучшений адгезивных систем и материалов метод фиксации собственного сохраненного фрагмента становится одним из широко применяемых.Предложено несколько модификаций подготовки зуба и фрагмента, направленных на улучшение соединения между сохраненными структурами и фиксируемым отломком. К подобным модификациям относят: создание кругового скоса, препарирование круговой выемки по линии перелома, нанесение V образных выемок на эмаль, создание внутренней бороздки в толще дентина и поверхностное контурирование линии перелома.

В данной статье представлены клинические случаи, в которых техника фиксации собственного сохраненного фрагмента использовалась при лечении как осложненного, так и неосложненных переломов коронок зубов с незавершенным формированием корней. При фиксации использовались две модификации обработки оставшихся тканей зуба и отломанного фрагмента. Описан случай наиболее типичной травмы — перелом центрального резца на верхней челюсти, а также более редкий случай травматического повреждения — перелом коронки нижнего резца.

Клинический случай 1

Мальчик, 6 лет, получил травму центрально го резца нижней челюсти при игре с младшим братом из за неосторожного обращения с накладным клоунским носом (фото 2). Мама ребенка положила отколотый фрагмент в салфетку, и через несколько часов после травмы ребенка привели к стоматологу.

После клинического обследования и оценки общего состояния был поставлен диагноз: неосложненный перелом коронки центрального резца нижней челюсти. При рентгенологическом исследовании установлено, что корень зуба находится на стадии незаконченного формирования (фото 3).

Реакция на холодовой раздражитель кратковременная, мгновенно проходящая. Сравни тельная вертикальная и горизонтальная перкуссия зуба безболезненна, подвижность зуба — физиологическая.

Отколотый фрагмент зуба очищен и обработан 0,2% раствором хлоргексидина. Проведена местная анестезия 4% раствором артикаина с адреналином 1:200000. На внутренней поверхности зуба и поверхности фрагмента отпрепарирована V образная вырезка. Эмалевые поверхности зуба и фрагмента протравливали 37% фосфорной кислотой. Дентин кислотой не обрабатывали, так как в качестве адгезивной сис темы использовалась Футурабонд ЭнАр ВОКО (Futurabond NR VOCO). Затем на линию пере лома внесли нанонаполненный текучий композитный материал Грандио Флоу ВОКО (Grandio Flow VOCO). Фрагмент установили на зуб и после удаления излишков фиксирующего материала заполимеризовали.

После снятия раббердама проверены окклюзионные соотношения при всех движениях нижней челюсти, что важно для профилактики травматической нагрузки и исключения риска возникновения повторных отколов. Непосредственно после реставрации из за пересушивания зафиксированный фрагмент имел матовый оттенок, который затем исчез (фото 4, 5).

Контрольные осмотры проводились через 1, 6, 12 месяцев после травмы. Состояние зуба и зафиксированного фрагмента было оценено как удовлетворительное, сохраняется жизнеспособность пульпы без признаков воспаления, на рентгенограммах наблюдается формирование корня (фото 6-8).

Клинический случай 2

Девочка, 7 лет, получи ла травму зуба 11 в результате падения. Отколотый фрагмент был найден родителями ребенка и помещен в стеклянную емкость с питьевой водой. В течение часа после трав мы ребенок был доставлен в клинику.

 

После клинического обследования с использованием основных и дополнительных методов поставлен диагноз: неосложненный перелом коронки правого центрального резца верхней челюсти (фото 9). При рентгенологическом исследовании выявлено, что формирование корня зуба 11 не завершено (фото 10). При проверке конгруэнтности отломка (фото 11) выявлена утрата эмали на небной поверхности толщиной и глубиной 1 мм. В связи с этим принято решение не создавать скос на небной поверхности и провести фиксацию на композитный материал обычной вязкости.
Под местной анестезией 4% раствором артикаина с адреналином 1:200000 наложен раббердам. Отколотый фрагмент коронки (фото 12) очищен 2% раствором хлоргексидина.
Эмалевые поверхности культи зуба и фрагмента протравлены 37% фосфорной кислотой 30 секунд, затем кислота была тщательно смыта. В качестве адгезивной системы использовали Футурабонд ЭнАр ВОКО. Для фиксации примени ли нанонаполненный композитный материал Грандио ВОКО, который нанесли на внутреннюю поверхность зуба. Фрагмент с усилием при жали к зубу, излишки композитного материала тщательно удалили. Проведена полимеризация с вестибулярной и небной сторон по 20 секунд. После снятия раббердама приклеенный фрагмент несколько отличался по цвету от тканей зуба (фото 13). При плановом осмотре через неделю установлена цветовая стабилизация фрагмента (фото 14). Внешний вид реставрации удовлетворительный, жалобы отсутствуют, зафиксированный фрагмент стабильный. Контрольное рентгенологическое исследование проведено через 1 и 3 месяца (фото 15). За зубом продолжается динамическое наблюдение.

Клинический случай 3

Мальчик, 8 лет, получил травму зуба 11 в результате падения. Отколотый фрагмент был найден родителями ребенка и помещен в салфетку. В течение первых суток после травматического инцидента ребенок был доставлен в стоматологическую клинику.

После клинического обследования с использованием основных и дополнительных методов поставлен диагноз: осложненный перелом коронки правого центрального резца верхней челюсти (фото 17, 18). При рентгенологическом исследовании выявлено, что формирование корня зуба 11 не завершено (фото 16).

При проверке конгруэнтности отломка (фото 19) выявлена утрата эмали на вестибулярной поверхности толщиной и глубиной 2 мм. В связи с этим принято решение не создавать скос на вестибулярной поверхности и провести фиксацию на композитный материал обычной вязкости.

Под местной анестезией 4% раствором артикаина с адреналином 1:200000 проведена частичная пульпотомия по Цвеку (Cvek) c использованием материала Биодентин фирмы Септодонт (Biodentine Septodont) (фото 20).

Фиксация фрагмента проводилась сразу же после твердения материала с использованием технологии и материалов, описанных в клиническом случае 2. Внешний вид зуба после фиксации фрагмента представлен на фото 21 а, б. Внешний вид реставрации удовлетворительный, жалобы отсутствуют, зафиксированный фрагмент стабильный. Контрольное рентгенологическое исследование проведено через 1 и 3 месяца (фото 22, 23). За зубом продолжается динамическое наблюдение. 

 Заключение 

Предлагаемая техника позволяет избежать традиционных сложностей классической реставрации, связанных с подбором цвета зуба, восстановлением формы зуба и текстуры поверхности.

Согласно данным литературы, а также результатам собственных наблюдений, этот метод лечения обеспечивает хорошие отдаленные результаты и долгосрочное функционирование зуба. В случае повторной травмы или дебондинга отломка с нарушением его целостности сохраняется возможность проведения реставрации зуба при помощи консервативных техник.

Литература

  1. Andreasen J. O., Andreasen F. M. Traumatic Injuries of the Teeth, 3rd ed., Philadelphia, WB Saunders Co, 1994.
  2. Andreasen F. M., Steinhardt U., Bille M. et al. Bonding of enamel dentin crown fragments after crown fracture. An experimental study using bonding agents. Endod Dent Traumatol 9(3):111 114, 1993.
  3. Dean J. A., Minutillo A. L., Moore B. K. A comparison of a hybrid light cured glass ionomer base and liner vs a light cured resin tooth frag ment attachment. Pediatr Dent 20(l):49 52, 1998.
  4. Chu F. C., Yim T. M., Wei S. Y. Clinical considerations for reattachment of tooth fragments. Quintessence Int 31(6):385 391, 2000.
  5. Olsburgh S., Jacoby T., Krejci I. Crown fractures in the permanent den tition: pulpal and restorative considerations. Dent Traumatol 2002;18(3):103 115.

6. Reis A., Loguercio A. D., Kraul A., Matson E. Reattachment of fractured teeth: a review of literature regarding techniques and materials. Oper Dent 2004;29(2):226 233.

7. De Santis R., Prisco D., Nazhat S. N. et al. Mechanical strength of tooth fragment reattachment. J Biomed Mater Res 55(4):629 636, 2001.
8. Simonsen R. J: Restoration of a fractured central incisor using original

tooth fragment. J Am Dent Assoc 105(4):646 648, 1982.
9. Small B. W. Emergency reattachment of fractured tooth. Using dentin

bonding agent and flowable composite. Oral Health 86(10):33, 1996. 10. Worthington R. B., Murchison D. F., Vandewalle K. S. Incisal edge reat tachment: the effect of preparation utilization and design.

Quintessence Int 30(9):637 643, 1999.

Поделиться с друзьями: