Наталия Савичук

Современные подходы превентивной терапии кариеса зубов

 Наталия Савичук, Ирина Трубка, Лариса Корниенко, Ольга Марченко, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика (г. Киев, Украина)

 

Кариес был и остается самым распространенным заболеванием человека, им страдает около 98% населения. Данное утверждение не утратило своей актуальности и по сей день.

Развитие человека, его активная деятельность приводили к постоянному изменению окружающей среды, и не всегда в лучшую сторону, и сейчас мы говорим о так называемом антропогенном воздействии неблагоприятных факторов внешней среды, которые наряду с нерациональным питанием человека приобрели статус факторов риска, реализующихся в росте как общесоматических заболеваний, так и кариеса зубов.

Несмотря на обилие современных средств гигиены полости рта, применяемые сегодня подходы к профилактике и превентивной терапии кариеса зубов, к сожалению, не справляются с подавляющим влиянием факторов риска.

Представленные данные об интенсивности кариеса в странах Западной, Центральной и Восточной Европы в 1995 году иллюстрируют тенденции в достижении глобальных целей ВОЗ к 2000 и 2010 годам. В 1996 году большинство стран уже достигли целей 2000 года, добившись устойчивого снижения КПУ у детей в возрасте 12 лет (рис.1).2 В Украине остаются стабильно высокими показатели распространенности кариеса зубов у детей (рис. 2).

Современные подходы к созданию профилактических программ, в том числе и программы профилактики кариеса зубов, основываются на теории рисков. Управление рисками, риск менеджмент — процесс принятия и выполнения управленческих решений, направленных на снижение вероятности возникновения неблагоприятного результата и минимизацию возможных потерь, вызванных его реализацией.

Ключевым этапом риск менеджмента считается этап выбора методов и инструментов управления риском. Основным инструментом риск менеджмента в медицинской практике является профилактика или диверсификация (метод снижения) рисков.

Анализ рисков формирования и прогрессирования стоматологических заболеваний с использованием источников доказательной медицины позволяет выделить группы наиболее значимых факторов:

• социально экономических;
• эндемических и экологических (содержа ние фтора в питьевой воде, экологическое благополучие региона и антропогенные воздей ствия и др.);
• ассоциированных с моделью оказания ме дицинской помощи;
• ассоциированных с моделью поведения;
• медицинских: ассоцииро ванных с наследственной пред расположенностью; особенностями строения челюстно лицевой системы; особенностями функционирования челюстно лицевой системы; общесоматическими состояния ми и заболеваниями; формированием кариесогенной ситуации.

Экологические факторы риска, характеризующие среду обитания человека и включающие геохимические и агроклиматические особенности местности, химический состав воды, почвы, воздуха, пищи, влияют на уровень заболеваемости кариесом зубов у населения.

Социальные факторы риска обусловлены экономическим уровнем государства и уровнем материальной обеспеченности отдельного человека.

Общесоматические факторы риска с каждым годом усиливают свое влияние на формирование стоматологической патологии, в первую очередь кариеса. В 2011 году уровень распростаненности хронических неинфекционных заболеваний у детей в Украине увеличился на 5,4% по сравнению с 2010 годом.

Поведенческие факторы риска (культура питания — частые «перекусы», употребление легкоусвояемых углеводов), низкий уровень культуры индивидуальных гигиенических навыков возникают из за отсутствия достаточного контроля за привычка ми и поведением в семье.

Стоматологические факторы риска включают: свойства слюны и ротовой жидкости, количество кариесогенных микроорганизмов в полости рта и в зубной биопленке; содержание ферментов, макро и микроэлементов в ротовой жидкости, резистентность и зрелость эмали, особенности одонтоглифики.

Все перечисленные факторы риска, несмотря на различия по своей степени и
силе влияния, совместно характеризуют кариесогенную ситуацию в полости.

Суммируя вышесказанное, следует отметить, что управление факторами риска, их устранение или уменьшение их влияния — основная задача врача стоматолога. К сожалению, усилия стоматолога влияют лишь на управляемые факторы риска, оставляя вне сферы его деятельности эко логическую ситуацию и социальные факторы.

Внедрение методов профилактики стоматологических заболеваний осуществляется на индивидуальном, групповом и коммунальном уровнях.

Говоря о возможностях врача стоматолога воздействовать на управляемые факторы риска, а именно поведенческие и общесоматические, следует сделать акцент на курации ребенка от начала прорезывания зубов.

Первый Дружественный стоматологический визит — в первый день рождения (12 месяцев) — решает многие задачи и является основой для внедрения методов профилактики на индивидуальном уровне. Тесное общение с ребенком и его родителями позволит выделить факторы риска, которые в последующем могут привести к развитию стоматологических заболеваний, и назначить режим следующих посещений с учетом выявленных факторов риска для контроля и дальнейших рекомендаций.

Результатами Дружественного визита являются:

• формирование эмоциональной компоненты — во время Дружественного стоматологического визита формируется доверие, сотрудничество и понимание родителями необходимости выполнения всех рекомендаций;

• обучение матери уходу за полостью рта малыша, умению правильно выбирать и использовать предметы и средства гигиены полости рта для ребенка; методике обучения ребенка самостоятельной гигиене полости рта и контроля состояния гигиены полости рта;

• формирование базы пациентов, которые будут с большим удовольствием приходить на регулярные простые профилактические процедуры, чем периодически сталкиваться с болезненными стоматологическими вмешательствами (профилактические процедуры переходят в разряд стоматологической услуги, что по сути является честным и моральным путем повышения благосостояния стоматолога).

Таким образом, первый Дружественный стоматологический визит является предпосылкой для формирования профилактической стоматологической услуги — основной составляющей системы индивидуальной профилактики стоматологических заболеваний.

Профилактическая стоматологическая услуга является неотъемлемой составляющей медицинской услуги. В соответствии с определением, медицинские услуги — вид взаимоотношений по предоставлению медицинской помощи, урегулированный соглашением. Такой вид услуг (помощи) оказывают как бюджетные, так и частные лечебно профилактические учреждения. Соглашением на оказание профилактической стоматологической услуги является информированное согласие пациента (родителей или опекунов ребенка) или договор на оказание медицинской услуги.

Широкое внедрения профилактической стоматологической услуги возможно только путем создания эффективной модели динамического наблюдения (диспансеризации).

На новом этапе развития стоматологической науки и практики становится очевидной необходимость внедрения системы индивидуальной профилактики стоматологических заболеваний в форме стоматологической профилактической услуги и системы динамического наблюдения.

Алгоритм профилактической стоматологической услуги должен включать методы объективной оценки состояния факторов риска. Современная диагностика факторов риска предполагает наличие мини лаборатории на рабочем столе врача стоматолога: тестовые системы для определения параметров слюны, индикации зубной бляшки, выявления в слюне Streptococcus mutans, а также компьютерные программы комплексного прогнозирования и оценки риска раз вития кариеса зубов, такие как «Риск профайл» («Risk profile»), Акселлсон (Axellson), 2000; «Ка риограмма» («Cariogramma»), Братталл (Brat thall), 1997, Кисельникова Л. П., Таболова Е. Н., Мирошкина М. В., Крикова Е. В., Щукин А. В., 20087, 18, 30, 31 (рис. 4, 5).

В первую очередь эти тесты — хорошие индикаторы для врачей и отличные инструменты для мотивации пациентов. Пациенты видят результат своими глазами и, как правило, охотно принимают план лечения — это является прекрасной мотивацией для дальнейшего сотрудничества. Такой подход выведет общение с пациентом на новый уровень — поощрит пациентов посещать стоматолога регулярно, не боясь боли и дискомфорта. Кроме того, проведение данных объективных тестов переводит профилактические беседы с пациентом в разряд оплачиваемой стоматологической услуги. Благодаря системе динамического наблюдения — повторных осмотров, необходимости проведения как диагностических тестов, так и лечебных мероприятий — гарантирована занятость врачей и прибыльность стоматологической практики. В последующем объективная оценка факторов риска развития кариеса зубов должна лечь в основу протокола проведения профилактики и превентивной терапии, т.е. создания современных стандартов лечения кариеса зубов.

Превентивная терапия — относительно новая стратегия, основанная на стратификации рисков формирования и прогрессирования заболеваний и применении методов упреждающего лечения с учетом уровня их доказательности и эффективности.

Несмотря на высокий уровень развития современной стоматологической индустрии и многообразие предложений по системам реставрации, естественные ткани зуба все еще являются лучшим стоматологическим материалом. Поэтому по прежнему актуальным является использование превентивной терапии, направленной на сохранение максимального объема твердых тканей зуба.

Превентивная терапия является частью глобальной концепции минимальной интервенции, предложенной мировому стоматологичес кому сообществу в 1998 г. (Маунт, 1998) и принятой в качестве стратегии FDI в 2002 г.

Возвращаясь к мониторингу ВОЗ (рис. 1), следует обратить внимание на то, что большинство стран, находящихся в благоприятной зоне по уровню распространенности кариеса, взяли за основу концепцию малоинвазивной терапии.

Сегодня в Украине, где возможности стоматологической службы, работающей в экстенсивном режиме, исчерпаны, где наблюдается отток кадров из детской стоматологии — основной отрасли стоматологии, занимавшейся профилактикой, необходим принципиально новый подход к профилактике, смена парадигмы. Концепция минимальной интервенции — результат понимания более глубоких механизмов, лежащих в основе заболевания кариесом; пони мания того, что традиционный подход является симптоматическим.

Методика представляет собой систему динамического наблюдения и является эффективной только в случае соблюдения единства всех компонентов при лечении пациента.

Предлагаемый подход ориентирован на пациента и включает 4 основных компонента лечения:

1) раннее определение потенциальных факторов риска;

2) устранение/сведение к минимуму факторов риска;

3) восстановление деминерализованной эмали неинвазивными и минимально инвазивными методами;

4) назначение режима повторных посещений в зависимости от степени выраженности факторов риска; повторный осмотр — необходим для поддержания оптимального стоматологического здоровья для конкретного пациента; этот этап может быть включен в цикл в любой момент, в зависимости от необходимости.

В практическом преломлении совместная работа стоматолога и пациента предполагает следующие этапы:

Шаг 1. Обнаружение — стратификация рисков формирования и прогрессирования стоматологических заболеваний:

— использование диагностических тестов, которые позволят быстро проверить уро вень кариесогенных бактерий, рН и бу ферную способность слюны, ее реологи ческие свойства;

— обнаружение кариозных полостей (рентгенография, лазерная флуоресцентная спектроскопия).

Шаг 2. Устранение или предотвращение.

После того, как риски установлены, становится возможным делать рекомендации и принимать оптимальные превентивные меры. В зависимости от диагноза, они могут включать стандартные мероприятия: гигиену полости рта, коррекцию рациона питания, поддерживающую терапию, мотивацию пациента. В случае высоких рисков — дополнительно деконтаминация, реминерализация, герметизация фиссур. Одним из наиболее эффективных методов профилактики кариеса зубов остается гигиена полости рта (как индивидуальная, так и профессиональная), которая дает возможность значительно уменьшить количество кариесогенных микроорганизмов в полости рта.

Профессиональная гигиена полости рта с применением аппарата Кавитрон (Cavitron) от компании Дентсплай (Dentsply) представляет особый интерес. Во первых, врачу стоматологу для снятия разного вида зубных отложений требуется мало времени и усилий, что значительно облегчает его работу. Во вторых, обеспечивает ся комфорт пациента, который не испытывает отрицательных эмоций при проведении процедуры. В третьих, магнитостриктивная технология, примененная в Кавитрон, дает возможность с легкостью удалять зубной налет в труднодоступных местах и одновременно орошать поверхность зубов антисептическим раствором. В четвертых, эффект кавитации, который возникает при применении ультразвуковых скейлеров, обладает оксигинирующим и дезинфицирующим действием на ткани. Выбор моделей Кавитрон широкий: от эргономичного и простого в работе скейлера Бобкат Про (Bobcat Pro) с частотой 25 кГц, который как бюджетный вариант идеально подходит для поликлиник и не больших частных кабинетов, — до многофунк циональных моделей Кавитрон Плюс ЭсПэЭс/ДжетПлюс ЭсПэЭс (Cavitron Plus SPS/JetPlus SPS), незаменимых помощников для врачей гигиенистов, пародонтологов частных кабинетов и клиник высокого уровня. Ис пользование многофункциональных моделей обеспечивает удаление зубного камня и зубной бляшки, доступ к области фуркации, простоту проникновения в зубодесенные карманы с сох ранением цемента корня, проведение ирригации, уменьшение травматизации тканей, в слу чае необходимости — чистку имплантатов.

Шаг 3 — восстановление — возможен с использованием неинвазивных либо, при необходимости, инвазивных методик. Неинвазивные методики восстановления включают реминерализирующие продукты (ТусМус/Tooth Mouss), ЭмАй Паст Плюс/MI Paste Plus, фторсодержащие гели и лаки), инфильтрационные методики, такие как Айкон ДиЭмДжи (Icon DMG), не инвазивную герметизацию фиссур, назначение продуктов, обеспечивающих комфорт (Драй Мус Гель/Dry Mouth Gel).

Инвазивные методики восстановления включают:

1. Щадящее препарирование с использованием прецизионных боров, эрбиевого лазера, ультразвука, воздушно абразивного метода. Методики малоинвазивного препарирования достаточно разнообразны, и их выбор зависит от оснащенности рабочего места сто матолога. Основное требование — препарирование с минимальным ущербом для прилежащих здоровых тканей.

2. Постоянные реставрации гибридными СИЦ, инвазивную герметизацию фиссур.

Шаг 4. Динамическое наблюдение.

Заключительный важнейший этап — разработка расписания системи динамического наблюдения — повторных осмотров, которые позволят эффективно проводить превентивное лечение. На данном этапе обновляется история болезни, оценивается общее и стоматологическое здоровье, текущее состояние полости рта (диагностические тесты), эффективность пре вентивных мер, пациента информируют о сравнительных результатах, делается корректировка малоинвазивных реставраций. В процессе осмотра происходит переоценка состояния пациента с учетом индикаторов качества профилактики и лечения, коррекция режима лечения в соответствии с текущим состоянием.

С 2005 г. на кафедре стоматологии детского возраста НМАПО проводился ряд научных исследований, связанных с выявлением, ранжированием и управлением факторами риска воз никновения и прогрессирования стоматологических заболеваний при различных соматических состояниях. Одним из результатов стало создание индивидуальных схем профилактики и превентивной терапии кариеса зубов (рис. 6). По результатам мониторинга в течение 2005 2012 гг. при использовании данных индивидуальных схем профилактики и превентивной терапии редукция прироста интенсивности кариеса составляла 59,74±6,32%.

Актуальной проблемой для стоматологической службы в Украине является создание эффективных подходов к коммунальной профилактике — региональных программ профилактики стоматологических заболеваний, основанных на использовании методов диверсификации рисков. Для создания программ необходимо осуществить сис темный анализ факторов риска формирования и прогрессирования стоматологических заболеваний, ранжировать их значимость, создать прогностические модели, систему индикаторов качества и синтезировать процедуру оценки эффективности. Существенные наработки в этом направлении сделаны академиком В. К. Леонтьевым, членом корреспондентом НАМН Украины К. Н. Косенко, профессорами П. А. Леусом, Е. В. Удовицкой, Л. О. Хоменко, Н. И. Смоляр, О. В. Деньгой и др. На современном этапе проблема создания новых высокоэффективных, экономически целесообразных и реалистичных для широкого внедрения программ профилактики наиболее распространенных стоматологических заболеваний остается чрезвычайно актуальной, требует пристального внимания стоматологической науки и практики. 

Заключение

В 2011 г. в Украине зафиксировано 34 млн. 510 тыс. посещений стоматолога взрослыми в государственном секторе и 6 млн. в частном. Из за отсутствия системы, когда врач управляет поведением пациента, повторные посещения носят спорадический характер и связаны в лучшем случае с обнаружением вновь возникшего кариеса, а чаще всего с зубной болью. Отсутствие изменений в подходе, в мышлении врача и пациента переместит нашу страну в еще более неблагоприятный сектор.

Целостный подход к стоматологической профилактике выводит общение с пациентом на другой уровень, повышает мотивацию пациента, поощряет его посещать стоматолога регулярно, не боясь боли и дискомфорта. Благодаря внедрению профилактической стоматологической услуги, системе динамического наблюдения возникает реальная возможность улучшения индивидуальной профилактики и повышения стоматологического здоровья населения, гарантирована занятость рабочего времени и — как следствие — увеличение прибыльности стоматологической практики. Основываясь на та ком подходе, профилактическая стоматологическая услуга становится привлекательной как для пациента, так и для врача.

На коммунальном уровне чрезвычайно актуальной остается проблема создания высокоэффективных региональных программ профилактики, основанных на управлении реальными рисками формирования и прогрессирования наиболее распространенных стоматологических заболеваний.

Литература

  1. Боровский Е. В., Леус П. А. Кариес зубов. М., 1979.
  2. Глоссарий терминов по вопросам укрепления здоровья (WHO/HPR/HEP/98.1)// Всемирная организация здравоохранения, Женева, –1998. –48 с.
  3. Деньга О.В. Адаптогенные профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний у детей: автореф. дис. на соиск. науч. степ. доктора мед. наук: спец. 14.01.22 «Сто матология» / О.В. Деньга. –К., –2001 –32 с.
  4. Деньга О.В. Многофазовая профилактика кариеса зубов у детей / О.В. Деньга, В.С. Иванов //Вісник стоматології. –2003. –No1. –С. 63 68.
  5. Деньга О.В. Сравнительный анализ стоматологической забо леваемости детей г. Киева/О.В. Деньга, Л.А. Хоменко, Л.В. Анисимова // Вісник стоматології. –2005. –No2. –С. 85 87.
  6. Казакова Р.В. Чинники ризику виникнення стоматологічних захворювань у дітей Прикарпаття/ Казакова Р.В. //Новини стоматології. –1996. –No 4(9). –С. 20 21.
  7. Детская терапевтическая стоматология. Национальное ру ководство / под ред. В. К. Леонтьева, Л. П. Кисельниковой. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2010. —896 с. —(Серия «Националь ные руководства»).
  8. Клітинська О.В. Особливості стану та корекції стоматологіч ного здоров’я у дітей з хронічними формами захворювань верхнього відділу травного каналу: дис. канд. мед. наук: 14.01.22/ О.В. Клітінська; НМАПО імені П.Л. Шупика МОЗ України. –Київ, 2008.
  9. Ковач І.В. Роль екотоксикантів та недостатності аліментар них фітоадаптогенів у виникненні основних стоматологіч них захворювань у дітей. Автореф. дис. докт. мед. наук. –Одеса, 2006. –32 с.
  10. Корнієнко Л.В. Стан стоматологічного здоров’я у дітей з хро нічними вірусними гепатитами та шляхи корекції: дис. канд. мед. наук: 14.01.22/ Л.В. Корнієнко; НМАПО імені П.Л. Шу пика МОЗ України. –Київ, 2009.
  11. Косенко Д. К., Деньга О. В. Комплексная профилактика основных стоматологических заболеваний у детей при ортодонтическом лечении// Вісник стоматології. –No 4. –2010. –С.78 84.
  12. Косенко К.Н. Эпидемиология основных стоматологических заболеваний у населения Украины и пути их профилактики: дис. доктора мед. наук 14.00.21 «Стоматология» / К.Н. Косенко. Одесса, 1993. –317 с.
  13. Каськова Л. Ф. Вплив антенатальних та постнатальних фак торів ризику на показання карієсу тимчасових зубів/ Л.Ф. Каськова, А. В. Шепеля// Український стоматологіч ний альманах. —2009. —No5. —C. 42 46.
  14. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний: учебное пособие. –М.: Поли Медиа Пресс, 2001. –216 с
  15. Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н. Профилактика стоматологических заболеваний. –М.: 2006. –416 с.
  16. Леус П. А. Реализация массовых программ профилактикикариеса зубов и болезней периодонта с использованием научных фактов доказательной медицины и стоматологии/ Леус П. А. / Вісник стоматології. –No3. –2010. –С.91 96.
  17. Леус П.А. Профилактическая коммунальная стоматология. Из во «Медицинская книга», М. –2008, 444 с.
  18. Модринская Ю. В. Методы прогнозирования кариеса зубов: учеб. метод. пособие/Ю. В. Модринская. –Минск: БГМУ, 2006. –31 с.
  19. Поляник Н.Я. Первинна профілактика стоматологічних зах ворювань у дітей з вадами слуху: дис. канд. мед. наук: 14.01.22/ Н.Я. Поляник; НМАПО імені П.Л. Шупика МОЗ Ук раїни. Київ. –2008.
  20. Смоляр Н.И Социально экологические аспекты стоматологической заболеваемости детей /Н.И Смоляр, Э. В. Безвуш ко, Н. Л. Чухрай// Вісник стоматології. –2009. –No 4. –С.47.
  21. Смоляр Н. І. Проблеми організації гігієнічного виховання населення у комплексі первинної профілактики стоматоло гічних захворювань / Н. І. Смоляр, Е. В. Безвушко, Н. Л. Чухрай // Новини стоматологїї. –2006. –No 4. –С. 61 64.
  22. Сунцов В.Г., Леонтьев В.К., Дистель В.А., Вагнер В.Д. Сто матологическая профилактика у детей. Москва: Мед. кни га; Н. Новгород: Изд во НГМА. –2001. –344 с.
  23.  Тогунов И.А. Маркетинговая сущность медицинской про филактической деятельности. Электронная публикация. http://www.marketing.spb.ru/read/article/a62.htm
  24. Хоменко Л. А. Терапевтическая стоматология детского воз раста/Хоменко Л. А., Чайковский Ю. Б., Савичук А. В., Са вичук Н. О., Остапко Е. И., Шматко В. И., Биденко Н. В., Ко нонович Е. Ф., Голубева И. Н./ Киев: Книга плюс, 2007. –816 с.
  25. Хоменко Л. О. Стоматологічне здоров’я дітей, що прожива ють в умовах низького рівня забруднення довкілля / Л.О. Хоменко, О.І. Остапко, О.О. Тимофєєва // Новини стома тологїї. –2006. –No 4. –С. 71 74.
  26.  Хоменко Л.А. Терапевтическая стоматология детского воз раста. Из во «Книга плюс», Киев. –2007. –815 с.
  27. Хоменко Л.О. Навколишнє середовише і стоматологічне здоров’я дітей України. / Л.О. Хоменко, О.І. Остапко, Н.В. Біденко, О.О. Тимофєєва // Архів клінічної медицини. –2004. –No1. –С. 82 85.
  28. Чижевський І.В. Клінічне та гігієнічне обгрунтування профі лактики карієсу зубів у дітей в промислово розвиненому регіоні: автореф. дис. на здобуття наук. ступ. доктора мед. наук: спец. 14.01.22 «Стоматологія»/І.В. Чижевський. К. –2004. –32 с.
  29. Щорічна доповідь про результати діяльності системи охо рони здоров’я України. 2011 рік: [монографія] / за ред. Р.В. Богатирьова. К., 2012. —544 с.
  30. Bratthall, D. Cariogram — multifactorial risk assessment model for multifactorial disease / D. Bratthall, G. Hansel Petersson // Community Dent. Oral Epidemiol. –2005. Vol. 33. –P. 256 264.
  31.  Laurence J. Walsh. Определение уровней концентрации Streptococcus mutans в клинических условиях. Но вый инструмент для быстрой оценки риска возникновения и развития кариеса// Laurence J. Walsh/ Dental Mar ket. –2009. –No6. –С.19 22.
  32. Mount G.J. Минимальная интервенция в стоматологии. Препарирование полостей // Новое в стоматологии. –2005. –No 3. –С. 68 74.
 
 
Поделиться с друзьями: