Татьяна Иванова

Резорбция корня при отбеливании девитальных зубов, или Как можно испортить хорошее «эндо»

«Предупрежден — значит вооружен». Едва ли можно поспорить с этой древней истиной. Так и в стоматологии: вооружен знанием — предупрежден о последствиях.

Как для молодых, так и для опытных врачей, полагаю, будет интересной демонстрация примера очень грозного осложнения вследствие нашей неосведомленности о последствиях стоматологических вмешательств. Речь идет об одном из самых неблагоприятных осложнений при отбеливании зубов — резорбции корня.

Клинический случай 1

Фото 1. Диагностическая ортопантомограмма

Фото 2 а. Рабочий снимок зубов 11 и 21 (контроль рабочей длины зуба 11 и контроль мастер штифта в зубе 21). Фото 2 б. Контрольный снимок после обтурации каналов зубов 11 и 21 (контроль обтурации). Фото 3 a б. Диагностические снимки зуба 21 через 4 года после внутриканального отбеливания.

Пациентка Е. в 2006 году обратилась к стома тологу с жалобами на неэстетичность коронок передних зубов, отечность и кровоточивость де сен в области этих конструкций.

После стоматологического обследования выпол нена диагностическая ортопантомограмма (фото 1).

Предварительный диагноз: локализованный пародонтит хронического течения в области зу бов 11 и 21. Хронический фиброзный периодон тит зуба 11, хронический гранулематозный пе риодонтит зуба 21.

Из анамнеза: зубы 11 и 21 ранее были эндодон тически лечены и восстановлены металлокера мическими коронками, которые не соответству ют анатомо функциональным требованиям.

При осмотре отмечается дисколорит корня зуба 21, хронический фиброзный пульпит зуба 37, скол пломбы зуба 37, множественный кариес зубов. Также диагностирована патология прикуса (ску ченность зубов во фронтальном участке нижней челюсти, сужение верхней и нижней челюстей в области премоляров, глубокая кривая Шпее).

Пациентке был предложен следующий план лечения: снятие металлокерамической конструкции, повторное эндодонтическое лечение зубов 11 и 21, эндодонтическое лечение зуба 37, лечение кариеса, временное протезирование эндодонтически леченых зубов с последующей заменой временных коронок на постоянные после ортодонтического вмешательства. От ор тодонтического лечения пациентка отказалась. Остальные этапы были согласованы, и получе но письменное согласие пациентки на лечение. Пациентка была заинтересована в улучшении эстетики зуба 21 путем отбеливания. Была выб рана методика внутриканального отбеливания.

Выше приведены прицельные рентгеновские снимки, выполненные при эндодонтическом вмешательстве в зубы 11 и 21 (фото 2).

При внутриканальном отбеливании применяли 33% раствор перекиси водорода. Время экспози ции под герметической повязкой — 6 дней. Эсте тический результат был хорошим. Остальное лече ние было проведено в соответствии с согласован ным планом. После этого пациентка не являлась на профилактические осмотры около 4 лет.

В 2010 году пациентка обратилась к стоматоло гу с жалобами на боль и отечность десны, выделе

ние гноя, подвижность верхнего центрального ле вого резца. Первые симптомы отмечены 8 дней на зад в виде небольшой подвижности зуба и болей при надавливании на десну в области этого зуба.

Объективно: общий статус не изменен, лицо слегка асимметрично из за припухлости верх ней губы слева, десна в области зуба 21 отечна, гиперемирована, имеются свищи с гнойным от деляемым (два — на вестибулярной, один — на небной поверхности на расстоянии примерно 5 7 мм от края десны). Зуб подвижен в вестибу ло оральном направлении на 2 3 мм и на 1 мм — в вертикальном. Были выполнены прицельные рентгеновские снимки (фото 3).

На рентгенограмме зуба 21 в области средней трети корня имеется обширная резорбция корня и деструкция костной ткани с нечеткими контурами, размером 0,5 х 0,7 см на медиальной поверхности и 0,7 х 0,8 см на дистальной.

Диагноз: обострение хронического локализо ванного пародонтита в области зуба 21, резорб ция корня зуба 21.

В связи с неблагоприятным прогнозом пациент ке было предложено удаление зуба 21 с последую щим временным восстановлением дефекта адге зивной конструкцией, восстановление объема костной ткани альвеолярного отростка, наблюде ние в течение 6 12 месяцев и дальнейшее постоян ное протезирование с опорами на зубах 22 и 11 — либо имплантация зуба 21 и протезирование на имплантате.

Зуб 21 удален, при удалении он не был пов режден. Ниже приведены фото удаленного зуба. Обратите внимание на цвет корня и на объем его разрушения (фото 4).

Далее было проведено временное протезиро вание адгезивной конструкцией с использова нием сепарированной и отполированной ко ронки удаленного зуба (фото 5).

Через 2 месяца была проведена аугментация альвеолярного гребня с использованием кост ного материала и мембраны (рис. 5 в, г).

На сегодняшний день пациентка находится на этапе имплантации.

Фото 4 а. Медиальная поверхность удаленного зуба 21. Фото 4 б. Дистальная поверхность удаленного зуба 21.

Фото 4 в. Небная поверхность удаленного зуба 21.
Фото 4 г. Вестибулярная поверхность удаленного зуба 21.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Фото 5 a. Через 3 дня после удаления зуба 21.
Фото 5 б. Вид конструкции сразу после реставрации.

Фото 5 в. Временное протезирование адгезивной конструкцией с фотополимерной реставрацией.
Фото 5 г. Этап наблюдения (через 1 месяц после аугментации и коррекции временной адгезивной реставрации).

Для диагностики, прогноза и выбора тактики нием является компьютерная томография в об лечения наиболее информативным исследова ласти пораженного зуба.

Фото 6. Прицельная рентгенограмма зуба 11.
От момента отбеливания до проявления клинических симптомов прошло
около 5 лет.

Фото 7 a в. Компьютерная томография в области зуба 11.
Обратите внимание на вовлечение в процесс периодонта зуба 12 (отмечено красной стрелкой), видимое на КТ и плохо определяемое на прицельном снимке.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приведенные клинические примеры заставляют не только задуматься, но и проанализировать причины резорбции корня как осложнения, а также найти пути решения этой проблемы. В стоматологической литературе немного сведений о причинах, патогенезе и лечении этой па тологии. Есть разные мнения о ее названии. Практически все относят эту резорбцию к наружным резорбциям корня, уточняя локализацию, называя латеральной, цервикальной. При чины данной патологии окончательно не выяснены. Некоторые авторы, подчеркивая ятрогенное развитие, называют ее идиопатической.

Исследования показали, что вероятнее всего наружная цервикальная резорбция возникает при оголении шейки зуба (потере эпителиального прикрепления), открытых дентинных канальцах в области шейки, протравливании ден тина перед отбеливанием, травме в анамнезе. Предполагают, что в патогенезе играют роль де натурация коллагеновых волокон периодонта перекисными соединениями, свободными радикалами и запуск иммунной реакции отторжения измененных белков как чужеродных. Очевидно, в развитии патологии участвуют медиа торылизиса кости и активация остеокластов. Наиболее интересные сведения по резорбциям выложены по ссылке: https://sites.google.com/site/tanyaivanof/stati

Тактика, прогноз и лечение при постановке диагноза «резорбция корня»

В 1990 году Хейтерсей (Heithersay) предложил клиническую классификацию пришеечных резорбций, основанную на распространении поражения (схема 1). Эта классификация дает возможность адекватного выбора тактики лечения и прогнозирования результатов.

При бессимптомной резорбции, случайно обнаруженной на рентгеновском снимке, пациента обязательно информируют о его состоянии и ставят на диспансерное наблюдение.

При начальной резорбции (класс 1) показано повторное эндодонтическое лечение с применением длительной (2 3 месяца) экспозиции в корневом канале гидроокиси кальция или других препаратов кальция под временной повязкой.

В случае пришеечной резорбции класса 1 прогноз самый благоприятный. Одним из вариантов лечения является ортодонтическая подготовка (вытяжение до уровня резорбции) и реставрация с помощью адгезивных технологий.

При резорбции класса 2 и 3 применяют эндодонтическое и хирургическое лечение с лоскут ной операцией и прямой реставрацией дефекта амальгамой, стеклоиономерным цементом или ПроРут МТА (ProRoot MTA). Очень важно тщательно очистить резорбированный участок от грануляций и обработать после выскабливания 90% водным раствором трихлоруксусной кислоты.

Схема 1. Классификация инвазивных пришеечных резорбций по Хейтерсей.

Местное применение трихлоруксусной кис лоты приводит к коагуляционному некрозу тка ней без ущерба для соседних тканей пародон та.16 Она также инфильтрирует канальцы, кото рые недоступны для инструментов, но в кото рых имеются тяжи грануляционной ткани.

Резорбция класса 4 чаще всего лечению не поддается. В этом случае целесообразно немед ленное удаление зуба для предотвращения вовлечения периодонта соседних зубов и поте ри кости альвеолярного отростка.

Что нужно делать, чтобы максимально обе зопасить себя и своих пациентов от этого ос ложнения?

Проводите отбеливание аккуратно, соблю дая технологию.

  1. Замените все старые реставрации для ис ключения подтеканий через краевые де фекты.
  2. Минимально препарируйте устьевую часть корневого канала для предотвраще ния истончения стенок корня.
  3. Изолируйте корневую пломбу на уровне эмалево цементного соединения про кладкой не тоньше 3 мм из стеклоионо мерного или цинкфосфатного цемента (ориентируйтесь на уровень вершины межзубной перегородки).

4. Не применяйте тепло или свет как катали затор реакции отбеливания.

5. Используйте концентрацию перекиси во дорода в геле или пасте не более 33%.

6. Экспозиция не должна превышать реко мендуемые производителем сроки.

Некоторые авторы советуют для профилак тики резорбций после внутриканального отбе ливания проводить временное пломбирование корневого канала гидроокисью кальция.4

Всегда контролируйте результаты вашего ле чения, проводя рентгенологический контроль ежегодно.

Все случаи внутриканального отбеливания зубов имеют отдаленные сроки развития ослож нений, что указывает на необходимость дли тельного наблюдения после отбеливания.

Кроме того, в литературе1, 2 имеются указа ния на аналогичные случаи при офисном отбе ливании витальных зубов.

Во время процедуры отбеливания как деви тальных, так и витальных зубов могут появлять ся симптомы. В живых зубах это характерные «прострелы», боль, присущая острой гиперемии пульпы. Для девитальных зубов типична боль в десне, окружающей отбеливаемый зуб. Не всег да она связана с подтеканием отбеливателя из за негерметичной временной повязки. Это мо жет свидетельствовать о выходе отбеливающего препарата в периодонт через боковые дентин ные канальцы. К таким симптомам нужно отно ситься серьезно и информировать пациента.

Рекомендуем следующую форму информирования пациента:

Вывод

Потребности наших пациентов очень разно образны, а требования к эстетике необычайно высоки. Задача каждого врача — вдумчиво и взвешенно подходить к лечению пациента, ста раясь не переусердствовать в стремлении к наи лучшему результату. Ведь даже такая «безопас ная», по утверждениям рекламы от отбеливаю щей индустрии, процедура может иметь самые плохие последствия. Информировать пациента о возможности такого осложнения, сделать все для предотвращения его развития — наша обя занность. А решение об отбеливании — прини мать пациенту.

Возможно, частота возникновения подобных осложнений в практике и не очень велика (по рядка 1%), но резорбция, обнаруженная на ста дии клинических признаков, чаще всего кон сервативному лечению не поддается и ведет к потере зуба в эстетически значимой зоне.

Для более широкого взгляда на проблему можно найти информацию об отбеливающих средствах в стоматологии по следующим ссыл кам: http://ec.europa.eu/health/opinions/en/tooth whiteners/index.htm http://www.ada.org/sections/about/pdfs/HOD_wh itening_rpt.pdf

Но это уже тема для другой статьи.

Литература

  1. Гольдштейн Рональд. Эстетическая стоматология. Том 1 –2003. –С. 77, 82 83.
  2. Гутман Дж., Думша Т., Ловдел П. Решение проблем эндодонтии. –2008. –С. 342 345.
  3. Коэн С., Бернс Р. Эндодонтия. Перевод с английского О.А.Шульги, А.Б.Куадже. –2000. –С. 487 488, 494 495.
  4. Роберсон Т., Хейманн Г., Свифт Э. Оперативная техника в терапевтической стоматологии по Стюрдеванту. –2006. –С. 451 452.
  5. TronstadL.ClinicalEndodontics.Р.150 152.
  6. Dahl J.E. and Pallesen U. Tooth Bleaching — a Critical Review of the Biological Aspects CROBM. –2003, 14:292.
  7. HarringtonC.V.,NatkinE.Externalresorptionassociated with bleaching of pulpless teeth. J Endod. –1979. 5:344 348.
  8. Cvek M., Lindvall A.M. External root resorption following bleaching of pulpless teeth with oxygen peroxide. Endod Dent Traumatol. –1985. 1:56 60.
  9. Gimlin D.R., Schindler W.G. The management of postbleaching cervical resorption. J Endod. –1990.16:292 297.
  10. Al Nazhan S. External root resorption after bleaching: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. –1991. 72:607 609.
  11. Goon E.Y., Cohen S., Borer R.F. External cervical root resorption following bleaching. J Endod. –1986.12:414 418.

12.Latcham N.L. Postbleaching cervical resorption. J Endod. –1986. 12:262 264.

13. Latcham N.L. Management of a patient with severe postbleaching cervical resorption. A clinical report. J Prosthet Den.t –1991. 65:603 605.
14.Lado E., Stanley H. and Weisserman M. Cervical resorption in bleached teeth. Oral Surg. –1983. 55:78.

15.Bergmans L., Van Cleynenbreugel J., Verbeken E., Wevers M., Van Meerbeek B., Lambrechts P. Cervical external root resorption in vital teeth. X ray microfo customographical and histopathological case study.J Clin Periodontol. –2002. 29: 580 585.

16. Heithersay G.S. Invasive cervical resorption: An analy sis of potential predisposing factors. Treatment of invasive cervical resorption: an analysis of results using topical application of trichloroacetic acid, curettage and restoration. Quintessence Int. –1999. 30: 83 110.

17. Pierce A., Berg J.O., Lindskog S. Calcitonin as an alternative therapy in the treatment of root resorption. J Endod. –1988. 14:459 64.

 

Поделиться с друзьями: