Франческа Вайлати

Композитные небные виниры для восстановления зубов с выраженной стираемостью

Введение

Очень часто пациенты, страдающие стираемостью зубов, не проходят немедленного лечения, что в последующем делает борьбу со стираемостью нелегкой задачей.

Некоторые клиницисты считают стираемость более физиологическим процессом, связанным с возрастом, чем патологией, которая требует незамедлительного лечения. Другие врачи, наоборот, считают это проблемой, но не могут предложить пациенту полную реабилитацию полости рта, особенно на ранних стадиях заболевания, ожидая более серьезных разрушений для обоснования вмешательства. Сегодня благодаря адгезивным техникам стираемость зубов может быть приостановлена и разрушение зубов замедлится даже при минимальном вмешательстве в каждый зуб при выполнении реставраций.

Ключевым фактором, позволяющим использовать данный подход, является увеличение вертикального размера окклюзии (VDO), необходимое почти в каждом случае для получения достаточного межокклюзионного пространства во избежание препарирования зубов.

Новая философия «добавлять, а не убирать» предполагает относительно непрочные рестав рации, которые, возможно, требуют более час того обслуживания, но полностью сохраняют подлежащую оригинальную структуру зуба ин тактной.

Ко всему прочему, эти реставрации значительно дешевле, так как не требуют эндодонтического вмешательства или удлинения клинической коронки зуба, они недороги, и их обслуживание доступно, особенно при использовании композитных материалов (фото 1).

Фото 1. Окклюзионный вид боковых зубов пациента
с выраженной стираемостью. Второй моляр восстановлен прямой композитной реставрацией. После четырех лет использования композит износился и был заменен новой прямой реставрацией. Пациент не жаловался на эту поломку, так как осознавал, что это естественная часть обслуживания его восстановленных зубов.

По мнению авторов, стоматологическое со общество должно уделять больше внимания сохранению тканей зуба — так называемому би ологическому успеху, чем цели гарантирования своей работы.

Витальный зуб, впервые покрытый корон кой, может прослужить 10 лет, но если тот же зуб теряет жизнеспособность и оставшиеся тка ни зуба не так надежны, ибо отсутствует ферулл, может ли десятилетний срок службы быть га рантирован для новой реставрации?

Способность врача разделить эти две пара дигмы (биологический успех против механичес кого) должна быть основополагающей, и преж де чем предложить экстремально консерватив ное лечение, пациент должен принять тот факт, что реставрации менее прочные и, вероятно, сломаются через определенное время; тем не менее, восстановленный зуб сохранит свою це лостность и всегда будет возможность починки или переделки такой реставрации.

Хотя говорить о том, что изготовление более консервативной реставрации всегда имеет по ложительный долгосрочный прогноз, не всегда верно, ведь, например, в девитализированном зубе, восстановленном коронкой, может про изойти фрактура корня.

В этой статье показано лечение пациента с выраженной стираемостью зубов, основанное только на адгезивных техниках. Верхние перед ние зубы предположительно должны были быть депульпированы с целью дальнейшего их вос становления посредством полных коронок. Предварительный план лечения, напротив, предполагал восстановление с помощью неб ных и вестибулярных виниров (сэндвич техни ка) для максимального сохранения структуры зубов.

Окончательное лечение оказалось более кон сервативным, чем ожидалось, — шести небных виниров было достаточно для восстановления ненадежных передних зубов. Клинические ре зультаты (эстетический, биологический и меха нический успех) после трехлетнего наблюдения подтвердили, что выбранный адгезивный под ход — это наиболее соответствующее лечение. Не только небные виниры, не требующие пре парирования и сохраняющие жизнеспособ ность зубов, но и лечение в целом оказалось бо лее финансово доступным для пациента.

После нескольких лет клинического опыта в лечении пациентов со стираемостью зубов авто ры считают небные виниры очень приемлемым лечением, которое, без сомнения, следует пред лагать всем пациентам, несмотря на риск сколов режущих краев.

Клинический случай

Пациент 46 лет обратился в Стоматологичес кую школу Женевского университета с основ ной жалобой на то, что «его зубы испортились с огромной скоростью», и наконец он хочет что нибудь с этим сделать.

В анамнезе: пациент помнит, что его стомато лог предлагал восстановить зубные ряды с по мощью коронок и что он не был уверен в этом плане лечения. С того времени он искал по мощь с нестандартным подходом.

После нескольких лет пренебрежения своим стоматологическим здоровьем пациент нако нец то был направлен в Женевский Центр по изучению эрозии с целью узнать, существуют ли другие методы восстановления, кроме ко ронок.

Во время первой консультации пациент стес нялся показывать свои зубы, так как чувствовал себя виноватым в их нынешнем состоянии. Он не совсем осознавал, что был подвержен стира емости зубов, и думал, что деградация его зуб ных рядов связана только с плохой гигиеной по лости рта (фото 2).

Во время исследования парафункциональных привычек был исключен бруксизм, но от мечено сжатие — не только самим пациентом, но и при пальпации его развитых жевательных мышц.

Фото 2 AB. Начальное состояние. Пациенту было некомфортно показывать свои зубы, и только после нескольких попыток была получена широкая улыбка. Обратите внимание на сильную прозрачность в области двух центральных резцов, где определяется значительное истончение режущих краев. Пациент откладывал лечение зубов, так как не хотел восстанавливать их коронками.

Фото 3 AB. Окклюзионный и боковой вид начального состояния. Очень обширное разрушение с небной стороны, зубы разрушены из за глубокого прикуса, режущие края истерты. Небная эмаль сохранилась только на уровне шейки. Более того, зубы поражены проксимальным кариесом. Однако все зубы до сих пор витальны. Боковые зубы также ненадежны — их клинические коронки очень короткие. Тем не менее, все зубы витальны.

Фото 4 ABC. Анализируя небное положение двух центральных резцов, приходим к выводу, что дополнительное предварительное восковое и композитное моделирование возможно. Зубной техник несколько увеличил в объеме все вестибулярные поверхности верхних зубов для уменьшения необходимости препарирования зубов при изготовлении вестибулярных виниров.

Глубокий прикус пациента был обусловлен недостаточным контактом небных поверхнос тей, пораженных стираемостью.

Несмотря на значительное отсутствие зубных структур, все верхние передние зубы были до сих пор витальны, эрозивное поражение, скорее всего, происходило из за медленного воздей ствия кислоты вследствие рефлюкса (фото 3).

Пациенту было запрещено чрезмерное упот ребление кислой пищи и напитков, после чего он был направлен к гастроэнтерологу для исследова ния состояния пищеварительной системы. Паци ент принял данную рекомендацию к сведению.

Учитывая состояние верхних передних зубов, пациента следует отнести к классу III по классификации ACE (ACE — anterior clinical erosive, классификация, предложенная Ф. Вайлати), и несмотря на то, что режущие края зубов сильно истончены, длина клинических коронок была уменьшена незначительно (менее 2 мм).

После первой консультации в Женевском Центре по изучению эрозии, несмотря на то, что классификация АСЕ еще не была разработана, планировалось восстановить верхние передние зубы пациента не только небными, но и вестибулярными винирами (сэндвич техника).

В результате начальный план полной адгезивной реабилитации полости рта оказался более инвазивным и дорогостоящим, так как пла нировалось изготовить шесть дополнительных виниров на вестибулярные поверхности перед них зубов, а из за предполагаемых виниров — накладки для восстановления премоляров верхней и нижней челюсти. Но в процессе лече ния план упростился.

В данном случае использовалась классичес кая трехэтапная техника. Были сняты два альги натных оттиска и показания лицевой дугой в максимальном межбугорковом контакте. Вы полнено восковое моделирование вестибуляр ных поверхностей верхних зубов. Изучая улыб ку пациента, зубной техник предложил для дос тижения удовлетворительного эстетического конечного результата включить в лечение все вестибулярные поверхности верхних зубов, кроме вторых моляров.

В конечном итоге все вестибулярные поверхности были покрыты воском и несколько увеличены в объеме. В то же время режущие края и окклюзионная плоскость были удлинены (первый лабораторный этап) (фото 4).

По восковому моделированию изготовлен силиконовый ключ, и пациент назначен для проведения предварительного композитного моделирования вестибулярных поверхностей верхних зубов (первый клинический этап).

Пациенту понравилась его новая улыбка, но врач чувствовал, что эстетические запросы па циента не были основной целью данного лече ния (фото 5 7).

После первого этапа врач проанализировал модели, сопоставленные в максимальном бу горковом контакте. Высота увеличения верти кального размера окклюзии определена на та ком уровне, чтобы у нас была возможность соз дать достаточное межокклюзионное простран ство не только для восстановления небных по верхностей передних зубов, но и для запечаты вания обнаженного дентина на окклюзионных поверхностях боковых зубов.

Увеличение вертикального размера окклю

зии было ограничено необходимостью не разоб щать чрезмерно передние зубы, чтобы не поте рять возможность воссоздать контакт передних зубов небными винирами. Причем обе зубные дуги, верхняя и нижняя, должны были быть вовлечены в эту реабилитацию (двухчелюстное распределение).

Зубной техник сделал восковое моделирова ние поверхностей боковых зубов (два премоля ра и первый моляр в каждом секстанте), после чего модели передали врачам, которые изгото вили по ним четыре прозрачных силиконовых ключа (материал Элит Транспарент, Цермак, БадиаПолесине) (второй лабораторный этап).

Через две недели пациент был назначен на двухчасовой прием для изготовления времен ных композитных реставраций боковых зубов непосредственно во рту у пациента (второй кли нический этап). Без проведения анестезии клю чи были заполнены подогретым композитом фирмы Мичериум и введены в полость рта па циента (фото 8). Контроль над окклюзией осу ществлялся достаточно легко благодаря отсут ствию анестезии.

Спустя неделю был проведен еще один контроль, во время которого пациент сообщил, что ему комфортно, несмотря на увеличенный вертикальный размер окклюзии и открытый при кус в области его передних зубов (фото 9). Со гласно протоколу Женевского Центра по изучению эрозии, проверка адекватности увеличения вертикального размера окклюзии должна длиться месяц. На протяжении этого времени пациент являлся для лечения кариеса и за щиты пульпы с небной поверхности верхних передних зубов.

Во время этого визита обнаженный дентин небных поверхностей верхних передних зубов был отшлифован мелкозернистым шаровидным алмазным бором и незамедлительно покрыт дентинным адгезивом Оптибонд ФЛ (Керр, Оранж) согласно инструкциям производителя. Для укрепления гибридного слоя на дентин нанесен текучий композит (Тетрик Флоу Ти, Ивоклар Вивадент) и полимеризован 40 сек (20 сек с покрытием глицерином).

Фото 5 AВ. Классическая трехэтапная техника, выполнено предварительное композитное моделирование вестибулярных поверхностей верхних зубов до первых моляров включительно (первый клинический этап). Режущий край и окклюзионная плоскость слегка удлинены. Эстетический результат был, конечно же, улучшен, но требовалось значительное препарирование для изготовления виниров/накладок на боковые зубы, в то время как вестибулярные поверхности остались практически интактными.

Фото 6. Трехчетвертной вид предварительного композитного моделирования на вестибулярных поверхностях верхних зубов. С этим моделированием пациент больше не ощущал необходимости скрывать свою улыбку. Очень заметной была разница в цвете с зубами антагонистами. После защиты обнаженного дентина планировалось проведение наружного отбеливания.

Фото 7 АВ. Эстетический вид пациента улучшился, но во время продолжительного общения с пациентом врач выяснил,
что пациент не хочет сильно менять свой внешний облик.

Фото 8 АВ. Четыре прозрачных ключа были изготовлены по моделям с восковым моделированием, заполнены разогретым композитом и помещены в полость рта. После снятия и шлифовки девять временных композитных реставраций были зафикси рованы на боковых зубах без какого либо препарирования. Проведение анестезии не требовалось (второй клинический этап).

Фото 9 АВС. Начальное состояние после второго этапа. Для улучшения перекрытия и создания открытого прикуса в передних участках на боковых зубах зафиксированы временные композитные реставрации.

Фото 10 АВ. После лечения кариеса и запечатывания обнаженного дентина снят окончательный оттиск, без какого либо препарирования. Обратите внимание на наличие эмали в пришеечных участках. Временные реставрации не изготавливались.

Благодаря созданию открытого прикуса, ле чению кариеса и запечатыванию дентина эти зу бы стали механически и биологически прочнее.

Спустя один месяц после второго этапа па циент назначен на одночасовой прием, во время которого был снят поливинилсилоксановый от тиск с верхней зубной дуги материалом Экс пресс 2 (3М ЭСПЭ) для изготовления небных виниров.

Поскольку планировалось изготовление еще и вестибулярных виниров, интерпроксимальные контакты были раскрыты с помощью ме таллических штрипс. Попыток убрать эмаль без поддержки на режущих краях и создать край будущего винира в области шейки не проводи лось, так как стираемость создала идеальный уступ и нет необходимости ослаблять часть эмали ближе к десне (фото 10). После оттиска для изготовления небных виниров временные реставрации не изготавливались. Причиной этого является сложность тщательного удаления излишков временного материала с небной поверх ности, которое повлекло бы за собой воспаление десны, что в свою очередь осложнило бы контроль за сухостью рабочего поля в момент фиксации небных виниров. Другая опасность — это вероятность поломки тонких режущих краев во время снятия временных реставраций. Наконец, минимальное препарирование зуба и неза медлительное покрытие обнаженного дентина позволяло нам не защищать дентин, как в слу чае с полным покрытием.

Зубной техник получил поливинилсилокса новый оттиск верхней зубной дуги и альгинат ный оттиск нижней зубной дуги. Благодаря пе реднему прикусному шаблону он установил мо дели в максимальном фиссурно бугорковом контакте. После этого были изготовлены 6 ком позитных небных виниров из материала Мирис (Колтен, Вейлдент) (третий лабораторный этап) (фото 11).

Пациент был назначен на двухчасовой при ем. Проведение анестезии не требовалось. До установки раббердама проведена примерка небных виниров в полости рта с контролем соответствия цвета и уровня вестибулярного перехода. К удивлению, очень прозрачный цвет эмали был хорошо скрыт небными винирами без придания опаковости новым режущим краям. Небные виниры зафиксированы поочередно с ис пользованием раббердама. Запечатанный дентин с небной стороны отпескоструен Коджет (27 нм) (3М ЭСПЭ), окружающая эмаль про травлена 37% фосфорной кислотой, и нанесен бонд Оптибонд ФЛ (Керр, Оранж), пока без полимеризации. Композитные виниры отпескоструены Коджет и очищены спиртом с ультра звуком. Было нанесено три слоя силана (Моно бонд плюс, Ивоклар Вивадент). Перед поочередной установкой на зубы и фотополимериза цией на реставрации нанесли последний слой бонда (Оптибонд ФЛ, Керр, Оранж) без поли меризации и подогретый композит (Мичериум ЭсПиЭй, АвегноДжиИ).

Благодаря наличию композитного «крючка» на уровне режущих краев виниров правильное позиционирование становится намного легче даже на «скользких» небных поверхностях. Впоследствии крючки удаляются во время шлифовки и полировки (фото 13).


Фото 11 АВ. Шесть композитных небных виниров на модели (третий лабораторный этап). Пришеечные края не требовали расширения в сторону пришеечной эмали, и благодаря их сохранившимся наддесенным краям значительно упрощается процедура фиксации.

Фото 12 АВ. Примерка небных виниров до установки раббердама. Для пациентов с повреждениями класса III по классификации АСЕ, которым не показаны вестибулярные виниры, основным является соответствие цвета между оставшейся вестибулярной поверхностью и режущими краями небных виниров. Заметьте, вся эмаль без поддержки была оставлена интактной и попыток создать уступ на вестибулярной поверхности не было. Это консервативное положение сохранило оригинальную длину зуба,
но сделало затруднительным сочетание цвета зуба и небных виниров.

 

Фото 13. После установки раббердама небные виниры фиксируются по два. Два часа было необходимо
для завершения процедуры. Проведение анестезии
не требовалось (третий клинический этап).

Спустя две недели пациент вернулся для завершения реставрации верхних передних зубов с помощью вестибулярных виниров, но выразил свое удовлетворение уже достигнутым результа том. Он объяснил, что хочет сохранить прочность режущих краев и не желает кардинально изменять внешний вид своих зубов. Цвет зубов тоже перестал беспокоить пациента, поэтому он решил отказаться от наружного отбеливания.

Врач, который утверждал, что было бы эстети чески верным сделать зубы светлее и увеличить их размер, был удивлен, но согласился с пациен том в том, что вестибулярная поверхность восста новленных верхних передних зубов уже достаточ но эстетически удовлетворительна и острой необ ходимости изготавливать вестибулярные виниры нет. Было решено подождать и выяснить, выдер жит ли очень тонкий режущий край композитных виниров самостоятельное сжимание зубов паци ентом при функционировании.

После одного года наблюдений пациент все еще оставался довольным небными винирами. Также вместе с пациентом был изменен план лечения боковых зубов, которые было решено восстановить композитными накладками вместо керамических виниров/накладок.

Фото 14 АВ. Проксимальные контакты были подкорректированы, так как планировалось изготовление вестибулярных виниров и не было необходимости закрывать их плотно. Поскольку вестибулярные реставрации не изготавливались, некоторые проксимальные контакты остались слегка открыты. Обратите внимание на крючок, стабилизирующий виниры на скользкой небной поверхности.

Фото 15. После фиксации небных виниров резцовые крючки удаляются. Рекомендуется делать крючки другого цвета
(темный дентиновый цвет) для того,
чтобы они становились более заметными при удалении. В этом специфическом случае это было затруднительно, поэтому техник использовал эмалевый цвет

Фото 16 АВ. Когда пациент вернулся для подготовки зубов под вестибулярные виниры, соответствие цвета в области резцов было очень приемлемым, поэтому возникли вопросы о необходимости восстановления вестибулярной поверхности.

Фото 17 АВ. После трех лет наблюдений реставрации зарекомендовали себя хорошо. Пациент не хотел проводить отбеливание для улучшения цвета в области клыков и был очень доволен всем лечением

В новом плане лечения было принято реше ние не изготавливать вестибулярные виниры на передние зубы, которые увеличили бы их в объеме, тем более, что для этого необходимо было бы увеличить вестибулярный объем боко вых зубов. Благодаря тому, что вестибулярные поверхности были оставлены как есть, отпала необходимость препарировать зуб, как это пришлось бы делать при изготовлении вестибу лярных виниров/накладок.

При согласовании материала с пациентом предпочтение было отдано композиту, а не ке рамике — по причине ограничения окклюзион

ной толщины, двухчелюстного распределения и отсутствия препарирования зубов. Новый план лечения был более приемлем для пациента в связи с уменьшением его общей стоимости. По окончанию лечения пациенту была изготовлена капа, и он был включен в программу наблюде ния Женевского Центра по изучению эрозии.

После трех лет наблюдения небные виниры зарекомендовали себя хорошо. Краевая адапта ция не нарушена, отсутствует краевое прокра шивание, мы наблюдаем отличную интеграцию реставраций. А самое главное — все зубы сохра нили свою жизнеспособность.

Литература

Поделиться с друзьями: