Станислав Геранин

Активация ирригационных растворов в эндодонтической практике

«Не так важно, что Вы внесли в корневой канал. Намного важнее, что Вы оттуда убрали»

H. Schilder, «Pathways of the pulp», 1984

Очистка корневого канала в процессе ирригации, удаление остатков пульпы, микроорганизмов, микробных токсинов является одним из важнейших факторов в профилактике и лечении эндодонтической патологии. Применяя механическую обработку, невозможно очистить корневой канал полностью из за его сложной морфологии (рис. 1). Даже при использовании современных машинных никель титановых инструментов обрабатывается лишь часть канала и остаются необработанными до 40% его поверхности (рис. 2). Эти зоны могут со держать опилки, микробные ассоциации и продукты их жизнедеятельности, которые в свою очередь могут повлиять на качественную адаптацию обтурационного материала и приводить к развитию хронического перирадикулярного воспаления(рис. 3). Вот почему ирригация является неотъемлемой частью обработки корневого канала: она позволяет очистить корневой канал лучше, чем одна инструментация.

Более 50 лет тому назад были сформулированы свойства идеального ирригационного раствора. Он должен:

    • обеспечивать качественное промывание (удаление опилок и содержимого корне вого канала);
    • снижать трение инструмента в процессе препарирования (лубрикант);
    • облегчать удаление дентина (лубрикант);
    • растворять неорганическую субстанцию (дентин);
    • проникать в периферические отделы канала;
    • растворять органическую ткань (коллаген дентина, ткань пульпы, биопленку);
    • уничтожать бактерии и грибы (также и в биопленке);
    • не вызывать раздражения и повреждения живых тканей в периапикальной зоне;
    • не обладать цитотоксическим действием;
    • не ослаблять ткани зуба

К сожалению, на сегодняшний день ни один из растворов не соответствует всем параметрам идеального ирриганта, даже при использовании таких методов, как снижение pH,16 повышение температуры,18 19 а также добавление сурфак тантов для увеличения смачивающей эффек тивности ирриганта.20 В современной эндодон тической практике основными ирригационны ми растворами являются гипохлорит натрия (NaOCl), этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА) и хлоргексидин (CHX)21 (рис. 4).Для максимального эффекта эти растворы должны находиться в непосредственном контакте со всей поверхностью канала, особенно в апикальной части узких корневых каналов (рис. 5).

Рис. 1. Анатомия моляра нижней челюсти.
Чарльз Дж. Гудис (Charles J.Goodis).
Рис. 2. Схематическое изображение системы корневых каналов до и после инструментальной обработки. К. Гулабивала (K.Gulabivala), 2005.

Рис. 3. СЭМ стенки корня зуба, не обработанной инструментально. М. Хаапсало (M. Haapasalo), 2010.

 

 

В попытке получить максимальную эффективность ирригационных растворов применяются различные способы.

Нагревание раствора гипохлорита натрия зна чительно усиливает растворяющую активность ирриганта23 . Камбурис и соавт. (Kamburis et al.) показали, что подогретый гипохлорит натрия более эффективен при растворении органической субстанции по сравнению с неподогретым в той же концентрации. Важен тот факт, что стабильность подогретого до 37°С раствора гипохлорита натрия с неизмененным количеством хлора сохраняется в течение 4 часов, а при нагревании до 45 60°С — в течение часа.25 Таким образом, при нагревании свежего раствора его следует приме нить в течение 1 1,5 часов.

Активация влияет также и на растворяющую способность гипохлорита натрия (рис. 6). Водный раствор гипохлорита натрия — это динамическое равновесие гидроксида натрия и хлорноватистой кислоты. Когда гипохлорит натрия

контактирует с органической тканью, гидроксид натрия реагирует с жирными кислотами, образуя мыло и глицерол, что известно как реакция омыления. Он также реагирует с аминокислотами, образуя соль и воду (нейтрализация). Также хлорноватистая кислота реагирует с аминокислотами с образованием хлорамина и воды. Эти реакции, которые происходят в основном на поверхности, приводят к разжижению органической ткани. В то же время, вступая в реакцию, молекулы гипохлорита натрия инактивируются, что приводит к снижению локальной активности. Поэтому для удаления остатков нерастворенных тканей необходимо чаще заменять раствор на активный.

На протяжении всей истории эндодонтии проводилось множество исследований, целью которых была разработка более эффективной системы для ирригации и активации растворов.

Эти системы можно разделить на 2 группы: мануальные методики активации и машинные системы (табл. 1).

Рис. 5. Гистологический разрез премоляра верхней челюсти. Основные каналы обработаны инструментально. Латеральное ответвление очищено раствором гипохлорита натрия
(доктор Гери Грей, Гринбрай) (Dr. GeryGrey, Greenbrae).

Рис. 6. СЭМ очищенных дентинных канальцев.
Джефри Л. Хокет и Нестор Коенца (Dr. Jeffrey L. Hockett, Dr. Nestor Cohenca).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Мануальная техника активации

Классическая техника

Традиционное промывание с использованием шприца считалось эффективным методом введения ирриганта до появления пассивной ультразвуковой активации.28 Данная техника до сих пор широко используется как врачами об щей практики, так и эндодонтистами. Техника подразумевает введение ирриганта в канал с использованием игл различного калибра, как пас сивно, так и с активацией (рис. 7). Последняя достигается путем возвратно поступательных движений иглы в корневом канале. Одни иглы имеют отверстие на кончике, у других отверстия располагаются сбоку при закрытой верхушке. Такой дизайн игл с боковым отверстием был разработан для улучшения гидродинамической активации ирриганта и снижения риска заапикальной экструзии.30 При ирригации очень важно, чтобы игла свободно находилась в канале. Это позволяет вымывать опилки из кана ла коронально, предотвращая случайное выведение ирриганта в периапикальные ткани. Од ним из преимуществ ирригации шприцем является сравнительно легкий контроль глубины

введения иглы и объема раствора в канале. Наиболее часто для ирригации используются пластиковые шприцы различных размеров (1 20 мл). Шприцы больших объемов уменьшают время работы, однако в то же время затрудняют контроль давления, что может приводить к осложнениям. Поэтому для максимальной безопасности и контроля следует использовать шприцы объемом 1 5 мл. Немаловажным является и дизайн эндоиглы. До недавнего времени для ирригации чаще всего использовались иглы 25 го калибра. Сейчас в ежедневной практике используются иглы 27 го, 30 го и даже 31 го калибра. Согласно международному стандарту ISO, 27G соответствует 0,42 мм, а 30G — 0,31, что более предпочтительно (табл. 2). Исследования показывают, что ирригант имеет ограниченный эффект за пределами иглы вследствие наличия т.н. «мертвой зоны» либо образования воздушного пузырька, снижающих проникновение раствора в апикальную зону. Были разработаны различные модификации кончика иглы для улучшения эффективности промывания и снижения риска осложнений при ирригации.


К сожалению, промывание корневого канала с использованием шприца не дает желаемого эффекта. После такой ирригации недоступные зоны в канале (латеральные ответвления, поднутрения) остаются заполненными опилками и бактериями. Обычно ирригационный раствор проникает на 1 мм глубже, чем уровень введения иглы. Это создает определенные сложности в ирригации, так как кончик иглы находится либо в корональной части узких каналов, либо, в лучшем случае, в средней трети широких каналов. Поэтому глубина проникновения ирригационого раствора и его способность дезинфицировать дентинные канальцы ограничена. Даже при ирригации ЭДТА и гипохлоритом натрия с использованием эндоиглы с боковым отверстием, которую вводят на 1 мм короче рабочей длины, в апикальной части все равно остаются зоны со смазанным слоем. Авторы указывают на то, что эффективная ирригация может проводиться при расширении апикальной части корневого канала до размера 40 и более. К сожалению, избыточное расширение канала может привести к ослаблению структур корня зуба. Факторами, которые могут улучшить эффективность ирригации шприцем, являются расположение иглы близко к апексу, увеличение объема ирриганта и использование эндоигл малого калибра. К сожалению, введение в корневой канал игл с меньшим калибром близко к апексу повышает риск экструзии ирриганта. Медленное введение ирриганта (3 мл/мин) и возвратно поступательные движения значительно снижают риски осложнений при использовании гипохлорита натрия.

Мануально динамическая ирригация

Для максимальной эффективности ирригант должен находиться в непосредственном контак те со стенками канала. Однако зачастую сложно доставить ирригационный раствор в апикаль ную зону канала вследствие т.н. эффекта воз душной пробки.41 Исследования показывают, что возвратно поступательные движения ко нусной гуттаперчи (мануально динамическая ирригация) в пределах инструментально обра ботанного канала производят гидродинамичес кий эффект и значительно улучшают перемеще ние и замену ирриганта.42 Эффективность дан ной методики определяется следующими фак торами 43:

1) возвратно поступательные движения ко нусной гуттаперчи создают высокое внутрика нальное давление при введении штифта в канал, что ведет к более эффективной доставке ирри ганта к «нетронутым» поверхностям канала;

2) частота возвратно поступательных движе ний гуттаперчевого штифта (3,3 Гц, 100 циклов за 30 сек) выше, чем частота работы аппарата РинзЭндо (RinsEndo) (1,6 Гц);

3) возвратно поступательные движения гут таперчевого штифта замещают прореагировав

шую часть раствора на активные молекулы ги похлорита натрия.44

Несмотря на то, что гидродинамические си лы позволяют активно замещать раствор в апи кальной зоне, общий объем свежего ирриганта в области верхушки незначителен.45

Машинная техника активации

Некоторые системы для ирригации, пред ставленные на стоматологическом рынке, не только обеспечивают доставку раствора в кор невой канал, но одновременно усиливают его активность — за счет физических эффектов.

Вибринж (Vibringe)

Вибринж — это звуковая ирригационная система, комбинирующая электронные колебательные движения (9000 циклов/мин) с мануально контролируемой ирригацией корневого канала (рис. 9). Вибринж использует традиционный тип доставки раствора (шприц/игла), од нако с дополнительными звуковыми колебаниями.

 

РинзЭндо (RinsEndo)

Данная система основана на механизме по дачи ирриганта под давлением с одновременной аспирацией около 100 циклов в минуту (рис. 10). Исследования указывают на риск экструзии ирриганта в сравнении с мануальной техникой, системами ЭндоАктиватор и ЭндоВак.

 

 

ЭндоВак (EndoVac)

В отличие от обычной доставки ирриганта при помощи шприца основана на применении отрицательного давления, когда ирригант, введенный в корневой канал, аспирируется при помощи тонкой иглы особого дизайна (рис. 11).

В системе ЭндоВак макро либо микроканю ля соединяется посредством трубочки со шпри цем для ирригации и пылесосом. Пластиковая макроканюля имеет размер отверстия55 с конус ностью .02 и присоединена к титановой ручке для первичного промывания корональной части корневого канала. Микроканюля из нержавеющей стали (размер 32) имеет четыре уровня отверстий, расположенных близко к кончику. Она соединяется с титановым наконечником для ирригации апикальной части канала посредством введения на рабочую длину.
Микроканюля используется в каналах, расширенных до 35 размера и более. В процессе работы ирригационный раствор доставляется в полость зуба с одновременным удалением избытка. Канюля в канале производит аспирацию свежего ирриганта из полости зуба, позволяя раствору проходить по всему корневому каналу. Сравнение различных ирригационных систем указывает на сниженные риски при применении системы ЭндоВак в апикальной зоне. Другим преимуществом обратного тока раствора можно считать хорошую очистку в пределах 1 мм от апикального отверстия и выраженный антибактериаль ный эффект при использовании гипохлорита.  Такой тип ирригации снижает риск осложнений, связанных с экструзией раствора в периапикальные ткани. Однако опилки в апикальной зоне могут блокировать отверстия микроканюли, что осложняет аспирацию раствора.

Ультразвук

Использование ультразвуковой энергии для очистки корневого канала и облегчения дезинфекции имеет очень долгую историю в эндодонтической практике. Исследования указывают на лучшую очистку корневого канала в зоне анастомозов, латеральных ответвлений, перешейка и апикальной дельты при использовании ирриганта в комбинации с ультразвуком по сравнению с ручной инструментацией (рис. 12). Механизм воздействия пассивного ультразвука связан с акустическими потоками (микропотоками) и кавитацией, что обеспечивает и антибактериальный эффект.56 Кавитация и акустические микропотоки увеличивают биохимическую активность ирриганта и создают максимальный эффект при его применении(рис. 13).

Однако для эффективной работы ультразву ковой файл должен совершать свободные движения в растворе, не находясь в контакте со стенками корневого канала.При блокировке U файла в изогнутом корневом канале происходит перенос ультразвуковых колебаний кончика в дентинную стенку, что может приводить к повреждению и образованию уступов, а также ослаблению тканей зуба.

ЭндоАктиватор (EndoActivator)

Прибор основан на звуковых колебаниях по лимерной насадки в корневом канале до 10000 циклов в минуту. Система включает три типа насадок с различной геометрией, легко фиксирующихся на наконечнике (рис. 14, 15). ЭндоАктиватор не доставляет свежий раствор в канал, однако облегчает проникновение ирриганта. Исследования показывают, что система ЭндоАктиватор улучшает проникновение раствора и механическую очистку по сравнению с самостоятельной ирригацией шприцем и эндоиглой. Данная система значительно снижает риск экструзии ирриганта за апекс.

ЭндоАктиватор способен полностью очис тить дополнительную анатомию, латеральные ответвления, удалить смазанный слой, а также разрушить биопленку внутри искривленных корневых каналов.61 Гидродинамическая акти вация усиливает проникновение, циркуляцию и текучесть ирриганта в труднодоступных зонах системы корневых каналов (рис. 16, 17). Такая очистка является залогом качественной и дол госрочной трехмерной обтурации. Дополни тельное применение промежуточной активации повышает шанс очистки поднутрений и латеральных ответвлений корневого канала по всей рабочей длине (рис. 18).

Звуковое воздействие имеет механизм, схожий с ультразвуком, несмотря на различную частоту колебаний файла.

Воздушная пробка

Попадание воздуха в закрытые микроканальцы при введении ирригационного раствора является общеизвестным физическим феноме ном.46 Способность жидкости проникать в эти канальцы зависит от угла контакта жидкости, а также глубины и размеров канала.40 При различных условиях эти микроканальцы все же могут быть промыты по прошествии определенного времени (часы, дни).41 Эффект попадания воз духа и время, за которое может быть промыт весь канал, имеет клиническое значение при введении ирриганта шприцем на уровне корональной и средней части корневого канала. Ввиду того, что ирригация продолжается в течение минут, а не часов и дней, попадание возду ха в апикальную часть канала может осложнить контакт ирриганта и дезинфекцию в этой зоне.

Некоторые авторы показали, что раствор гипохлорита натрия не проникал глубже, чем на 3 мм от рабочей длины, даже при расширении апикальной части до размера 30 (рис. 19). Чаще всего это следствие того, что внутри корневого канала гипохлорит натрия реагирует с органической тканью с образованием в апикальной зо не пузырьков газа, при объединении которых формируется воздушная пробка.41 Т.к. воздушная пробка не может быть удалена при механической обработке за короткое время, она блокирует дальнейшее попадание ирригационного раствора в апикальную часть. Более того, акустические микропотоки и эффект кавитации возникают лишь в пределах жидкости. Поэтому при попадании ультразвукового файла в зону воз душной пробки акустические микропотоки и кавитация становятся физически невозможны.41

Наиболее простым методом удаления воз душной пробки является введение на рабочую длину гуттаперчевого штифта, соответствующе го размеру и конусности последнего рабочего файла.43 При этой технике штифт заполняет практически весь просвет канала, перемещая воздушную пробку и доставляя ирригант на ра бочую длину (рис. 20). К сожалению, данная ме тодика не дает 100% гарантии удаления воздуха из апикальной части.

Более надежным и предсказуемым, на наш взгляд, является применение звуковой системы ЭндоАктиватор. Тонкие полимерные насадки и звуковые колебания проводят активацию раствора по типу «цунами». Это обеспечивает быстрое перемещение и удаление воздушной пробки, позволяя ирриганту легко достигать апикальной зоны. Такая техника обеспечивает возможность качественно обтурировать систему корневых каналов.

Заключение

Эффективная доставка ирриганта в корневой канал и его активация являются важнейшими факторами, влияющими на качественную трех мерную обтурацию и успех эндодонтического лечения в целом. Новые методики и устройства

для активации ирригационных растворов при званы улучшить доставку ирриганта, усилить растворение тканей и, в зависимости от плана лечения, удалять смазанный слой. Данные сис темы улучшают очистку корневого канала по сравнению со стандартной техникой ирригации корневого канала.

Литература

Поделиться с друзьями: