Основана Украинская академия эстетической стоматологии

Декабрь 2012 года в жизни стоматологического сообщества отмечен незаурядным событием: в мире стало больше на одну Академию эстетической стоматологии — Украинскую! 13 16 декабря в Полтаве состоялся ее I Конгресс «Эсте тика в стоматологии: настоящее и будущее».

 А зарегистрирована УАЭС 1 ноября. Ее соучредители — четверо известных в Украине и за ее пределами маэстро стоматологии: Мирослава Дрогомирецкая (Киев), Мирон Угрин (Львов), Сергей Радлинский (Полтава) и Николай Бахуринский (Одесса).

Еще 26 ведущих стоматологов страны имеют статус приглашенных кандидатов, пока разрабатывается положение о членстве в академии…

14 декабря 2012 г. в зале Полтавского академического областного украинско го музыкально драматического театра им. М.В. Гоголя собрались стоматологи Украины, гости из Великобритании, Российской Федерации, Грузии. Во вступительном слове президент УАЭС

Сергей Радлинский напомнил историю движения академий эстетической стоматологии, которая ведет свой отсчет с 1975 года, когда была основана Американская академия; 1986 й стал годом рождения Европейской академии эстетической стоматологии, а 1994 й — Международной федерации, которая объединяет национальные академии.

Плодотворно работают академии эстетической стоматологии в близком зарубежье — Литов ская, Болгарская, Чешская, Польская, предста вителей которых президент УАЭС пообещал пригласить на ІІ Конгресс. К сожалению, пре кратила свою деятельность Национальная ака демия эстетической стоматологии в России.

— Во всем мире академии эстетической сто матологии рассматривают человека как единое целое и исповедуют междисциплинарный под ход к лечению пациентов. Поэтому, кроме соб раний и обмена опытом внутри специальнос тей, нужна широкая междисциплинарная дис куссия о самых актуальных проблемах стомато логии. Терапевты, хирурги, эндодонтисты, имплантологи, пародонтологи, ортодонты и ор топеды — все мы должны слышать друг друга. И площадка УАЭС, возможно, едва ли не един ственное место, где могут услышать друг друга специалисты разных направлений, — сказал Сергей Радлинский.

Ход Конгресса ярко подтвердил эти слова президента. Доклады украинских и зарубежных стоматологов никого не оставили равнодушны ми, вызвали оживленное обсуждение и желание продолжать профессиональное общение такого высокого (или точнее, глубокого) уровня. Приветствуя участников собрания, ректор Украинской медицинской стоматологической академии профессор Вячеслав Ждан выразил надежду, что I Конгресс Украинской академии эстетической стоматологии будет знаковым для каждого из собравшихся, для стоматологов из разных уголков Украины, для которых УАЭС может открыть новые горизонты.

Один из основателей УАЭС, Мирон Угрин, директор Центра стоматологической имплантации и протезирования ММ, вице президент АСУ, передал участникам конгресса привет ствие от почетного члена Европейской академии эстетической стоматологии доктора Хорста Вольфганга Хаазе, руководителя издательства «Квинтэссенция», и сообщил, что к следующе му конгрессу УАЭС будет выдан первый выпуск «Европейского журнала по эстетической стоматологии» на украинском языке.

В огромном разнообразии тем, подходов, технологий, которое, словно яркую мозаику, предложил конгресс, прослеживалась главная мысль, та нить Ариадны, которая выводит врача и пациента из самой сложной клинической си туации. Скажем о ней словами соосновательни цы академии Мирославы Дрогомирецкой, глав ного ортодонта МОЗ Украины, доктора меди цинских наук, профессора, заведующей кафед рой ортодонтии Киевской национальной меди цинской академии последипломного образова ния им. П.Л. Шупика, президента Ассоциации ортодонтов Украины:

— Независимо от того, кто мы по специаль ности, мы должны быть стоматологами, выпол нять свою главную миссию — прививать, вос питывать культуру ухода за ротовой полостью у наших пациентов, особенно детей.

В итоговом выступлении президент УАЭС Сергей Радлинский подчеркнул:

— Первый Конгресс академии, который соб рал стоматологов разных специальностей, зас видетельствовал, насколько каждая наша спе циальность является основательной, глубокой

и насколько важно объединять усилия ра ди здоровья наших пациентов. Мы дол жны знать опыт других, делиться своими профессиональными наработками, чтобы принимать лучшие клинические реше ния.

Президент сообщил, что научные сессии академии будут проходить четыре раза в год в разных городах Украины.

И в завершение вступительной части отчета о Конгрессе — анекдот от Дэвида Винклера: «Чем отличается Бог от стоматолога? Бог не думает, что он стоматолог».

На I Конгрессе УАЭС речь шла об эстетике, этике
и междисциплинарном подходе в лечении пациентов

Существуют различные формы профессио нальных организаций — сообщества и акаде мии. Разница между этими организациями в том, что сообщество — это группа или ассоциа ция людей, которые занимаются одной профес сией, объединены одинаковыми интересами. Академия — это обучающая организация, и ее деятельность заключается в обучении и форми ровании философии профессии.

Для участников I конгресса УАЭС еще не привычной была лаконичная, ограниченная временными рамками форма докладов лекторов, но за короткие, на первый взгляд, лекции слушатели получили огромный объем информации, и это придало конгрессу динамичность и увлекательность. Определенной изюминкой, которую невозможно передать на страницах журнала, были дискуссии на сцене с несколькими докладчиками, представлявшими ту или иную секцию. Споры и в зале, и на сцене были жаркими и интересными.

Открыл лекционную программу конгресса выдающийся приглашенный лектор, которого мы имели честь впервые слушать в Украине, — Дэвид Винклер (Великобритания, Виндзор), президент Международной федерации эстетической стоматологии (IFED), которая объединяет

федерации 27 стран. Доктор Винклер поздравил стоматологов Украины с созданием Украинской академии эстетической стоматологии и со вступлением в Международную ассоциацию эстетической стоматологии. «Я счастлив, что в Украине сформировалась именно Академия эстетической стоматологии, так как появление тако го объединения даст новый толчок к развитию стоматологического искусства в вашей стране», — отметил господин Винклер.

Тема его лекции — «Мультидисциплинарный подход в эстетической стоматологии: этика в эстетике» — как нельзя лучше выражала саму идею конгресса, задавая тон дальнейшему общению на сцене театра.

 Взаимодействие различных специалистов в области ортодонтии, пародонтологии, эндодонтии, реставрации и имплантации — единствен но возможный вариант качественного подхода к лечению. Каждый из нас по отдельности не идеален во всех перечисленных отраслях. Существует понятие мульти и интердисциплинарных подходов. По аналогии с хоккеем, если мы игра ем за разные команды и боремся во время матча — это интердисциплинарный подход. Но если мы разговариваем друг с другом, обсуждаем пути решения проблемы — мы играем за одну команду, и именно это можно назвать мультидисциплинарным подходом.

Ключом к успеху как в жизни, так и в стома тологии является планирование. Если вы ошиб лись в планировании, то запланировали неуда чу. Мы имеем дело с биологией, которая не име ет 100% гарантий. Мы учимся на своих ошибках. И только знания и опыт помогут нам принимать и осуществлять правильные варианты лечения. Лечение должно быть основано на информиро ванном согласии пациента. 30% всех рожденных в современном обществе имеют шанс дожить до 100 лет, но ни одна конструкция не может служить на протяжении всей жизни.

Что первично в повседневной практике сто матолога: стремление к эстетике или к этике? Эстетика изначально содержит слово этика. Но сегодня мы часто забываем, что стоматолог — это врач полости рта, а не косметолог, стилист или парикмахер.

Эстетика говорит, что внешние факторы край не важны. Этика оппонирует, что внутреннее со держание более важно. Эстетика пытается исключить какие то моральные нагрузки и обязательства, так как это скучно — в то время как эти ка выявляет активный контроль над жизнью человека, и обязательства являются краеугольным камнем в развитии ответственности. Этические принципы стремятся сделать человека лучше непосредством внешнего, а посредством внутреннего самосовершенствования. И хотя этика в на шей работе не всегда находится в оппозиции к эстетике, она всегда должна быть выше эстетики.

Следующий доклад «Природная эстетика как результат профилактики» пред ставил лектор, который долгое время пропагандирует профессию гигиениста как одну из наиважнейших в стоматологии, — Оксана Деньга (Украина, Одесса), президент Ассоциации зубных гигиенистов Украины, доктор медицинских наук, профессор и заведующая кафедрой стоматологии детского возраста Института стоматологии НАМН Украины.

Деминерализация и кариес развиваются в очень короткие сроки, и как их остановить — зависит от стоматологов. Мы имеем великое множество местных средств реминерализующей терапии, системной реминерализующей терапии, знаем отличные методы, которые позволяют приостановить процесс и сделать его обратимым на разных этапах. Во время первого визита ребенка можно оценить, насколько агрессивно протекает кариозный процесс, с помощью раз личных методов диагностики. Методы диагностики, которыми мы владеем в настоящий мо мент, — и визуально тактильные, и методы, позволяющие оценивать состояние твердых тканей зубов с помощью флуоресценции, Диагнодента, при помощи оптической трансиллюминации и спектроколориметрии, и самый простой и доступный — рентгенография. Как бы совершенны ни были методы лечения, реставрации, ортопедические методы, имплантология… все равно — более красивого, чем естественные ткани и формы зуба, нет ничего! У нас есть выбор. Это и препарирование кариозных полостей, и постановка виниров или пластиковых коронок во фронтальном участке, и металлических — в боковых.

Однако есть и альтернативы. Зная о методе инфильтрации и эффекте проницаемости твердых тканей зубов, можно получить максимальный эффект! Основанный на капиллярном эффекте препарат Айкон позволяет проводить ин фильтрацию начальных поражений. Препарат можно применять при гипоплазии, трещинах эмали, после ортодонтического лечения, отбеливания зубов. Преимущества инфильтрации: сохранность здоровой субстанции и природной формы, продление полноценной жизни зуба, возможность лечения «без бора и боли», сохранение естественных контактных пунктов.

Наталья Биденко (Украина, Киев), доктор медицинских на ук, доцент кафедры детской терапевтической стоматологии и профилактики стоматологических заболеваний Национального медицинского университета имени О. О. Богомольца, продолжила тему лечения детей докладом «Эстетика временных зубов: фантазия или реальность?».

Временные зубы — это уникальное явление природы. Может быть, поэтому латынь дала временным зубам много названий: «decidui» — опадающие листья, «primarii» — первенство, «temporarii» — временность, «infantilis» — дет ство, «caduci» — мимолетность, «lactei» — первая еда. И может быть, поэтому же временные зубы были источником многих мифов и не очень точных суждений.

Если в искусстве эстетика зубов уже заняла свое место, то эстетические подходы к лечению временных зубов имели долгую и сложную эволюцию: от полного игнорирования всех проб лем до полного

удаления всего, что беспокоит. Коронки, неэстетичные материалы (цемент), метод сбережения корней или их серебрения… Конец же ХХ столетия характеризуется появлением материалов и способов эстетического ухо да за временными зубами. Но это и время появления нового мифа: много врачей уверены, что применять композитные материалы во временных зубах нежелательно или нельзя. Исследования же частоты сохранения композитных реставраций в зависимости от локализации дефекта указывают на достаточно высокие результаты. Условия, которых нужно придерживаться при восстановлении временных зубов композитными материалами: период стабилизации корня; предпочтительно хроническое течение кариеса; гипоплазия эмали; депульпированные зубы; адекватное поведение ребенка; возможность качественной изоляции операционного поля; препарирование до здорового дентина; сэндвич техника или применение прокладки; возможность применения самопротравливающих адгезивных систем; упрощение техники; щадящее очищение зуба; постпломбировочная реминерализация; отличная индивидуальная гигиена полости рта; этапность лечения.

Что же нам мешает в эстетических подходах в детской стоматологии? Есть объективные пре пятствия: на рынке сейчас нет сертифициро ванных средств, которые могли бы облегчить работу с временными зубами.

Но у нас есть целый ряд качественных, прекрасных средств и материалов, которые помогают работать с детьми и выполнять эстетическую работу.

Мирослава Дрогомирецкая (Украина, Киев), главный ортодонт МОЗ Украины, заведующая кафедрой ортодонтии Киевской национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика, президент Ассоциации ортодонтов Украины, представила доклад «Возможности ортодонтии и эстетика улыбки».

Основная цель ортодонтического лечения — это создание идеальной окклюзии, идеальная лицевая эстетика, и самое главное — максимальная стабильность результатов лечения. Пациенты требуют более детального планирования лечения с использованием объективных методов диагностики и современных технологий для их организации. Большинство обывателей думают, что ортодонтия — это исключительно

пластинки или фиксация брекетов… Но это не так! Ортодонтия, будучи медицинской специальностью, в первую очередь имеет дело с эстетикой, поэтому она находится на границе искусства и науки. Ибо именно она создает определенные образы лица. Степень сложности аномалии у человека зависит от того, насколько она влияет на него. Внешность человека — это результат формы плюс влияние его личности и характера. Существует две составляющие, которые определяют лечение: эстетика и функция. Только врач должен в индивидуальном порядке определить составляющую здоровья, т.е. нарушение функции при патологии.

Гармонию создают макро , микро и миниэс тетика. Макроэстетика: профиль, вертикальные пропорции, полнота губ, срединная линия лица, параметры ширины лица. Миниэстетика: шири на улыбки, симметричность улыбки, линия улыб ки, скученность, визуализация резцов. Микроэс тетика: десенная архитектоника, цвет, размер и форма зуба. Но кроме этого, на эстетику лица влияют душа или характер человека, эмоции.

Можем также выделить некоторые параметры: фронтальные (индекс, кривизна улыбки, ее вертикальные и горизонтальные характеристи ки); сагиттальные параметры (сагиттальная щель, наклон резцов и окклюзионной плоскости). Большое значение имеют параметры скелетного типа, ротация верхней челюсти. Ортодонтия может помочь изменить все эти пара метры эстетики. Ортодонты сейчас часто выступают инженерами твердых и мягких тканей: мы создаем кость для наших коллег имплантологов, мягкие ткани — для ортопедов, формируем лицо и меняем профиль не хуже пластических хирургов! «Удивительная способность красоты в том, что она отбрасывает все границы и заставляет нас видеть сущность всего человечества» (Мей Ролло).

«Мы, ортодонты, — подчеркнула Мирослава Дрогомирецкая, — действительно работаем, как фабрика красоты!»

Ирина Мазур (Украина, Киев), доктор медицинских наук, профессор кафедры стоматологии Национальной медицинской академии после дипломного образования им. П. Л. Шу пика, завершала первую часть конгресса докладом «Эстетика тканей пародонта».

Пародонт — это та часть айсберга, которая не видна. Эстетика десны включает в себя цвет, форму, консистенцию и контур десенного края и его расположение относительно эмалево цементной границы. Основные параметры гармоничной белорозовой эстетики — это в первую очередь расстояние между эмалево цементной границей и гребнем альвеолярного отростка, которое в норме должно составлять 2 мм, ин терпроксимальное пространство — расстояние между вершиной альвеолярного отростка и кон тактным пунктом — должно быть не менее 4 мм. Косвенные критерии, определяющие эстетику соотношения зубов и десен: это ширина прикрепленной и кератинизированной десны, темпы потери альвеолярного отростка. Если в погоне за эстетикой мы забываем о тканях пародонта, пренебрегая ортодонтическим лечением, то можем наблюдать серьезную патологию в будущем. Рецессия десны — это результат фенестрации или дегисценции костной ткани, которые происходят из за перегрузки зубов, нерешенных ортодонтических проблем.

Самым частым провоцирующим фактором возникновения заболеваний тканей пародонта являются нависающие края пломб, коронок и реставраций. Обследование пациентов, у которых проведена реставрация, должно включать применение эксплорера для определения нависаний, рентгенологическое исследование, проверку флоссами наличия нависаний, регистрацию динамики убыли десны и глубины паро донтального кармана по результатам пародонтальной карты больного. Нарушение границ би ологической ширины зуба автоматически за пускает процесс разрушения альвеолярного от ростка. Введение материала в поддесенное пространство приводит к необратимым пос ледствиям ремоделирования тканей пародонта.

Какие ятрогенные факторы влияют на ткани пародонта? Максимальная аккумуляция зубной бляшки происходит на реставрациях, проведенных различными пломбировочными материала ми. В протоколе лечения необходимо отводить большое значение обследованию тканей пародонта, а при необходимости — их лечению, в протоколе поддерживающей терапии — уходу за реставрациями. Бережное отношение к тканям пародонта при работе в цервикальных отделах убережет нас от непоправимых ошибок.

Реставрационную секцию открыл доклад Сергея Радлинского (Украина, Полтава), доцента кафедры последипломного образования Украинской медицинской стоматологической академии, «Достижение цвета реставрированных зубов через биомиметику».

Внешний вид зубов напрямую зависит от проявления световых эффектов в полу прозрачных средах, описанного законом Кубелки Мунка. Оптическая бесконечная — это глубина в полупрозрачной среде, на которой свет перестает пропускаться, и тогда цвет поверхности этой среды уже не меняется. Обычно используют композиты трех опаковостей: дентина, эмали и поверхностной эмали, оптическая бесконечная которых составляет примерно 2,5, 4 и 6 мм. Соответствующие зубные ткани не бывают такой толщины, поэтому оттенок композита никогда не будет цветом реставрации. Цвет реставрации — это всегда креатив того врача, который ее выполняет. И работая постоянно одним и тем же материалом, можно легче определить, в каком количестве и как нужно расположить материал.
Оптические свойства зубов гораздо сложнее оптических свойств материалов, которыми мы работаем. Опыт с двухмиллиметровыми диска ми из одинаковых материалов в различном со отношении, по аналогии с трехслойной реставрацией, при анализе с помощью спектрофото метра показывает, что укладывая материал в различной толщине, мы получаем различные цвета по шкале Вита. Для того, чтобы получить определенный цвет реставрации, не нужно использовать много оттенков материалов, необходимы всего лишь четыре оттенка, которые имитируют соответствующие ткани зуба. Укладывая их в топографии реставрируемого зуба, мы автоматически получим его цвет. Наша концепция биомиметики основана на классической трех слойной конструкции, в которую мы добавили четвертый слой — опаковый слой предентина. С помощью этого компонента мы можем корректировать яркость зуба, а значит имитировать зубы разного возраста. Технология этой конструкции реставрации проверена клинически и дает оптимальные результаты воссоздания цвета реставрации, оптимально повторяющей цвет естественного зуба.

Андрей Пешко (Украина, Киев), официальный лектор компании 3М ЭСПЭ, руководитель учебно го центра «Институт эстетической стоматологии», представил вниманию коллег лекцию на тему «Микрокосметические реставрации в прото коле комплексной эстетической реабилитации». Микрокосметические реставрации — это легкие штрихи художника, которые могут сразу улучшить эстетику фронтальных зубов. К ним можно отнести микроабразию, косметическое контурирование и композитные реставрации в пределах эмали. Ключевым преимуществом микрокосметических реставраций являются отсутствие обезболивания, минимальная инвазивность, локализация в пределах эмали, адаптивная техника и комбинированная техника с применением отбеливания. Основное правило микрокосметических реставраций — мы добавляем то, что утрачено. Многие пациенты стараются сберечь свои зубы, и часто прямая реставрация позволяет продлить функциональный цикл зубов. Особенно это показательно при небольшой стираемости нижних зубов, когда любое непрямое протезирование всегда будет более инвазивным. Возвращение утраченного является естественным и удовлетворяет и врача, и пациента, так как созидать приятнее, чем разрушать.

Мы не стоматологи одного зуба или одной челюсти, поэтому должны видеть и понимать целостную картину путем клинического анализа взаимосвязанных компонентов. Мы должны проводить диагностику состояния ВНЧС, жевательных мышц, окклюзии и оценивать функционально эстетические параметры. Это так называемая Концепция полной стоматологии — все компоненты зубочелюстной системы (зубы, мягкие ткани, костные структуры, мышцы и суставы) взаимосвязаны и взаимозависимы для идеального функционирования. Только при таком подходе наше лечение будет успешным.

Максим Леснухин (Украина, Киев), известный лектор и знакомый читателям по многочисленным публикациям автор, освещал тему «Минимально инвазивные методики в непрямой реставрации зубов».

Эстетика — это достаточно точная наука, это знания физики, химии и математики, которые помогают достичь замечательных результатов. Эти знания сделали для нас много открытий. Самым чудесным открытием стало оптическое слияние между керамикой и эмалью при использовании адгезивной системы. Сейчас мы знаем, что керамические реставрации имеют замечательные оптические свойства. А предугадать математически форму будущих реставраций несложно.

Один из залогов успеха — максимальная сохранность эмали при препарировании. Реставрации, зафиксированные в пределах эмали, могут служить более 10 15 лет. Наше представление о восстановлении изменилось. Непрямые реставрации могут использоваться как на витальных, так и на девитальных зубах. И где раньше мы видели полную коронку, теперь можно провести препарирование с сохранением проксимальных контактов и выполнить вести булярные и небные виниры. Полевошпатная керамика обладает замечательными оптически ми свойствами и позволяет выполнить максимально натуральные и эстетичные реставрации. Однако она имеет невысокую прочность на сжатие, и следует учитывать этот фактор при проведении тотальной реконструкции прикуса. В 2005 году на рынок пришла керамическая сис тема и макс (е мах), которая дала возможность получать совершенно другие результаты.

Мир изменился. То, что ранее казалось сомнительным, становится нашей каждодневной практикой. Минимально инвазивное протезирование сейчас — это не только протезирование зубов, это возможность проведения имплантации без разрезов. Развитие технологий позволяет полностью спроектировать работу в компьютерных программах. И мы можем использовать наши знания и технологии не только для протезирования зубов, но и при отсутствии или дефиците костных структур. Цитируя слова Николая Амосова о том, что врач обязан рисковать и без риска невозможно достичь результата, Максим Леснухин продемонстрировал работы, в успешность которых изначально было сложно поверить, но которые доказали свою состоятельность через 12 лет функционирования.

Назарий Михайлюк (Украина, Ивано Франковск) выступил с докладом «Высоко эстетичный результат цельнокерамических реставраций». Речь шла о цельнокерамических реставрациях на платиновой фольге. Использование платиновой фольги, толщина которой составляет 25 микрон, позволяет достичь максимальной точности прилегания. Платиновая фольга нагревается равномерно, и в процессе выплавки керамики, после удаления платиновой фольги с цельнокерамической реставрации, мы получаем идеально гладкую поверхность. Рассеяние света происходит равномерно, и наши реставрации оптически выглядят очень естественно.

Для анализа улыбки Назарий использует методику поляризационных фильтров, которые удаляют все блики на объекте фото и создают впечатление структуры зуба без эмали. Это полезно также при проведении прямой реставрации и очень информативно для зубных техников, с которыми мы сотрудничаем. Собственно планирование работы проводится в концепции компьютерного моделирования улыбки, предложенной Кристианом Кочманом, и с учетом концепции морфопсихологии (визажизма), которая предполагает, что многие люди в зависимости от собственных параметров морфологии и психологии имеют определенную форму улыбки и даже определенную анатомию зубов. Лечение состоит из эстетичного анализа, планирования, мотивации и коммуникации с пациентом, командной коммуникации.

Мы привыкли к тому, что пакет фотографий для лечения считается нормой. Но фото фиксирует момент статики, а использование видео документации позволяет не только провести фонетические пробы, но и проанализировать мимику пациента в естественных условиях. Всю работу от препарирования до контроля прилегания Назарий проводит при использовании микроскопа, так как, по его мнению, без оптики каждый профессионал видит недостаточно и не может обеспечить идеальный результат.

В завершение лекции Назарий отметил, что концепция цифрового моделирования улыбки помогает стоматологу вызвать эмоции во время коммуникации с пациентом и мотивировать его к позитивным изменениям.

Ирфан Ахмад (Великобритания, Лондон), автор много численных книг по эстетике и реставрации, уже известен украинским стоматологам своими красочными перфоманс лекциями. На этот раз он представил сразу две лекции.

Первая лекция
Ирфана Ахмада — «Хроматические реставрации: подбор цвета и возможности маскировки в зубах с дисколоритами».

Подбор цвета — один из самых важных мо ментов при реставрации передних зубов. Не только зубы, но и реставрации меняются в цве те с течением времени. При подборе цвета мы должны учитывать изменения, которые претер певают зубы. По этиологии дисколориты делят ся на три группы: наружные, внутренние и ин тернализированные. Наружные дисколориты связаны с наружным прокрашиванием, и их легко можно убрать при помощи профессио нальной чистки и обучения правильной гигиене полости рта. Прямые дисколориты возникают из за алиментарного фактора (кофе, чай, крася щие продукты), наличия вредных привычек (курение). Непрямые прокрашивания чаще свя заны с воздействием каких либо химических агентов (хлоргексидин). Внутренние дисколо риты связаны с внутренними патофизиологи ческими процессами, и необходимо применять более серьезное воздействие, например отбели вание, для устранения таких поражений.

К внутренним дисколоритам относятся врожденные, метаболические и патофизиологи ческие. К врожденным относят тетрациклино вый синдром, нарушение амелогенеза, флюо роз, гипоплазию эмали, корневую резорбцию и т.д. Стареющие зубы, которые претерпели воз растные изменения, представляют собой при мер метаболических дисколоритов. Патофизио логические дисколориты — это изменения вследствие кариозного процесса, травмы и т.д.

Хроматические особенности зубов характе ризуются отражением, которое зависит от тек стуры поверхности и полировки. Второй важ ный показатель — это трансмиссия, или про зрачность. Свет, проходя через эмалевые приз мы, проходит свободно и, отражаясь от подле жащих тканей дентина, дает ему определенную цветовую наполненность, поглощаемость света дентином определяет его опаковость, диффузия

света определяет его яркость, или светлоту. Еще один показатель — флуоресценция, способ ность зубов светиться в ультрафиолетовом свете — придает живость зубам. Эффект рассеяния дает эффект опалесценции, который локализу ется исключительно в зоне режущего края.

Самое сложное для производителей керами ки и композита — воспроизвести прозрачность. Это свойство композита обеспечивается соста вом матрицы и зависит от самого наполнителя, его размера, количества и геометрии. Обычно в нашем распоряжении есть композиты оттенка дентина (тела), эмали и различных оттенков со специальными эффектами (опалесценция). Опаковость позволяет маскировать дисколора цию и блокировать темную подложку пигмен тированных тканей, прозрачность композита позволяет размыть границу реставрации.

Определение оттенка может проводиться инструментально или визуально. Инструмен тальный метод весьма ненадежен, так как не оце нивает параметры прозрачности, опалесценции и флуоресценции. Визуальное определение в большей степени зависит от оператора, также большое влияние оказывает однородность цве товых характеристик зуба, что позволяет более легко определять цвет. Метамеризм — это свой ство объекта выглядеть по разному под разным освещением. Учитывая это свойство, необходи мо оценивать цвет зуба, используя разное осве щение — под лампами дневного освещения (6500 К) и обычными вольфрамовыми лампами (3000 К). Еще одно свойство — гониохромизм — материалы анизотропны и имеют разный вид под разным углом зрения. Одна из сложностей опре деления зуба — дегидратация. При использова нии раббердама зубы значительно изменяют от тенок, поэтому необходимо определять оттенок перед его установкой. Фотографирование — это неточное, неидеальное определение оттенка, но оно позволяет достаточно точно определить структуру, полировку поверхности и составить хроматическую карту зуба.

Лучшая идея подбора цвета — это оценка собственно цвета зуба. Как выполнить технику непосредственной оценки оттенка? После очистки, причем зубы не должны быть дегидратированы, мы накладываем разную толщину композита предполагаемого оттенка в естественной топографии (дентиновый оттенок в области максимальной видимости дентина, эмалевый оттенок в топографии эмали) непосредственно на зуб, полимеризуем, смачиваем для оптического слияния, убираем все яркие элементы, которые могут мешать восприятию (яркая помада, одежда и т. д.), и чтобы минимизировать эффекты гониохромизма и метамеризма, оцениваем под разным освещением и разными углами зрения. Причем оценка должна происходить не более 5 сек, так как иначе аккомодационные механизмы затрудняют адекватное восприятие.

Следующая лекция Ирфана Ахмада, которая прошла при поддержке фирмы Керр, называ

лась «Одномоментное заполнение и пошаговая техника: прямая реставрация композитом боковых зубов». Толщина полимеризации композита ограничена 2 мм, именно это вынудило применять послойную технику внесения композита для компенсации С фактора и предотвращения рас трескивания тканей зуба и микроподтеканий. Преимущества этого подхода: высокая эстетичность реставраций с прекрасной анатомической формой; нивелирование С фактора; при современных системах изоляции — минимизация эффекта микроподтекания. Недостатки: необходимость внесения первого адаптационного слоя для снижения полимеризационного напряжения; возникновение микропор между слоями материала; сложная и долгая процедура с высокой себестоимостью. Альтернатива послойной техники — внесение композита одной порцией. Преимущества одномоментного заполнения: простота исполнения, монолитность консистенции, дешевизна, низкая времязатратность.

Материал с изменяющейся вязкостью Со никФилл (Керр/Каво) вносится в толщине 5 мм при помощи специального наконечника. Наконечник присоединяется к обычной системе мультифлекс и имеет регулятор мощности, от которого зависит скорость внесения и текучесть материала. Изначально материал в компьюле имеет достаточно низкую вязкость, а после воз действия звуковых волн, генерируемых наконечником, она повышается до 87%.

Преимущества данной техники: улучшенная адаптация в сложных полостях; упрощенная клиническая процедура; уменьшенные временные затраты, что выгодно при лечении детей и пожилых людей; возможность не только пломбирования зубов, но и построения культи эндодонтически леченых зубов, фиксации ортодонтических аппаратов, шинирования зубов. Не достаток этого материала — невозможность моделировки из за недостаточной пластичности, то есть выполнение высокоэстетичных реставраций с этим материалом невозможно, матери ал ограничен в цветовой палитре, невозможно провести характеризацию поверхности. Однако этот материал сделает стоматологическую по мощь более доступной и быстрой.

Мирон Угрин (Украина, Львов), до цент кафедры ортопедической стоматологии Львовского государственного медицинского университета им. Д. Галицкого, предложил свое философское видение темы «Эстетические аспекты имплантологии».

На конференции Нобель Биокэа на вопрос, что первично — функция или эстетика, 70% опрошенных сочли более важным функцию, а 30% — эстетику. Сегодня эстетические требования возросли. Может ли быть эстетичным съемный протез? Очевидно да, но может ли он быть достаточно функциональным? Мы можем делать достаточно функциональные протезы на имплантатах, но не всегда — высокоэстетичные.

Развитие технологий можно сравнить со спиралью, которая идет вниз или вверх. Мы развиваем наши навыки в функции, можем выполнять эстетичные протезы. Но если поменять угол зрения, мы движемся по кругу — ведь имплантат — всего навсего протез, а не орган. По классификации Миш, предложенной в 1993 году, сложно объяснить пациенту, чем отличают ся те или иные протезы на имплантатах. Лектор предложил свою классификацию, которая включает функциональное протезирование, функционально эстетическое протезирование, эстетико функциональное протезирование. На сегодняшний день выполняется только 9,2% эстетико функциональных протезов, функционально эстетических — 56,3% и функциональных — около 35,6%.

Методы улучшения эстетики: диагностика и планирование методом фотографирования, проведение конусно компьютерной томогра фии, виртуального моделирования, воскового моделирования, прямого композитного моде лирования. Технические способы улучшения эстетики — это усовершенствование дизайна имплантатов, изготовление неметаллических абатментов, использование безметалловой ке рамики, искусственной десны, применение цифровых технологий фрезерования (САD/CАМ). К биологическим способам улуч шения эстетики относятся усовершенствование хирургических техник, аугментация кости, пластика мягких тканей, профилактика потери мягких тканей, дистракция, ортодонтическое и пародонтологическое лечение. К биотехнологи ческим способам достижения эстетики принад лежат генная и тканевая инженерия.

По выражению Стивена Экерта, стоматоло гия превращается в бутик. Но когда мы предлага ем пациенту высокоэстетичную работу, то дол жны сказать, сколько визитов (а эта цифра иног да доходит до 60) ему предстоит для достижения результата. И чем спасать зубочелюстную систе му забором кости с черепной коробки, то может быть, необходимо лучше чистить зубы? Профи лактика могла бы избавить от таких страданий.

В наше время фиксированные частичные протезы во фронтальном отделе челюсти могут обеспечить такой эстетический результат, который сложно отличить от природных зубов. И протез может объединять в себе эстетические и функциональные стандарты, установленные обычными реставрациями с опорой на зуб. В то время как конструкция для замещения четырех резцов верхней челюсти на имплантатах являет ся одной из наисложнейших ситуаций в имплантологии.

В стремлении к идеальному подходу мы должны анализировать, кто перед нами — ребенок, человек активного возраста или пожилой пациент, все они хотят и функции, и эстетики, но от ношение к этим понятиям у них разное. Детям в большей степени требуются функционально эстетические протезы, людям активного возраста — эстетически функциональный и функционально эстетический подход, а в пожилом возрасте пациент хочет в большей степени восстановить функцию, эстетика для него должна быть приемлема, но он не ставит для нее высоких ра мок. Итак, от здравомыслия врачей зависит успех лечения и удовлетворенность пациентов.

 Юрий Обуховский (Украина, Киев) рас крыл перед слушателями тему «Борьба за мягкие ткани на хирургическом этапе формирования десен».

Наш прием состоит из нескольких фаз: подготовки пациента, диагностики, определения необходимости лечения и собственно лечения. На каж дом этапе требуются участие и поддержка всех специалистов.

Менеджмент мягких тканей может проводиться в отделе тонкого фенотипа и рецессии, в отделе зубов или имплантатов, в отделе отсутвующих зубов, при углублении преддверия, укороченной уздечке, при удлинении коронковойчасти зуба, открытии непрорезавшегося зуба и т.д. Опираясь на фундаментальные знания, можно выделить объективные эстетические критерии здоровья десен: межзубные промежутки, зениты десенного контура, баланс де сенной линии, поверхностная структура, цвет десен, уровень межзубных контактных пунктов. Необходимо обращать внимание на физиологические параметры пародонта, оценивая количественные и качественные взаимоотношения костных структур и мягких тканей. При тонком фенотипе десны и нежной архитектонике поверхности высокий риск появления рецессий. По поводу биологической ширины и межзубного сосочка споры не утихают. Опираясь на исследования, мы можем с уверенностью сказать, что при расстоянии 5 мм от края альвеолярной кости до контактного пункта в 100% случаев мы можем вырастить межзубной сосочек, но уже при 7 мм это возможно только в 27%. Расстояние между корнями также играет огромную роль для регенерации десенного сосочка: если оно больше или меньше 2,4 мм, прогнозировать успешность присутствия сосочка невозможно. Биологическая ширина составляет от 1,86 до 2 мм. Но биологическая ширина имплантата будет всегда больше, чем биологическая ширина зуба. Объем новосозданных мягких тканей под мостовидным протезом можно сохранять долгое время, а также предупреждать воспаления в этом отделе. Формирование овоидного понтика в промежуточной части протеза позволяет долго сохранять ткани и структуры, а также выполнять высокоэстетичные протезы. Методы увеличения высоты клинической коронки зуба с помощью ортодонтии с применением апикального или коронального смещения позволяют добиваться хороших результатов. Закрытие рецессий, открытие ретенированых зубов — все это стало возможным уже сегодня на нашем постоянном приеме. Но философия борьбы за ткани все равно крайне актуальна.

Евгений Шелест (Украина, Харьков) представил вниманию слушателей не однозначный клинический случай по те ме «Функциональная и эстетическая реабилитация безнадежных пациентов», вызвавший бурные обсуждения в зале.

Можно ли проверить понятие эстетики математически? Можем ли мы достичь красоты стоматологического лечения, опираясь на плохой фундамент? Чем больше мы выжидаем с сохранением зубов, тем большая атрофия ждет нас в будущем. Поэтому неблагонадежные зубы необходимо удалять как можно быстрее и реабилитировать пациентов протезами на имплантатах.Конечно же, уровень вмешательств часто вызывает сопротивление со стороны пациента, но диагностическое провизорное планирование зачастую мотивирует его и демонстрирует врачу предполагаемый конечный вариант.

Зачастую при массированных удалениях определить, какое качественное состояние кости нас ожидает, невозможно, следовательно, использование шаблонов не всегда показано. Поэтому после установки имплантатов всегда необходимо проводить повторную диагностику. Конечно же, по одному случаю невозможно говорить о доказательной медицине. Но протезы на имплантатах служат иногда более 20 лет, и это заслуживает уважения с нашей стороны к такому выбору врача.

 

 

Непривычной для нас и очень увлекательной была форма доклада — обсуждение клинического случая, которую представили Любовь Смаглюк, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой ортодонтии Украинской медицинской стоматологической академии, и Валерий Смаглюк, кандидат медицинских наук, доцент кафедры последипломного образования этой же академии. После представления клинического случая лекторам и участникам конгресса, присутствующим в зале, было предложено не только выбрать и аргументировать варианты лечения пациента, но и указать на профилактические мероприятия для предотвращения осложнений. Подходы разнились, но это лишь подчеркивало необходимость внедрения командного мультидисциплинарного подхода в лечении пациентов

Клинический случай, представленный на конгрессе, был посвящен решению проблемы осложнений, возникших в результате запущен ной детской травмы у пациента с диагнозом посттравматический анкилоз зуба 11, супрапо зиция и резорбция корня зуба, дефект альвеолярного отростка в области этого зуба.

Конечно, возможности сохранения этого зуба не было. После проведения диагностики и анализа макро и микроэстетических параметров лица докладчиками выбрана тактика комплексного лечения, состоящая из ортодонтического, хирургического и протетического этапов. Ортодонтический этап осуществлялся установкой несъемной брекет системы и состоял из нескольких стадий: 1 стадия — нивелировки прикуса (выравнивание зубных дуг с исправлением ангуляции зубов) длилась 3 месяца; 2 стадия — вертикального выравнивания — продолжалась около 2 месяцев; 3 стадия — стягивания зубов, 4 стадия — юстировки и 5 стадия — закрепление результата. Хирургический этап состоял из удаления зуба 11, костной пластики альвеолярного отростка, операции имплантации в области зуба 11, вестибулопластики и пластики рубцовой короткой уздечки верхней губы. На протетическом этапе была изготовлена временная формирующая коронка, и после снятия брекет системы проведена установка несъемного ретейнера на нижнюю челюсть. Позднее выполнена металлокерамическая коронка. До конечного этапа реабилитации от начала лечения прошло около двух лет. Через 4 года проведено перепротезирование коронкой Каптек для улучшения эстетики и создания благоприятной среды в десенном пространстве. Результат полностью удовлетворил врача и пациента.

Любовь Смаглюк замечательно подвела итог темы конгресса: «Междисциплинарная стоматология строится на дисциплинах, которые помогают выявить проблемы и причинно следственные связи патологии, найти решение для их устранения. Это не смешение различных направлений медицины. Это экспертный партнерский подход как эффективное взаимодействие и дополнение друг друга в команде специалистов!»

14 15 декабря в Полтаве произошло действительно знаменательное событие. Рождение Украинской академии эстетической стоматологии окрыляет и дает надежду, что дальнейшее развитие эстетической стоматологии еще впереди, что многое не сказано и не изведано, и объединившись, мы пройдем путь к признанию украинской стоматологической школы гораздо быстрее. Следующий, второй конгресс УАЭС запланирован на октябрь 2013 года в Полтаве, а значит до новых встреч!

Ксения Лазарева, Анна Антипович

Поделиться с друзьями: