Ирфан Ахмад

Стоматологическая эстетика: зубная перспектива

Цель этой серии статей — показать принципы, которые движут нашими эстетическими представлениями. Как правило, эстетика, ассоциируемая с визуальным восприятием, не ограничивается лишь зрительным аппаратом человека. Концепция эстетики охватывает как «искусство во времени» — музыку, театр, литературу и кинематограф, так и «искусство в пространстве» — живопись, скульптуру и архитектуру. Эта публикация — четвертая из шести статей на тему стоматологической эстетики передних зубов.

Введение

Зубная перспектива рассматривает зубы, их форму, размер, взаимоотношения в зубной дуге и между зубными рядами. Эта статья по стоматологической эстетике верхних передних зубов обсуждает новые и уже известные концепции, связанные с этими характеристиками зубов. Выдвигались и отвергались многочисленные гипотезы, в которых, как и в слу чае с общими принципами эстетики, эмпирические знания превалировали над догматическими научными законами.

Форма

Морфология верхних передних зубов — это сочетание трех основных форм: круга, квадрата и треугольника (фото 1).

Эти фигуры аналогичны изначальным цветам (красному, зеленому и синему), из которых можно получить любой цвет. Подобно этому любая форма может быть создана из круга, квадрата и треугольника. Уникальная морфологическая композиция зубов делает возможным разнообразие и индивидуальность. Естественно, нет двух одинаковых зубов, однако все они несут в себе одинаковые геометрические строительные блоки. Эта конфигурация предоставила природе свободу действий сотворить неповторимые формы, основанные лишь на трех переменных. Подчеркивая одну фигуру в форме и приглушая другие, производители искусственных зубов для стоматологических протезов классифицируют зубы как круглые, прямоугольные и треугольные.

Форма верхних передних зубов была темой многочисленных исследований. Самые выдающиеся теории — Вилльямса, а также Фраша и Фишера. Вилльямс предложил считать формой центрального резца перевернутый фронтальный вид лица. Фраш и Фишер предполагали, что пол, возраст и характер связаны с контурами зубов переднего зубного сегмента.Теория Вилльямса была отвергнута последующими исследования ми. Концепция Фраша и Фишера связана с до минированием центральных резцов и их износом в течение жизни. Следует заметить, что хронологический возраст пациента может не всегда совпадать с зубным возрастом. В случаях, когда пациент имеет чрезмерный износ зубов, вызванный стираемостью отдельных зубов или их гене рализованным поражением, зубной возраст может превосходить хронологический (фото 2). Противоположный эффект наблюдается у более взрослых людей с заостренными режущими кра ями и выраженными амбразурами между ними, что характеризует со стоматологической точки зрения молодой возраст (фото 3).Другие теории предполагали связь формы зуба с особенностями

формы скелета и мягких тканей, однако эти идеи оказались необоснованными. Форма зуба предопределена генетически, и стоматолог, занимающийся протезированием, перед определением формы зубов для будущих протезов должен, если это возможно, просмотреть фотографии зубов родственников пациента.
 

Если нет таких данных, то нужно задуматься о возрасте, поле, расовой принадлежности и характере. К примеру, молодые зубы — острые, с неизношенными режущими краями, с центральными резцами, доминирующими в композиции и находящимися в гармонии с боковыми резцами и клыками. Противоположные характеристики свойственны для старых зубов: стертые режущие края, износ и истирание без выраженного превосходства по длине верхних центральных резцов. Стереотипы с социологической точки зрения распознаются и ассоциируются с определенными личностями. Они имеют специфику, связанную с культурой, и относятся к определен ной стране или демографическому пространству, например, общеизвестно, что женщины имеют более округлые черты, лишенные острых углов (как лица, так и линий тела). С другой стороны, мужественность ассоциируется с грубостью и острыми углами. Процесс переноса этих вариаций, связанных с полом, на форму зубов (фото 4 5) — концепция, называемая морфопсихологией (см. «Стоматологическая эстетика: лицевая перспектива», ДентАрт No3/2007).

Наконец, характер — важный аспект для восприятия человека в обществе. Общительная, живая личность ассоциируется с ярким, бурлящим характером, а мрачная, скрытная личность воспринимается незаметной и необщительной. Повторим, что на эти стереотипы оказывает влияние воспитание, интеллект, культура и теология (вероисповедание). Связь всего этого с морфологией зубов четко подчиняется восприятию личности обществом. Выбор ярких, широких, заметных зубов будет соответствовать открытой личности. И наоборот, зубы, которые передают тон кость, имеют более низкую значимость и, следовательно, менее заметны, поэтому могут больше подходить человеку, погруженному в себя — интраверту. Черты характера будут обсуждаться далее в шестой, заключительной статье «Психологическая перспектива», которая рассматривает психологический аспект влияния нашего церебрального восприятия зубного ряда.

Размер

Размер зуба определяется медиодистальной шириной, разделенной на длину коронки от ре жущего края до десны, что дает пропорцию ши рина/длина (w/l) (фото 6 7):

ширина/длина (w/l) пропорция зуба = ширина /длина

Определенного устойчивого значения соотношения ширины к длине нет, и специалисты до сих пор дискутируют по этому поводу. Медиодистальная ширина более важна, чем длина от режущего края до десны, поэтому представленная формула вызвала дебаты. Исследования бы ли сфокусированы на измерениях удаленных зубов, расовых и половых отличиях, а также таких особенностях лица, как межскуловая ширина. Хауз и Луп утверждали, что медиодистальный размер центрального резца — это 1/16 межскуловой ширины. Другие исследования также искали связь между установленными геометрическими параметрами и медиодистальной шириной центральных резцов. Например, медиодистальная ширина центрального резца — это 1/16 высоты лица или расстояния между радужными оболочками.

Существуют два подхода в отношении размера верхних центральных резцов. Первый подход — Руфенахта, который предложил морфофизио логическое определение идеальной пропорции и предположил, что ширина и длина центрального резца должны быть постоянными всю жизнь. Эта точка зрения опирается на философское понятие вечной молодости, описанное французским писателем Робертом Бразильяком (Robert Brasillach), который сказал: «В жизни — только одна молодость, и мы проводим остаток своих дней, жалея о ней». Несмотря на то, что это утверждение может звучать романтично, многие считают его священным и занимаются поиском мириадов способов, оттягивающих наш роковой конец. Поэтому задача врача — не быть в роли судьи, а выполнять пожелания пациентов. Если человек ищет такой способ, команда стоматологов должна пытаться не пренебрегать пожеланиями пациента.

Вторая теория утверждает, что наши тела находятся в состоянии постоянного изменения в течение всей жизни. Мы рождаемся маленькими, становимся выше и затем с годами снова теряем рост. Наша кожа, мягкая и эластичная в молодости, с возрастом становится дряблой и блеклой. Зубы —

не исключение в этом преобразовании. Когда центральные резцы прорезываются — они безукоризненны: с отчетливыми мамелонами в режущем крае, с текстурированной, неоднородной поверхностью, яркой эмалью, с меньшим соотношением мезиодистальной ширины к длине коронки (фото 8). При нормальном функционировании (не берем во внимание последствия болезней) режущие края со временем изнашиваются (приводя к увеличению значения соотношения мезиодистальной

ширины к длине коронки), текстура поверхности выравнивается, эмаль становится се рой из за увеличивающейся прозрачности (фото 9). Эти процессы проходят в

гармонии со старением всего тела. Создание молодых на вид зубов не подойдет пожилому человеку и вызовет ощущение искусственности.

Факты, на которые опирается каждая из теорий, не убедительны, и каждая концепция открыта для дискуссий. Как бы там ни было, самый важный фактор в любом случае — мнение пациента, включая то, каким он себя видит в обществе. Тем не менее, для получения наилучшего результата общие принципы полезно знать.

Во первых, соотношение ширины и длины центрального резца должно варьировать от 0,75 до 0,8, при цифре меньше 0,6 создастся впечатление длинного узкого зуба, а при цифре больше 0,8 — короткого широкого зуба (фото 10). Во вторых, центральные резцы должны быть доминирующим элементом в композиции передних зубов (фото 11). Наконец, нужно принимать во внимание вертикальное перекрытие во фронтальном участке, его влияние на речь и переднюю окклюзию (фото 12). Помимо этих фундаментальных принципов, существуют незначительные вариации, связанные с половыми, расовыми, лицевыми, морфопсихологическими и психологическими факторами.

Вестибулооральная толщина зубов имеет значительные различия для верхних центральных резцов — от 2,5 мм до 3,3 мм. Толщина измеряется с помощью кронциркуля на границе сред ней и режущей третей коронки зуба (фото 13). В случае с коронкой, если этот размер будет больше 3,5 мм, происходит избыточное контурирование протеза, обычно из за недостаточного пре парирования зубов стоматологом, оставившим зубному технику мало места для укладки слоя керамики, что приводит к моделированию выпуклой коронки. Если толщина зуба менее 2,5 мм, для достижения желаемой эстетики избиратель но может потребоваться депульпирование зуба. В случаях, когда зуб отклонен вестибулярно или орально и предложенный план реставрации требует его перемещения больше чем на 2 мм, может быть обязательным предварительное ортодонтическое лечение.

Взаимоотношения в зубной дуге

Установив ориентиры для формы и размеров верхнего переднего участка, и в частности центрального резца, следующее, что нужно рассмотреть, — связь между резцами и клыками. Взаимоотношения «зуб с зубом» часто опираются на Божественную (Золотую) пропорцию и динамическую симметрию, изначально предложенные древними греками. В 530 г. до н.э. Пифагор пред положил, что красота может быть определена как точная математическая концепция, которая при вела его к Божественной, или Золотой пропорции (1/1,618 = 0,618). Подобно этому Платон предложил пропорцию красоты (1/1,733 = 0,577) как наиболее типичное соотношение для красоты. Обе идеи утверждали, что объект, наделенный такими пропорциями, имеет внутреннюю красоту. Самая широко используемая концепция в стоматологии — концепция Золотой пропорции, где S — меньшая и L — большая часть:

Уникальность этого соотношения в том, что когда оно вычисляется тремя разными методами расчета — линейным, геометрическим и арифметическим — пропорциональная прогрессия от меньшего к большему и целого к частям всегда дает одинаковые результаты. Ломбарди и Ле вин применили это соотношение к шести верх ним передним зубам (фото 14). Другие исследователи отмечали, что с клинической точки зрения, Золотая пропорция не всегда наглядна и часто наблюдаются вариации. В одном исследовании измерение гипсовых слепков естественных зубов выявило только 17% соответствий Золотой пропорции. Напрашивается вопрос: если зубы только некоторых людей соответствуют этому правилу, какое соотношение превалирует у остальной части населения? Хотя Золотая про порция неоценима в качестве точки отсчета для оценки эстетики, в реальности эстетически допустимо соотношение от 0,6 до 0,8. «Пиковые точки» для обсуждения — это гармония, баланс, морфопсихология и психология.

Во первых, для достижения гармонии избранное соотношение должно повторяться от центральных к боковым резцам и клыкам. Гармония опирается на подобные повторяемые про порции больше, чем на конкретный размер элементов (фото 15 17). Например, если у человека большой нос, маленькие глаза и тонкие губы, на лице не будет гармонии из за преобладания носа. Однако большие глаза, полные губы и крупный нос будут гармонировать с остальным лицом.

Во вторых, правая и левая стороны верхнего переднего участка шести зубов должны быть сбалансированы. Если правый боковой резец наклонен орально или развернут в зубной дуге, то противоположный боковой резец должен показывать подобное нарушение расположения, что бы создать сбалансированный вид (фото 18-20). Например, последний пример (фото 21) наблюдается у пациентов с зубочелюстной аномалией класса II по Энглю, окклюзионным типом II. Наконец, морфопсихологический и психологический факторы могут влиять на выбранные соотношения и взаимосвязь «зуба с зубом». На пример, если необходимо передать мужественность путем выбора более крупного повторяющегося соотношения в маленькой зубной дуге, дистально лицевой наплыв одного или нескольких зубов друг на друга в верхнем переднем участке решает эту проблему. Другими словами, медиально лицевой наплыв передает женственность за счет узкой формы верхней зубной дуги. Подводя итог, констатируем: главное для достижения эстетической согласованности в композиции — это соблюдение гармонии и баланса без опоры на размер и соотношение.

Другой эстетический маркер — отклонение от оси верхних передних зубов. В идеальном случае медиальное отклонение от оси выглядит эстетически привлекательно, а дистальное отклонение создает визуальное напряжение. Одно из объяснений того факта, что медиальное отклонение, в противоположность дистальному, вызывает чувство эстетической привлекательности (фото 22), — кривизна объекта (выпуклая и вогнутая), которая важна для его восприятия. Вогнутость передает расположенность и притягательность, в то время как выпуклость — противоположное, то есть отталкивание и агрессию. Пример — расслабленная улыбка, когда вогнутость плоскости верхних резцов параллельна вогнутости нижней губы. Обе эти вогнутости воспринимаются как радушные и располагающие, что, в конечном итоге, и является це лью улыбки. Подобным образом мезиальное осевое отклонение образует вогнутую кривизну, также передавая радушие и расположенность. Дальнейшее обогащение переднего участка зубов создается посредством параллельности линии межзубных контактных точек с линией режущих краев и изгибом нижней губы, что усиливает единство зуболицевой композиции.

Режущие проемы (амбразуры) имеют определенный вид, который зависит от возраста и пола. У девственных зубов, вскоре после прорезывания, углы проемов увеличиваются от передних к боковым зубам, от центральных резцов к клыкам (фото 23). Обычно ярко выраженные амбразуры передают юность и женственность, а укороченные изношенные режущие края — старение и мужественность (фото 24). Стоматологу следует руководствоваться мнением пациента, возрастом и полом перед выбором точных углов режущих амбразур.

Взаимоотношения между зубными рядами

Горизонтальное и вертикальное перекрытие зубных рядов зависит от длины (размер от режущего края до десны) передних зубов (как верх них, так и нижних), формы зубных дуг, углов наклона зубов в сагиттальной плоскости. В идеале — верхние центральные резцы имеют длину 12 мм, они безукоризненно ровные, и форма зубной дуги в пределах нормы при длине нижних центральных резцов 10 мм. В таком случае вертикальное и горизонтальное перекрытие соответственно составляет 4 и 2 мм. Далее, при таком идеальном перекрытии и покрытии окклюзионный вертикальный размер (OВР), измеренный от десенных зенитов верхних и нижних центральных резцов, составляет 18 мм.

Снова таки, подобные утопические клинические картины — редкость. Чтобы установить правильные взаимоотношения между зубными дугами, исходной точкой является расположение режущих краев верхних центральных резцов относительно расслабленных губ или при расслаб ленной улыбке (фото 25-26).

При этих двух состояниях мягких тканей оцениваются режущие края, и на них влияют три переменные. Первая переменная — эстетика. В идеальном случае режущие края верхних зубов должны быть параллельны изгибу нижней губы.

Второй момент: они не должны нарушать фоне тику. В сагиттальной плоскости, когда произносятся звуки «ф» и «в», вестибулярные поверхности верхних резцов должны соприкасаться с внутренней поверхностью (или слизистой) нижней губы (фото 27). Если эти зубы выходят на кожную часть нижней губы, это отражает или чрез мерную длину, или толстую реставрацию, или неправильный наклон зубов. Отсутствие контак та с нижней губой означает, что верхние резцы укорочены или неправильно расположены. Звук «с» определяет вертикальный размер во время речи, который характеризуется беспрепятственным выходом верхних и нижних резцов в положение «режущий край на режущий край». Наконец, при звуке «з» язык должен контактировать с небными поверхностями верхних резцов. Третья переменная, определяющая позицию режущих краев, — передняя окклюзия, которой часто во имя эстетики пренебрегают, что приводит в результате к полной неудаче реставрации, связан ной с нежелательными контактами зубных рядов при движениях.

Выводы

Зубы, как и другие перспективы в стоматологической эстетике, демонстрируют вариации и нюансы, выражающие индивидуальность при определенной стоматологической картине. В этой статье автор попытался передать уже известные и новые концепции морфологии зубов, их размера и взаимодействия друг с другом. В итоге нужно отметить, что нет ни единого аспекта, в котором может быть достигнута окончательная согласованность в отношении формы и размера верхних передних зубов. При создании функциональных и эстетически привлекательных зубных протезов стоматолог и зубной техник полагаются исключительно на свои опыт и наблюдения в сочетании с мнением пациентов.

Литература

Поделиться с друзьями: