Сергей Радлинский

Реставрация контактных поверхностей верхних передних зубов

Этой проблемы, как и статьи, не было бы, если бы реставрируемый зуб на время моделирования реставрации можно было удалять из зубного ряда пациента подобно тому, как в лаборатории удаляют зубной столбик из мастер модели. Однако в прямой реставрации контактные поверхности передних зубов недоступны не только для препарирования дефектов на контактных поверхностях (класс III), но и для восстановления контакта между зубами.

Предметом этой статьи являются представление разных техник моделирования контактных поверхностей передних зубов, а также подробная демонстрация собственной техники, используемой нами более 13 лет.

Техники препарирования дефектов зубов на контактных поверхностях разработаны достаточно подробно: препарирование с доступом через оральную поверхность, препарирование с доступом через вестибулярную поверхность, техника минимальной инвазии (тоннельное, щелевидное препарирование). Техники восстановления контактных поверхностей передних зубов остаются непроработанным, слабым звеном в прямой реставрации, особенно с точки зрения соответствия формы реставраций правилам нормальной анатомии зубов.

В описании восстановления кон тактных поверхностей и контактных пунктов мы принимаем за основу концепцию конструкции реставрированного зуба, согласно которой реставрированный зуб является триединой конструкцией, состоящей из реставрируемой основы, собственно реставрации и адгезивного соединения между ними. Нарушение любого из трех составляющих конструкции реставрированного зуба ведет к необходимости починки, а если это невозможно, к за мене собственно реставрации и адгезивного соединения. Согласно этой концепции, при реставрации зубов с целью длительного сохранения целостности конструкции (долговечности реставрации) следует собственно реставрации придать анатомические, биомеханические, оптические и другие свойства, максимально близкие к свойствам реставрируемой основы.

Чтобы выполнить такую реставрацию, нужно определить состояние зубных тканей реставрируемого зуба, выбрать реставрационные материалы, спланировать реставрационную конструкцию, соединить ее с зубными тканями и проверить конструкцию на соответствие проекту.

Клиническая анатомия контактных поверхностей

Зубы объединяются в зубном ряду контактными поверхностями, образующими контактные пункты.

Форма коронки, та часть каждого переднего зуба, видимая пациенту и окружающим людям, образуется вестибулярной поверхностью, ограниченной режущим краем, шейкой и двумя кон тактными поверхностями. Анатомически верхние передние зубы расположены веерообразно, расходятся сверху вниз, но в зубном ряду корон ки зубов создают впечатление того, что они сходятся. Эта иллюзия создается благодаря асимметричности коронок, называемой еще признаком угла коронки.5 Клинически согласно этому признаку зенит шейки центральных резцов и клыков отстоит от средней линии коронки латерально, латеральные уголки резцов более круглые, чем медиальные, а вершины рвущих бугорков клыков смещены медиально от середины коронки. Такая выраженная асимметрия шейки и режущего края коронок верхних передних зубов сочетается и с асимметрией контактных поверхностей: все латеральные поверхности являются более выпуклыми, все медиальные поверхности — более прямыми. Выраженные отличия двух форм контактных поверхностей — дистальной и медиальной — свойственны всем зубам, и передним, и боковым.

Если сравнить фронтальный вид коронки любого зуба с его рентгеновским снимком, на котором видна топография зубных тканей, лег ко заметить, что все выпуклости коронки обра зуются исключительно эмалью, дентин же, на чиная от шейки зуба, проходит вертикально,

нигде не расширяясь, и поэтому не участвует в формировании контактных поверхностей. Эта особенность топографии коронковой части зубов имеет и клиническое значение — реставрировать контактные поверхности следует только прозрачными, эмалевыми оттенками.

По фронтальному профилю контактные поверхности передних зубов имеют S образную форму, которая состоит из выпуклой части и вогнутой части.

Выпуклая часть контактных поверхностей на уровне самой большой ширины коронки образует две диаметральные контактные точки, рас положенные на разной высоте. Две смежные контактные точки двух рядом стоящих зубов составляют контактный пункт, площадь которого равна примерно 1 мм для передних зубов.

Вогнутая часть контактной поверхности обеспечивает плавный переход на шейку зуба, форма которой близка к цилиндру. Благодаря такой форме на уровне шеек правильно расположенных резцов можно устойчиво установить межзубной клинышек, но если параллельность шеек нарушена, например, при скученности, наклонах или поворотах зубов, клинышек при установке смещается вглубь межзубного промежутка, создавая риск повреждения межзубного сосочка.

В зубном ряду высота коронок всех зубов последовательно уменьшается от центрального резца к третьему моляру. За исключением клыков, которым в зубном ряду функционально отведена особая роль, самая высокая коронка у верхнего центрального резца (стандартно 10,5 мм), самая низкая — у верхнего третьего моляра (стандартно 6,5 мм), но самая самая высокая коронка у нижнего клыка (стандартно 11 мм)

Несмотря на то, что две коронки смежных раз ноименных зубов имеют разную высоту, смеж ные, соприкасающиеся точки на контактных поверхностях располагаются на одном уровне. Такой порядок в зубном ряду обеспечивается разной выпуклостью медиальной и латераль

Контактные пункты между верхними передними зубами располагаются по кривой, повторяющей расположение режущих краев и верхний контур нижней губы. Если контактные пункты между резцами и клыками спроецировать на центральную линию, то должны образоваться три уровня с шагом около 1 мм

Располагаясь по дуге, верхние передние зубы контактируют между собой только оральными поверхностями, поэтому межзубные промежутки всегда должны быть открыты вестибулярноной/дистальной поверхностей. Клыку, составляющему исключение в последовательном уменьшении высоты коронок зубов, интеграция в зубном ряду обеспечивается его особой фор мой. С другой стороны, разная выпуклость кон тактных поверхностей зубов приводит к тому, что в пределах коронки верхних резцов позиция латеральной и медиальной контактных точек отличается по вертикали примерно на 1 мм: на латеральной поверхности — ближе к шейке зу ба, на медиальной поверхности — ближе к режущему краю.

В итоге, контактные пункты верхних перед них зубов располагаются по дуге, повторяющей позицию режущих краев или же изгиб верхнего края нижней губы. Ниже всех в верхнем зубном ряду расположен контактный пункт между дву мя центральными резцами.

Клинически большое значение имеют пере ходы контактных поверхностей в вестибулярную и оральную поверхности.

Переход контактных поверхностей в вестибулярную поверхность образует достаточно выраженный валик, ограничивающий зону рефлексии. Эта зона, ограниченная, кроме краевых валиков, также экватором коронки и режущим краем, совпадает по плоскости с зоной рефлексии лица, и поэтому они отражают падающий свет совместно и гармонично. Отсутствие тако го совместного отражения света при наклонах резцов орально (опистогнатия) или вестибулярно (прогнатия) приводит к разбалансировке целостного восприятия дизайна лица. Отражение света усиливается, что делает зубы более ярки ми и выразительными в восприятии окружающими не только в случае светлых зубов, но и если рефлексионная зона центральных зубов вогнута подобно параболическому зеркалу или верхние латеральные резцы расположены в плоскости центральных резцов при трапециевидной форме зубного ряда. 

Переход контактных поверхностей в оральную поверхность формирует краевые валики, замыкающие по краям небную/язычную ямку. Восстановленные краевые валики будут защищать межзубные сосочки от повреждений во время функции даже при не очень плотных контактных пунктах.

Передние зубы контактируют между собой оральными поверхностями, так как они расположены по дуге. Вследствие этого контактные пункты передних зубов всегда открыты в вестибулярную сторону. Соблюдение этого правила при реставрации передних зубов позволяет воссоздать эффект отдельно стоящих коронок зубов, составляющих единый зубной ряд. И наоборот, несоблюдение этого правила приводит в реставрации к искусственному увеличению поперечных размеров коронок и создает зрительный эффект «сплошной белой стены», наблюдаемый в реставрационных конструкциях, где коронки со единены между собой (мостовидная, шинирующая конструкции, металлокерамическая дуга).

Контактные поверхности участвуют в распределении жевательной нагрузки через деформацию зубов во время сжатия челюстей. При жевательной нагрузке коронки зубов деформируются, сокращаясь по высоте и расширяясь в стороны. В результате такой деформации коро нок зубов значительная часть нагрузки не толь ко поглощается, но и передается по зубному ряду через увеличение плотности контактных пунктов. Плотность контактных пунктов, таким об разом, является переменной величиной, зависит от силы сжатия зубных рядов, и нужно понимать, что определяя плотность контактных пунктов, мы определяем ее в состоянии покоя. Если деформация зубов чрезмерна, в эмали по являются вертикальные трещины — явное свидетельство функциональной перегрузки зубов вследствие парафункций, бруксизма.

Клиническое выполнение всех этих правил нормальной анатомии обеспечит быстрое по строение правильной формы контактных поверхностей и контактных пунктов, а с ними и правильной формы коронок зубов, и правильной формы зубного ряда.

Способы реставрации контактных пунктов

Проблема построения контактных поверхностей не была столь актуальной при пломбровании полостей классов III и IV, тогда в пря мой технике устраняли только небольшие дефекты. Однако с внедрением в реставрационную стоматологию композитов и постепенным переходом к прямым реставрациям, конкурентно занявшим область микропротезирования зубов, для клинического успеха стало недостаточно владеть обычной мануальной техникой. На многолетнем пути от пломбирования к реставрации нами применялись разные способы построения контактных поверхностей и пунктов. В лекциях, литературе можно было встретить разные способы мануальной техники, которые не были опробованы из за явных недостатков.

Моделирование поверхностей матрицей с вырезом

Вконце 80 х, начале 90 х годов мы строили контактные пункты при помощи матрицы с вырезом, как нас научили в то время, спасибо им, лекторы компании «Вивадент». Выполняя реставрацию таким способом, вначале реставрировали центр и небную поверхность, затем, установив матрицу «козырьком» на обе контактные поверхности и шейку зуба и заблокировав межзубные промежутки пропитанными адгезивом ватными шариками, реставрировали контактные поверхности. Завершали реставрацию моделированием вестибулярной поверхности в три порции композита на шейку, центр и режущий край для имитации цветовых переходов и покрытием вестибулярной поверхности слоем прозрачного оттенка композита.

Этот достаточно быстрый способ реставрации контактных поверхностей можно и сейчас встретить в литературе и зарубежных лекциях. Но мы не советуем применять его в клинической практике, так как матрица, удерживаемая на шейке зуба, неизменно окажется на дне де сенного желобка. Композит, заполняя пространство, созданное такой матрицей, покроет всю шейку зуба, и это даже невозможно проверить, так как для диагностического зонда в под десенное пространство не остается свободного доступа. Хронический гингивит гарантирован!

Кроме этого, контактные поверхности получаются достаточно плоскими. Однако эту матрицу с вырезом можно применить с пользой, открывая поддесенное пространство для осмотра или для изоляции десенного края при покрытии шейки зуба герметиком, например Сил энд Протект.

Моделирование с распилом контактных поверхностей

Оригинальный метод для такой же быстрой, но небезопасной реставрации встретился нам на мастер классе по искусству реставрации передних зубов в изложении Джеффа Блэнка на одном из симпозиумов, ежегодно проводимых «Дентсплай» для американских стоматологов. Вначале по силиконовому шаблону реставрации всех верхних передних зубов смоделировали в основном небные поверхности и режущие края с уголками. Раббердам отсутствовал, ни матрицы, ни клинья как «убийцы адгезии» не применялись. Затем на все резцы одной порцией были последовательно нанесены слои дентина, эмали и прозрачного оттенка с моделированием гладилками вестибулярных поверхностей с переходами на контактные поверхности. В за вершение зубы были разделены между собой металлической абразивной полоской, у которой в средней неабразивной части было что то, на поминающее ножовку. Моделирование кон тактных поверхностей завершено финишными полосками разной абразивности.

Этот способ реставрации контактных поверхностей передних зубов явно заимствован из лабораторной техники, и его врачебная интерпретация не требует комментариев! Поэтому по понятным причинам мы не стали проверять его эффективность в клинике.

Моделирование плоской матрицей

В лекциях, видеодемонстрации Лоренцо Ванини, гения прямой реставрации, изложен другой способ реставрации контактных поверхностей, согласно которому вначале по силиконовому шаблону моделируют небную поверхность реставрации. Затем в межзубной промежуток устанавливают плоскую лавсановую полоску, фиксируют межзубным клинышком и реставрируют контактные поверхности прозрачным оттенком композита. Полученную полую форму корректируют, вновь обрабатывают адгезивом и заполняют композитом центр, затем вестибулярную поверхность, стратифицируя (наслаивая друг на друга) порции реставрационного материала. Моделирование контактных поверхностей абразивными полосками проводят после завершения всех адгезивных процедур.

Необходимость моделирования полой формы для последующего заполнения связана, на наш взгляд, с выраженной текучестью композита Энамел Плюс ЭйчЭфОу, которым работает Лоренцо Ванини. При такой последовательности построения реставрации после коррекции полой формы необходима дополнительная адгезивная обработка поверхности на промежуточном этапе. Кроме этого, начальное моделирование плоской матрицей для получения объем ной, анатомической формы требует значительного удаления композита на контактной поверхности, и это ставит под сомнение получение контактных пунктов заданной плотности после финишной отделки.

Моделирование объемной матрицей

Вальтер Девото, последователь и сподвижник Лоренцо Ванини, представил способ моделирования контактных поверхностей объемны ми матрицами, форма которых заготовлена фабрично (секционные лавсановые матрицы для моделирования контактных поверхностей при реставрации боковых зубов). По этому способу для создания контактного пункта вначале после адгезивной подготовки устанавливают две объемные матрицы одновременно, зафиксировав их межзубным клинышком. Затем восстанавливают обе контактные поверхности, удаляют излишки и только затем заполняют центр, небную и вестибулярную поверхности реставраций.

Контактные поверхности, созданные объемными матрицами, имеют форму, которая более близка к анатомической, чем поверхности, созданные плоскими матрицами. Однако форма каждой контактной поверхности передних зубов зависит от анатомического типа зубов (прямоу гольные, треугольные, овальные), вида (клыки, латеральные, центральные резцы), локализации поверхности (латеральная, медиальная) и расстояния между зубами (тремы, скученность, потеря расстояния из за некорректных реставраций). Такое количество вводных условий требует иметь на приеме большое разнообразие фабрично изготовленных объемных матриц. Кроме этого, термическому формованию поддается только так называемый неориентированный лавсан, который имеет значительную толщину (сравните по толщине плоские лавсановые полоски из ориентированного лавсана и объемные полоски, например, к системе «Супермат» фирмы «Хев Неос/Керр»). Применение более толстых лавсановых матриц, да еще и двух одновременно, требует для получения плотного кон тактного пункта значительного расклинивания зубов, а чем значительнее расклинивание, тем более болезненна процедура.

Наше моделирование объемными матрицами

На этапе замены реставрационной концепции «Дентсплай» 80 х годов на биомиметическую концепцию (1996) мы перешли и от моделирования контактных поверхностей матрицей с вырезом к моделированию каждой контакт ной поверхности индивидуально выполненной объемной матрицей.

Вначале мы выполняем реставрацию в основном — последовательно центральную часть, оральную поверхность, вестибулярную поверхность. Затем восстанавливаем контактные поверхности — латеральную и медиальную. Если мы реставрируем группу передних зубов (фронт), то порядок восстановления контактных поверхностей должен быть таким — от клыков к центру, и последним создается контактный пункт между центральными резцами.

В течение некоторого времени, как промежуточный этап, после оральной поверхности мы вначале восстанавливали объемными матрица ми контактные поверхности (в такой же последовательности, как матрицей с вырезом) и толь ко после этого завершали реставрацию зуба восстановлением вестибулярной поверхности тремя стратифицирующими слоями (шейка, центр, край зуба). Однако при такой последовательности был необходим этап коррекции вестибулярной поверхности реставрации с повторением адгезивной подготовки (как в способе, которым работает Лоренцо Ванини), и реставрация занимала больше времени. Также при такой последовательности выполнения реставрации стыки между контактными и вестибулярной поверхностями находились практически в меж зубном промежутке, что усложняло их финишную отделку, и контактные поверхности получались угловатыми.

Изготовление индивидуальной объемной матрицы

Для изготовления индивидуальной контур ной матрицы из стандартной лавсановой полос ки мы используем приспособление, напоминающее фрагмент предметного столика легендарной стоматологической установки УС 30. Работая на такой установке еще в начале 80 х, мы нашли, что в стоматологическом кабинете наиболее удачным местом для контурирования матриц является край длинной волнистой металлической полоски на предметном столике. Сейчас мы используем фрагмент этой полоски, при крепленный на одном из углов стоматологической мебели.

В нашей клинике это приспособление, выполненное уже из нержавеющей стали, называют «волной» по форме рабочей поверхности. Мы вручаем «волну» всем выпускникам наших практических курсов в качестве приспособления для воспроизведения нашей техники моделирования контактных поверхностей. Однако это приспособление выпускается также в Москве одним предприимчивым коллегой, воспользовавшимся отсутствием у нас российского патента и назвавшим «волну» на английский манер «самстриппером», чтобы оправдать ее высокую стоимость имитированным импортом.

Вы можете сами заказать себе такое приспособление в ближайшей мастерской, где работают с металлом, по рисунку, который воспроизводит «волну» в натуральную величину. Обратите внимание, что рабочей поверхностью является толь ко плоский край (для контурирования менее выпуклых медиальных матриц) и следующий за ним уголок (для контурирования более выпуклых латеральных матриц), второй изгиб является просто частью исходного дизайна УС 30.

Для изготовления контурной матрицы нужно лавсановую полоску шириной 10 11 мм протягивать на рабочей поверхности «волны», вначале с сильным давлением, определяющим «Волна», приспособление для контурирования объемных матриц, установлена в доступном месте стоматологической мебели — на левом углу мобильной тумбы объемность матрицы, а затем, постепенно ослабляя давление, завершить протягивание, формируя равномерность выпуклости. Кромка лавсановой полоски после формирования объема обычно изгибается в обратную сторону, поэтому ее необходимо срезать ножницами.

Объемная контурная матрица готова! Она должна быть менее выпуклой для передних зубов прямоугольной и треугольной формы, резцов, медиальных поверхностей, при скученности зубов или потере расстояния между зубами из за некорректных реставраций. Матрица должна быть более выпуклой для овальных зубов, клыков, латеральных поверхностей, при закрытии трем и диастемы.

Алгоритм моделирования контактной поверхности

1 Установка матрицы и внесение композита

Изготовленную индивидуально матрицу устанавливаем в десенный желобок под завесу раббердама и фиксируем межзубным клинышком. Проводим очищающее кислотное протравливание, высушиваем поверхность, вносим и распределяем воздушной струей классический адгезив и проводим световую полимеризацию в течение 20 с.

Вносим прозрачный оттенок, соответствующий по опаковости поверхностной эмали, микрогибридного композита, который хорошо вклеивается. Распределяем композит тонкой гладилкой вдоль контактной поверхности и по матрице с вестибулярной стороны проталкиваем композит под матрицу до его появления на оральной поверхности. Притираем композит к поверхности, удаляя ингибированный слой, по шейке, вдоль контактной поверхности, по угол ку режущего края.

2 Моделирование контактной поверхности

Фиксируем оральную часть матрицы, натягиваем вестибулярную часть матрицы вниз и медиально до перемещения контакта матрицы с соседней поверхностью до необходимой высоты контактного пункта. При перемещении матрицы композит смещается от межзубного клинышка к режущему краю.

3 Установка контактного пункта

По вестибулярной поверхности образуем складку и устанавливаем тем самым контактный пункт. Благодаря образованию складки, часть матрицы, которая находится ниже склад ки, отклоняется к реставрируемой контактной поверхности, формируя уголок режущего края. При этом избыток композита смещается ниже режущего края.

Фиксируем полученный результат формирования контактной поверхности световой полимеризацией в течение 10 секунд с вестибулярной и оральной стороны.

4 Удаление излишков и моделирование уголка

Финишным бором необходимо удалить 4 из лишка: на переходе контактной поверхности в оральную и вестибулярную поверхности, склад ку по вестибулярной поверхности и на уголке режущего края. Удаление излишков композита занимает немного времени, такая техника позволяет избежать дополнительного применения адгезивной подготовки при доклейке фрагментов реставрации.

5 Финишная обработка контактной поверхности

После формирования уголка из за толщины кончика финишного бора на контактной поверхности образуется ступенька, которая хорошо видна после удаления воды. Ступеньку удаляем металлической абразивной полоской под защитой межзубного клинышка. Также лавсановыми абразивными полосами разной зернистости удаляем глянцевый слой с контактной поверхности и формируем краевое прилегание реставрации по шейке зуба.

6 Проверка контактной поверхности

Зубным флоссом проверяем гладкость кон тактных поверхностей, лавсановой полоской — плотность контактного пункта, на рентгеновском снимке — краевое прилегание реставрации по шейке зуба. Точечный контактный пункт заданной высоты и плотности, образованный контактными поверхностями заданного профиля, достигнут.

Некоторые советы и подробности представ ленной техники моделирования контактных поверхностей и контактного пункта можно найти в следующем ниже клиническом примере.

Клинический пример

Этот клинический пример был выполнен специально для демонстрации техники восстановления контактных поверхностей передних зубов. В обычной клинической работе такого количества снимков при реставрации двух зубов мы, конечно, не выполняем.

Предстоит замена двух реставраций класса III на контактных поверхностях зубов 12 и 11, выполненных в классическом стиле с дополни тельными ретенционными площадками на неб ной поверхности.

Причина замены реставрации состоит, прежде всего, в нарушении краевой герметичности, но также и в окрашивании поверхности самого композита. Явные признаки нарушения крае вой герметичности реставрации определяются в

виде потери прозрачности эмали по краям реставрации, краевого прокрашивания пищевыми красителями соединения реставрации и эмали в пришеечной области и, как следствие, отечности и рецессии межзубного сосочка.

Главное, что должно быть продемонстриро вано, как выполнить контактный пункт на од ном и том же уровне, когда форма двух контакт ных поверхностей разная.

Белесоватые горизонтальные полосы флюорозной поверхностной эмали, как и то, что зуб 11 является девитальным, усложняют задачу по лучения «невидимой реставрации». Витальный зуб 12 незначительно смещен орально, и это вносит дополнительный элемент сложности в предстоящую реставрацию.

Таким образом, контактный пункт между двумя контактными поверхностями коронок разной длины был выполнен на заданном уровне и требуемой плотности, благодаря формированию на оригинальном устройстве индивидуальных контурных матриц, расклиниванию и технике установки уровня контактного пункта. Продемонстрирована процедура моделирования, шлифовки и полировки контактных поверхностей. Представленные клинические тесты позволяют контролировать плотность кон тактного пункта, гладкость контактных поверхностей и краевое прилегание реставраций в области шейки зуба по центру, при переходе на оральную и на вестибулярную поверхности.

Рентгеновское исследование краевого прилегания реставраций на контактных поверхностях может быть стандартом контроля над качеством клинической процедуры построения контактного пункта.

Контактные поверхности подчиняются общим закономерностям в зубном ряду, имеют S образную форму, образуются эмалью и отличаются выпуклостью с медиальной и дистальной стороны.

Наш способ построения контактных пунктов предусматривает моделирование контактных поверхностей в завершение построения конструкции реставрированного зуба, используя индивидуально изготовленные объемные лавсановые матрицы. Он позволяет создавать кон тактные пункты на заданной высоте и с задан ной плотностью.

Качество контактов между зубами требует обязательного клинического контроля по цифровому снимку, лавсановой матрицей, зубным флоссом и по рентгеновскому снимку.

Литература

Поделиться с друзьями: