Грэхем Дж. Маунт

Новая парадигма для оперативной стоматологии. Часть первая: парадигма Грина Блэка

Прошло свыше ста лет, когда Г.В. Блэк, обобщив большую часть имевшихся в то время знаний о кариозном процессе, установил четкие параметры для такой дисциплины, как оперативная стоматология. Его четырехтомный трактат определил стандарты, которые являлись корректными для того времени, и они были изложены так хорошо, что оставались доминирующими в этой области до настоящего времени. Однако последние 50 лет ознаменовались большим прогрессом в научных методах и знаниях об общих болезнях ротовой полости, включая кариозный процесс, поэтому, наверное, пришло время для изменений.

Термин «парадигма» обозначает общие основы науки, общепринятую модель того, как родственные идеи формируют концептуальный каркас, в рамках которого осуществляются научные исследования. Блэк определил парадигму, в рамках которой должны были проводиться дальнейшие исследования, и это было принято стоматологией. Однако это не означает, что параметры в стоматологии должны оставаться неизменными навсегда и не может быть принята какая либо новая парадигма.

Усовершенствования в научных методах исследований привели к лучшему пониманию ротовой среды, что положило начало значительным изменениям. Это вызвало адаптацию новой парадигмы и уход в историю стандартов, установленных Блэком. Во первых, стоматологи должны признать, что кариес зубов является бактериальным заболеванием, и их изначальные усилия должны быть направлены на выявление и избавление от заболевания прежде, чем начинать лечение

повреждения, причиной которого было заболевание. Следующей задачей является сохранение естественных зубных структур. Должны быть максимально задействованы профилактические меры, включая реминерализацию, с последующим минимальным дизайном препарирования полостей при оперативном вмешательстве и использованием биоактивных материалов при реставрации поражений. Специалисты должны быть готовы к этим изменениям.

Введение

В начале двадцатого века Г.В. Блэк создал парадигму для оперативной стоматологии в своем трактате на эту тему, опубликованном в 1908 году. Фактически трактат не только охватывал оперативную стоматологию, а описывал расширенную парадигму, включавшую общую клиническую практику стоматологии, в том числе и исследования в областях, теперь известных под специальными названиями, такими как пародонтология, эндодонтия и стоматологические материалы. Блэк описал эти области достаточно подробно, включая и историю проблемы, чтобы объяснить стадии развития науки, так, как это понималось в то время.

Проблемы кариеса зубов и заболеваний пародонта имеют давнюю историю, но Блэк вошел в профессию в то время, когда эти болезни приняли характер эндемии в европейском и современных ему обществах.

На эту тему было очень мало научной литературы, опубликованной в течение предшествующих столетий, и существовало только несколько обзоров, касавшихся доступных примеров и способов лечения кариозных поражений. Кариес считался «гангреной» зубных тканей, и было не ясно, начинается он внутри или снаружи корон ки зуба. Роль в этом процессе бактерий и пищи горячо дебатировалась, а материалы для устранения поражений были относительно примитивны. Наиболее надежным методом лечения являлось удаление зубов, а восстановление дефектов зубного ряда находилось еще в зачаточном состоянии. Возникла важная необходимость собрать воедино все известные факты относительно заболеваний зубов и предложить «концептуальный каркас, внутри которого осуществлялись бы научные исследования».

Парадигма
Грина Вордимена Блэка

Парадигма, разработанная Блэком, была изложена в первом издании четырехтомного трактата «Оперативная стоматология», изданного в 1908 году. Прошло всего 40 лет с тех пор, как Томз, используя самую раннюю модель микро скопа, описал гистологию зубных тканей, и еще меньше времени с тех пор, когда В.Д. Миллер, работая вместе с Кохом, впервые совместно идентифицировали лактобациллу в качестве микроорганизма, отвечающего за образование кислоты в полости рта. Блэк выдвинул решающий для того времени аргумент о том, что кариес всегда начинается вне зуба и никогда изнутри его. Он утверждал, что «кариес состоит в растворении солей кальция молочной кислотой с последующим разрушением желатинообразного те ла органической матрицы». Он обратил внимание своих коллег на то, что «полный отрыв стоматологической практики от науки о патологии кариеса зубов, который существовал в прошлом, является аномалией в научной практике и не должен продолжаться».

В своем руководстве Блэк вышел на тот уровень понимания проблемы кариеса, который был неизвестен стоматологии того периода. Опираясь на знания своего времени, он идентифицировал первичные причины кариозного поражения и схематически представил его развитие в эмали и дентине. Применение микроскопа, микробиология и химия были в начале своего развития, но Блэк, используя их в полном объеме, продемонстрировал, что бактерии были при частны и к кариесу, и к болезням десен и окружающих мягких тканей.

Он логически обосновал производство и клиническое применение амальгамы для реставрации пораженных зубов, установил стандарты для стоматологических цементов и идентифицировал три области на поверхности зуба, где наиболее вероятно возникновение кариеса — фиссуры на окклюзионной поверхности, проксимальные контактные и пришеечные области. Основываясь на этих данных, он разработал классификацию кариозных поражений с количественным последовательным учетом частоты, с которой они возникают. Так, поражения Класса 1 представляли поражения в области окклюзионных фиссур как наиболее часто поражаемое место, а поражения Класса V — это пришеечные поражения, которые встречаются менее часто. Эта классификация до сих пор еще применяется.

Блэк дальновидно утверждал, что «причины иммунитета и предрасположенности к кариесу зубов необходимо искать в свойствах главной системы — в качестве смешанной ротовой жидкости, которая окружает зубы». Другими слова ми, он признавал, что кариес отвечает словарному определению «заболевание», которое является «состоянием, в медицинском понимании при водящим к появлению у человека видимых симптомов», и он предложил лечение в тех пределах, которые диктовались в первую очередь недостатком знаний о причинах заболевания в то время.

Он был также ограничен механистическим под ходом, при котором пораженная ткань иссекалась и восстанавливалась без попытки отнестись к болезни с более фундаментальной точки зрения. Если болезнь будет оставаться неизлеченной и находиться в активном состоянии, цикл удаления и восстановления вероятно должен повторяться, вне зависимости от качества реставрационной работы. С «возвратом» болезни снова нужно было убирать естественные зубные ткани, и проблемы восстановления становились все более сложными. Этот цикл гарантировал постоянное наличие работы для стоматолога, и даже сегодня до 75% времени стоматологов об щей практики посвящено «замещающей стоматологии». Другими словами, и в настоящее время стоматология «не побеждает в этой войне».

Незадолго до своей смерти в 1915 году Блэк стал начинателем будущих открытий, написав в соавторстве с Робертом Блэкуэлом серию статей о «пятнистой эмали». Через пятнадцать лет Мак Кей и Смит исследовали воздействие ионов фтора на поражения эмали в стадии пятна и влияние этого воздействия на уменьшение уровня заболеваемости кариесом. Еще двадцать лет понадобилось, чтобы стоматологи пришли к пони манию этой связи, достигнув в познании этого процесса такого уровня, что им удалось убедить общественность в реальных преимуществах внедрения ионов фтора в зубные структуры. Таким образом, представления Блэка снова лидировали, и исследования в заданном им направлении продолжились.

Парадигма Блэка получила широкое распро странение в стоматологии, и она, в конечном счете, формировала фундамент всего обучения общей стоматологической практике весь остаток двадцатого столетия. До середины 1950 х годов оперативная стоматология была главной дис циплиной в стоматологии, и литература того вре мени демонстрировала глубокий интерес к ней. Ясно, что стоматология не может оставаться без развития. Постоянно будут проводиться клини ческие наблюдения и лабораторные исследова ния, совершенствоваться лабораторные техники, материалы и оборудование, что будет расширять знания и стимулировать дальнейшие научные исследования.

Улучшения в технологиях

В первой половине прошлого столетия разгорелась жаркая дискуссия о причинах возникновения кариеса между представителями диаметрально противоположных взглядов. Одна группа авторов настаивала на том, что главными были факторы локальной среды, а другая предполагала, что причина в неправильном режиме питания и самой пище.5,6 Единственным эффективным средством контроля над кариозной болезнью, казалось, было хирургическое удаление деминерализованной части пораженного зуба вместе с любыми окружающими эту зону зубными структурами, которые считались подверженными рис ку заболевания, то есть «расширение для предупреждения». Стоматологи были известны как «зубные хирурги», поскольку казалось, что их главной обязанностью было хирургическое удаление зубных структур, а обучению пациентов профилактическим мерам уделялось мало внимания, хотя это и начинало уже осмысливаться.

Ко второй половине двадцатого столетия знание и осмысление профилактических мер достигло уровня обоснованного понимания, и стоматологи стали готовы к тому, чтобы уделять время обучению пациентов гигиене полости рта. Во многих странах правительства стали внедрять фтор в коммунальное водоснабжение, фтор так же стали добавлять в зубную пасту. Это сократило последствия, связанные с заболеваемостью кариесом, до более управляемого уровня, и в обществе сформировалось понимание того, что потеря всех зубов к сорокалетнему возрасту не является неизбежной. С 1940 х до 1970 х годов бы ли выполнены многочисленные исследования по реставрационным стоматологическим мате риалам, включая клиническое использование амальгамы, совершенствование техники литья золотых сплавов, улучшение прочности стоматологической керамики, а также модернизацию слепочных материалов. Параллельно с этими улучшениями внедрялись высокоскоростные и сверхвысокоскоростные вращающиеся режущие инструменты, а также более эффективные местные анестетики.

В 1955 году Буонокоре показал, что можно получить механическую адгезию между эмалью и реставрационным материалом на основе поли метилметакрилатной смолы, преодолев таким образом микропроницаемость, которая всегда была одной из главных проблем реставрационных стоматологических материалов. К середине 1960 х были созданы композитные реставрационные материалы на основе смол, и появились огромные надежды, что они станут универсальным реставрационным материалом. Однако до сих пор композиты не демонстрируют желаемой долговременности адгезии к дентину, остается и проблема усадки во время отверждения, также пока остается открытым вопрос их износоустойчивости. Требуются дополнительные исследования, чтобы эти проблемы долгожители были решены удовлетворительно. Несмотря на это, считается, что адгезия к эмали стала огромным прорывом — вместе с достижением определенного уровня эстетики, который ранее был невозможен. В последние сорок лет композитные мате риалы были достаточной полно исследованы, и обзоры этих исследований доступны в большом количестве руководств.

Десятью годами позже, в 1970 х, в стоматологии стали применяться новые адгезивные мате риалы — стеклоиономеры. Возникли также удовлетворительные с эстетической точки зрения решения, и была продемонстрирована возможность адгезии к дентину и эмали с помощью ионообменного механизма. Эти материалы основаны на воде и биоактивны настолько, что выделяют ионы кальция или стронция, а также фосфата и фтора в окружающие зубные ткани и таким образом способствуют реминерализации кариозных поражений.

Тенденция к изменениям в реставрационных материалах была основательно рассмотрена Фи липсом в 1989 году, и стало ясно, что в последние три десятилетия произошла революция в лечении и понимании кариозных поражений. Специалисты и общественность оценили эти улучшения. Специалисты уже не были так перегружены из за обширной распространенности заболевания кариесом зубов, и измененилось отношение к применяемому лечению со стороны населения. Ионы фтора стали универсальным инструментом для стабилизации зубных структур во всех возрастных группах, были осмыслены техники реминерализации. Стало возможным модифицировать флору полости рта, и было показано, что стеклоиономеры проявляют биоактивность. Эстетические реставрационные материалы стали доминирующими, а адгезия при реставрации зубных тканей стала наиболее важным фактором.

Однако даже теперь некоторые положения из учения Блэка доминируют, особенно в отношении к дизайну полостей. Дизайн полости создавался Блэком для реставрации амальгамой или литым золотом, и препарирование основывалось на принципе «расширения для предупреждения» при наличии продолжающегося течения кариозного процесса. В наше время подобный дизайн полости несовременен, и он может обоснованно считаться чрезмерно деструктивным для естественных зубных тканей. Его нужно избегать или, как минимум, модифицировать, чтобы, основываясь на вышеуказанных факторах, адаптировать к современным условиям.

Также представляется, что несмотря на весь прогресс, произошло уменьшение концентрации внимания на оперативной хирургической стоматологии параллельно со значимым усилением внимания к другим темам. Каждая из этих тем, в свою очередь, стала доминирующей в стоматологической науке и понимании до такой степени, что предмет оперативной стоматологии отошел на задний план. Еще в 1970 х годах сцена в первую очередь была оккупирована второй по важности болезнью — заболеваниями пародонта. Это впоследствии вызвало период огромного интереса к эндодонтии, а затем, что вполне логично, к проблемам окклюзии. Соответственно коронки и мостовидные конструкции, позже керамические, стали предметом главного внимания, а теперь предметом этого внимания стали стоматологические имплантаты.

Подобные отклонения являются логичными, но они стали возможны благодаря оперативной стоматологии, а именно она является ключевой дисциплиной, если мы признаем, что зубы должны оставаться с их естественной формой. Мы видим медленно растущее признание важности сохранения естественных зубных структур, но существует и некоторое нежелание отказаться от принципов, первоначально заложенных Г. В. Блэком. Это предполагает, что в наше время учение о кариесе, вслед за оперативной стоматологией, должно быть главной дисциплиной и в учебных заведениях, и в клинической практике, поскольку если кариес может быть контролируемым, то параллельные дисциплины будут менее значимы. Кроме того, многие общие стоматологические проблемы являются, как минимум, в какой то степени ятрогенными по происхождению.

Важные исследования в кариологии

Совершенно необходимо, чтобы специалисты поняли, как кариозное заболевание начинается в полости рта и как оно развивается. Уже в 1967 году Месслер обратил внимание на изменения в концепциях при лечении кариеса. Работы Кидда и Фежерского, Федерстоуна, Кэйта и многих других с начала 1970 годов и в последующее время помогли объяснить это. К 1980 году Фузаяма и его команда были готовы обобщить свои представления о главных изменениях в дизайне полостей и применении техники тотального протравливания при использовании композитных реставрационных материалов. Следствием это го стало понимание того, что кариозный процесс может быть остановлен и фактически обратим. Брэннстрем провел новаторскую работу на пульпе зуба и показал, что ее репаративные возможности значительно выше, чем предполагалось ранее. Научные исследования, проведенные впоследствии, подтвердили, что ионы фтора являются незаменимым компонентом контроля над кариозной болезнью во всех возрастных группах. В последнее время Рейнольдс создал технику, которая гарантирует реминерализацию эмали на такую глубину, что может полностью ликвидировать процесс на стадии меловидного пятна. В 2006 году Нго опубликовал статью, по казывающую, что стеклоиономерные цементы являются биоактивными материалами и способствуют реминерализации дентина на дне кариозного поражения.

Совокупность этих исследований открывает путь к модификации подходов в стоматологии к еще имеющимся проблемам в лечении кариеса. Необходимо заметить, что подобные исследования начались только 30 лет назад и практическая стоматология еще не полностью признала преимущества, которые могут содержаться в этих знаниях. Это предполагает, что наступит время для оперативной стоматологии вернуть себе надлежащее место и в обучении, и в практике.

(Вторую часть статьи читайте в следующем номере ДентАрта)

Поделиться с друзьями: