Оне Хокверда

Основы эргономичной работы стоматолога

Получены неоспоримые доказательства того, что к проблемам со здоровьем многих стоматологов приводит работа в неэргономичном положении. Однако такая ситуация не является неизбежной. Одной из первых возникает та проблема, что часто с самого начала обучения профессии стоматологи не учатся правильно распределять физические нагрузки и работать в правильной рабочей позе. То есть они не учатся адаптировать свои ощущения, телесные механизмы под осмысленные движения и нагрузки на мышцы, суставы и сухожилия. Это необходимо для понимания и сохранения рабочей позы, обеспечивающей низкую нагрузку. Причина заключается в том, что при усиленной концентрации обучающих программ на аспектах выполнения стоматологических процедур недостаточное внимание уделяется движениям и позе стоматолога во время работы.

Отсутствие навыка осмысливать свои ощущения в отношении нагрузки на тело приводит к возникновению желания подавить это чувство, т.е. к уменьшению способности чувствовать его. Пока у стоматолога будет возможность компенсировать вредные для здоровья нагрузки, все может идти хорошо, несмотря на периодическое ощущение недомогания. Однако на определенном этапе — если неправильные нагрузки будут действовать длительно — проблемы начнут усугубляться. Они часто возникают на рубеже сорока лет. Тогда появляются выраженные боли и общее недомогание, но несмотря на это, многие стоматологи предпочитают сохранять привычное положение дел как можно дольше. Применяемое лечение часто направлено на устранение симптомов, а поиск причины недомогания не проводится, поэтому проблемы остаются. Таким образом, этот замкнутый круг угрожает привести к необратимым процессам.

Другая проблема заключается в том, что многие стоматологические инструменты и оборудование не приспособлены, а иногда совсем не позволяют про водить стоматологические процедуры эргономично. При предъявлении требований к производителям по эргономике они выдвигают аргумент, что нет спроса на оборудование, отвечающее эргономичным условиям, а покупатели больше обращают внимание на стиль и цвет.

Следовательно, эргономическая составляющая не задействована ни в профессиональной, ни в маркетинговой деятельности стоматологов, в результате чего производители и не при дают ей внимания.

Есть еще одна проблема. Некоторые стоматологи, которые пока не испытывают какого либо недомогания, не считают эргономику важ ной для себя, как будто они не могут подвергнуться заболеванию и знают наперед, что останутся среди обладателей позитивных показателей статистики. Есть и стоматологи, которые считают, что физические страдания для людей их профессии неизбежны. А тем временем то, будет тело испытывать минимальную или чрезвычайную нагрузку, зависит от способа работы.

Описание в этой статье эргономичных усло вий при выполнении стоматологических проце дур не может сделать больше, чем дать опреде ленные знания и интуитивное понимание. Обу чение и ежедневное применение навыков эрго номичной работы является собственным делом каждого стоматолога на основе развитых моти ваций. Другими словами, программное обеспе чение для эргономичной работы должно быть создано самим стоматологом. Прежде всего, он должен использовать это программное обеспе чение для соответствующего выбора стоматоло гического оборудования и последующего адек ватного его использования, поскольку владение эргономичным оборудованием само по себе не приводит к его правильному использованию.

Чего можно добиться
с помощью правил эргономики?

Прежде чем начать обсуждать правила эргономики, мы должны признать, что оптимальной ситуации, при которой выполняются все эргономические требования, нет. Это справедливо для разных сфер. Поэтому для стоматологов важно с целью создания особого рыночного окружения основываться на познании сути эргономики стоматологических процедур. Это может побудить производителей и дистрибьюторов к созданию других продуктов.

В любом случае, каждый может иметь разные взгляды на специфику проблемы, но в таком случае будет трудно говорить об эргономично правильном ее решении. Конечно, каждый стоматолог сам отвечает за выбор, который он делает. Но если даже он останавливает свой выбор на неэргономичном решении, важно, чтобы это было осознанно.

Для полной информации об этой проблеме следует упомянуть о значительных разногласиях по поводу «утвержденных критериев» эргономики, но в последующем изложении мы не будем касаться этой темы.

Важно подчеркнуть, что оборудование или манера проведения лечебных процедур, которые оптимальны для одного стоматолога, не обязательно будут таковыми для другого. Например, важную роль играет рост, делая какое то оборудование мало подходящим для того или иного стоматолога; это особенно важно для стоматологов маленького или большого роста. Но также необходимо учитывать физические возможности, например выносливость, баланс нагрузок. Важными факторами являются продолжительность и степень статических нагрузок, а также изменения физического статуса и интеллекта, происходящие с возрастом. Для расслабления и восстановления статически напряженных мышц необходимо делать упражнения для этих мышц как можно чаще во время и между рабочими этапами и придерживаться определенных границ соотношения продолжительности нагрузки и физической выносливости. Кроме того, динамическая нагрузка на мышцы не обходима и вне стоматологической практики.

Вывод: основываясь на собственных возможностях и возможностях стоматологической практики, каждый стоматолог должен определить, какой эргономичный стиль в работе под ходит ему лучше всего. Необходима индивидуальная оценка ситуации. Но в то же время ясно, что чем с большим желанием осваиваешь принципы эргономики, тем легче достичь оптимальной рабочей ситуации. Однако всегда будут ситуации, при которых невозможно лечить пациентов в идеальных условиях.

Главные проблемы при стоматологических процедурах

После общих рассуждений о том, что каждый стоматолог должен подходить к проблемам эргономики индивидуально, мы более конкретно обсудим многочисленные проблемы стоматологических процедур, которые встречаются в стоматологической практике.

Цель — дать ясную картину пяти аспектов проведения лечения стоматологом. Это так называемая ментальная картина. Таким образом, картина состоит из знания о том, какова реальная ситуация визуальных впечатлений и ощущений, как работать.

Какие главные проблемы в стоматологических процедурах?

• Изгиб вперед верхней части тела, вызванный наклонным положением спинки кресла пациента. При расположении пациента в наклон ном, а не в лежачем положении его голова не достаточно повернута к стоматологу, что заставляет последнего нагибаться к пациенту.

• Из за этого наклона спинки кресла стома толог оказывается прижатым своими ногами к спинке. Это также заставляет стоматолога наги баться вперед, так как иначе невозможно рабо тать на желательной дистанции.

• Расположение операционного поля во рту несимметрично и, следовательно, не прямо перед стоматологом, а также недостаточная ротация/движение головы пациента для того, чтобы смотреть на операционное поле как можно более перпендикулярно (так, как при чтении газе ты или книги).

• Свет от стоматологического источника не идет параллельно с направлением взгляда само го стоматолога, заставляя взгляд падать на операционное поле или зеркало под углом. В результате получается неровное освещение операционного поля с тенями или неудовлетворительное отражение в зеркале. Это обычно случается при расположении светильника над грудью пациента, заставляя пациента поворачивать рот к лампе, а не к стоматологу (так же как лампы для чтения, находящейся более или менее за и сбоку от стула читающего).

• Тот факт, что инструменты и оборудование подготовленного рабочего места не соотносятся с направлением взгляда стоматолога и естественными приемами захвата инструмента (так же самопроизвольно люди помещают отдельные детали в поле своего зрения, а не сбоку или даже сзади себя).

В итоге: стоматолог часто сидит в асимметричной позе, повернувшись к операционному полю во рту пациента, он часто берет инструменты в неестественной и напряженной позе — вместо того, чтобы приспособить расположение пациента/операционного поля во рту и рабочих частей стоматологического оборудования к желаемому для себя образу действий.

Рабочая поза

В соответствии с требованиями анатомии и физиологии в последнее время были созданы стандарты для работы в статических рабочих позах. Они изложены в стандарте ИСО 11226 эргономической оценки статических рабочих поз. Основываясь на них, создано описание правильных поз стоматолога в положении сидя, которое также показывает ограничительные контуры полезной для здоровья рабочей позы. Чем больше поза отклоняется от этих границ, тем больше нагрузка на тело и, таким образом, эта поза хуже для здоровья работающего. Общие положения для рабочей позы стоматолога в положении сидя:

• верхняя часть тела симметрично прямая; спина тогда остается прямой, а таз может быть слегка наклонен вперед. При согнутой спине в форме буквы «С» изгиб назад является болез ненным;

• верхняя часть тела согнута не более, чем на 20° (граница для правильной позы, дальнейшее нагибание вперед, сгибание в сторону и особен но ротации вредны для здоровья);

• голова наклонена вперед на 20 25° по отношению к верхней части тела (граница для здоровой позы);

• верхние части рук свободно спускаются вдоль верхней части тела не более, чем на 10° вперед; предплечье слегка поднято, не более, чем на 25°;

• угол между нижней и верхней частями ног 105 110° (или больше), для расположения позвонков в поясничной части позвоночника в наиболее оптимальном соотношении с положением спины (лордоз, так как прогиб/наклон). Таким образом легче менять местоположение тела сидя и менять позицию стоя на позицию сидя, и остается больше полезного пространства между верхней частью ног и предплечьем стоматолога для размещения спинки кресла и головы пациента между ними. Спинка кресла должна быть наклонена, как минимум, настолько, чтобы она была параллельна верхней части ног, но если го лову пациента нужно расположить еще более назад (например, для лечения зубов на верхней челюсти), нужно предпочесть горизонтальное положение (для чего кресло пациента должно отвечать особым требованиям);

• ноги слегка расставлены, не более, чем на 45°, чтобы предотвратить крайнее и фиксирую щее положение бедренного сустава. Важно: оп тимальное положение для суставов примерно должно соответствовать нейтральному или среднему положению;

• ноги должны быть расположены перпен дикулярно полу или слегка сдвинуты назад;

• ступни ног находятся плоско на полу и прямо вперед в плоскости нижней и верхней части ног и, насколько возможно, на одной ли нии для оптимальной стабильности. Если ступ ни расположены симметрично под работающи ми руками, обеспечивается соответствующий баланс.

Когда принята симметричная позиция, тогда через глаза, уши, плечи, локти, бедра, колени и лодыжки можно провести параллельные линии, которые показывают симметричность позы, не обходимой для расслабленного положения си дя. Несимметричная оперативная поза ведет к

ощущению напряженности и, таким образом, к болезненности позы, что имеет своим следст вием принятие ряда компенсирующих поз, ко торые приводят к неправильной позе в целом.

Подводя итоги, можно сказать, что симмет ричная прямая поза помогает:

— осуществлять внутриротовые манипуля ции более простым и более точным образом;

— легче производить любые изменения позы и любые движения;

— сводить утомляемость и напряжение к ми нимуму;

— уменьшать или предотвращать болезнен ные ощущения при принятии определенных поз и осуществлении определенных движений во время продолжительной работы.

Однако в определенных случаях невозможно избежать позы, когда тело находится в согнутом состоянии. В этом случае надо стараться находиться в такой позе как можно меньше времени, так как нахождение в статичной позе препятствует функционированию мышечного насоса. Действие мышечного насоса возникает при чередующемся сокращении мышц (во время которого кровь с отработанными продуктами удаляется из мышц) и их расслаблении, позволяющему осуществлять снабжение мышц кровью, обогащенной кислородом. Поэтому мышечный насос может функционировать оптимально только тогда, когда имеет место продолжительное движение мышц с сокращениями и расслабления ми. Он не работает в статичной позе. Вот почему даже при правильной операционной позе при минимальной напряженности должны постоянно осуществляться все виды движений, поочередно сокращающие и расслабляющие различные мышечные группы. Когда тело находится в согнутом состоянии, уже через 3 4 секунды начинается ослабление работы мышечного насоса, уменьшая таким образом снабжение мышц оптимальным количеством крови, обогащенной кислородом, и удаление отработанных продуктов, что препятствует адекватному функционированию мышц и, следовательно, ведет к усталости и перенапряжению. Это называется проблемой отсутствия оптимальной нагрузки, проблемой, вызываемой перегрузкой из за статичной позы, когда нет постоянного расслабления и сокращения мышц, их восстановления для нормального функционирования.

 

 

 

 

 

 

В дополнение к написанному о рабочей позе надо выделить и проблему выбора стоматологом положения сидя, и устройство рабочего места, на котором оборудование, приборы и рабочие инструменты должны соответствовать друг другу: все это также должно быть соотнесено с эргономичным оптимумом работы стоматолога.

Для работы стоматолога в положении сидя используется сидение, которое должно обеспечивать соответствующую опору для ягодиц и спины. Когда сидишь, наилучшее начальное положение — это манера сидеть динамично, т.е. чередуя активную и пассивную позы.

Активная поза сидя понимается так: сидеть достаточно прямо без опоры на спинку стула, спина слегка (без значительного сгибания) согнута вперед (лордоз) с легкой ротацией таза впе ред. Если смотреть сбоку, спина имеет естественную форму, похожую на букву S.

Корректная поза верхней части тела достигается движением грудины вперед и вверх. При активном положении сидя поза сохраняется напряжением спинных мышц. Польза сидеть активно, не опираясь на спинку стула, заключает ся в том, что это облегчает движения верхней части тела. Однако активная поза сидя не может сохраняться слишком долго. Стоматолог должен ее менять. Если имеет место усталость дорсальных мышц, человек незначительно отклоняется назад и спина изгибается дугой (в форме буквы С). Этого всегда нужно избегать, поскольку это ведет к сильному и неодинаковому напряжению позвоночника, так как позвонки лучше приспособлены для изгиба спины вперед (в форме бук вы S). Брюшная диафрагма сокращается, и возникает поверхностное дыхание. Вот почему активная поза сидя должна чередоваться с пассив ной позой сидя, при которой положение спины сохраняется, но при этом спина опирается на спинку стула. При переходе от активной к пассивной позе сидя спина полностью осуществляет ротацию назад в тазобедренных суставах (дорсально) до того предела, когда спинка стула дает соответствующую опору для верхних/задних частей таза. Движения верхней части тела при пассивной сидячей позе несколько уменьшают ся по сравнению с активной позой. Выгода чередования активной и пассивной поз сидя заключается в возможности большего разнообразия рабочих поз.

Положение тела, головы и челюстей пациента

Положения тела, головы и челюстей пациен та определяются основными положениями опе рационного поля (например, при препарирова нии) во рту пациента. Сначала будут описаны основные положения. Затем — положения тела, головы и челюстей пациента, которые способ ствуют принятию стоматологом симметричной вертикальной рабочей позы.

Oперационная зона во рту пациента
по отношению к стоматологу

Часто видно, что операционная зона во рту пациента перед стоматологом расположена ассиметрично, приводя к принятию полной напряжения асимметричной позы. Этого надо из бегать. Поэтому основные положения операционной зоны во рту таковы:

• Операционная зона должна располагаться симметрично, т.е. прямо перед верхней частью тела стоматолога, на расстоянии 20 25 см от не го, учитывая определенную рабочую высоту и обеспечивая корректную рабочую позу. Другими словами, операционная зона находится посередине между плечами, правой и левой половинами тела. Это необходимое условие для симметричной рабочей позы, где руки также держатся одна возле другой, над соединительной линией, проходящей между ног, стоящих на полу.

• Стоматолог должен быть способен смотреть на операционную зону или на зеркало перпендикулярно или, если это невозможно (например, в дистальных участках рта), в наиболее перпендикулярном направлении. Ротации го ловы пациента должны способствовать такому оптимальному ориентированию по перпендикуляру поля зрения. 

• Дистанция от глаз или очков стоматолога до операционной зоны во рту пациента должна составлять 35 40 см. Она может быть больше для высокого стоматолога, тогда пациент должен быть размещен немного выше или будут не обходимы очки. В этом случае важно оценить, сможет ли коррекция очками обеспечить идеальную рабочую позу или рабочую дистанцию.

Положение тела, головы и челюстей

Тело, голова и челюсти пациента должны быть расположены так:

• Тело пациента должно быть расположено в положении лежа на спине или почти в горизонтальном положении, в соответствии с рабочей высотой стоматолога. Если тело пациента находится не в положении лежа на спине, голова обычно находится слишком высоко и рот с операционной зоной наклонен слишком далеко вперед, поэтому ноги стоматолога оказываются прижатыми к спинке кресла из за наклонного положения спинки. Это приводит к фиксированию позы стоматолога, тогда как рот пациента, будучи расположенным слишком высоко и впереди, заставляет стоматолога наклоняться вперед и поднимать руки для действий в полости рта.

• Голова пациента должна поворачиваться в трех направлениях, чтобы обеспечить оптимально перпендикулярный вид на рабочее поле, а именно:

— вперед и назад;

— наклоняться вправо или влево; движение, которое важно для размещения оперативной зоны симметрично прямо перед стоматологом, но которое часто не может быть адекватным из за формы и приспособительных возможностей спинки кресла;

— вокруг продольной оси головы направо или налево;

— если наконечник с бором или инструмент расположены на зрительной линии между глазами стоматолога и операционным полем, то голову пациента поворачивают и пациенту предлагают сесть определенным образом — вместо того, чтобы стоматолог перемещал верхнюю часть своего тела и сам наклонял в сторону свою голову для того, чтобы лучше видеть.

• Положение челюстей полностью зависит от выполняемых действий:

— при лечении окклюзионных поверхностей зубов нижней челюсти — сбоку от пациента (приблизительно в положении часов на 9.00 10.00);

— окклюзионная плоскость нижней челюсти будет расположена более или менее горизонтально, и голова пациента будет повернута к стоматологу, так чтобы смотреть на окклюзионные поверхности перпендикулярно.

— при лечении окклюзионных поверхностей нижней челюсти сзади от пациента (между положением стрелок часов на 10.00 12.30);

— окклюзионная плоскость зубов нижней челюсти расположена под углом приблизитель но 40° по отношению к горизонтальной плоскости, так чтобы смотреть на операционное поле перпендикулярно в комбинации с другими поворотами головы;

— в случае лечения окклюзионных поверхностей зубов верхней челюсти за счет непрямого визуального контроля (обзор в зеркало) при на хождении сзади пациента окклюзионная поверхность верхней челюсти поворачивается приблизительно на 25° назад по отношению к вертикальной плоскости и затем дальнейшим поворотом головы помещается в корректное положение по отношению к зеркалу. Эта 25 градусная ротация обеспечивает максимальное приспособление к нужному положению зеркала.

Важно: проблема многих подголовников в том, что невозможно поместить окклюзионную плоскость верхней челюсти на 25° назад;

— щечные и язычные/небные поверхности

зубов (кроме передних) обычно лечатся в позиции сбоку от пациента при прямом обозрении;

— чем больше стоматолог хочет работать с зубами верхней челюсти при прямом обозрении, тем больше голова пациента должна быть наклонена назад, однако для этого должна быть аппаратурная возможность.

Работа с непрямым обозрением

• При лечении пациентов с применением непрямого обозрения зубов верхней челюсти в стоматологическом зеркале следует придерживаться, насколько это возможно, угла 45°, чтобы обеспечить возможность смотреть на зеркало перпендикулярно. Эта позиция соотносится с углом верхней части тела и головой, направлен ной вперед при корректной рабочей позе стоматолога.

• Чтобы получить хороший зрительный об раз с помощью зеркала, стоматолог не просто должен смотреть на зеркало, расположенное перед полостью рта в максимально возможном перпендикулярном направлении, а должен по вернуть зеркало к операционному полю так, чтобы получить хороший зрительный образ. Это определяется положением верхней челюсти пациента.

• При работе с инструментом, который имеет спрей, стоматологу нужно работать с зеркалом, размещаемым более наклонно, обращая внимание на наличие доступного пространства, которое сокращается из за присутствия головки наконечника или направления ирригационной струи. Чтобы избежать теней, необходима удобная направленность светового луча от источника света.

• Поворотом головы пациента достигается желаемое положение операционного поля по отношению к зеркалу. Таким образом, зеркало является отправной точкой для поворотов голо вы пациента.

• Обычное стоматологическое зеркало — это зеркало с родиевым покрытием КР 4 или КР 5. Последнее имеет большую отражающую поверхность для воспроизведения объекта. Кроме того, оно может держаться на щеке с одной стороны у края полости рта, притом, что сохраняется достаточная отражающая поверхность. При внутриротовом использовании зеркала оно может увлажняться испарениями при движении вдоль слизистой щеки и слюной. В таком слу чае, если необходимо, можно использовать пальцы. То же самое может быть сделано при забрызгивании зеркала струей воздушно водного пистолета стоматологической установки.

• Для удаления воды из полости рта стоматолог работает от дистального участка к медиальному.

• Во время работы ассистент стоматолога может сдувать влагу с зеркала струей воздуха (возможно также использование зеркала в сочетании с пылесосом).

• Ручка зеркала должна устанавливаться адекватно из за натяжения тканей рта, особенно если щека отодвигается в сторону, чтобы уменьшить мышечное напряжение. Если воз можно, так можно делать и при внеротовом использовании зеркала, направив ручку к скуловой дуге.

• Если требуется больше пространства, зеркало может удерживаться за конец ручки. Это требует больших усилий мышц пальцев. В слу чае усталости компенсация следует за счет мышц плеча. Вот почему требуется адекватная стабилизация. 

Противопоказания для горизонтальной позиции пациентов

Вследствие определенных болезней или отклонений некоторые пациенты не могут находиться в положении лежа на спине. Обычно они сами указывают, до какой степени не могут полностью лечь горизонтально и какая поза для них приемлема. Важный вопрос — это описание в общих чертах, как пациент спит дома, особенно как много подушек он использует и/или расположена ли головная часть постели под углом. Для большинства пациентов устанавливается положение спинки кресла под углом 30° по от ношению к горизонтальной плоскости (или 60° по отношению к вертикальной плоскости).

Это применимо и для пациентов с левосторонней сердечной недостаточностью, а также для женщин в последние три месяца беременности. Кроме того, конечно, важно, чтобы при укладывании пациента с ограничениями по принятию определенных поз в положение лежа на спине или почти лежа на спине возвращение в предыдущую вертикальную позицию проходило постепенно (из за эффекта гипотензии). Лучшая тактика стоматолога в таком случае — консультация в этом вопросе с пациентом.

В общем, в обычной практике будет только небольшой процент пациентов, которые имеют противопоказания для принятия положения лежа на спине.

Поделиться с друзьями: