Борис Левин

Границы препарирования зубов под непрямые реставрации

Анатомия и гистология зубов человека сложны и многообразны. Поэтому виртуозное воссоздание тканей зуба, при котором граница перехода реставрации в естественные ткани незаметна для человеческого глаза, остается трудной задачей, несмотря на стремительное развитие реставрационной стоматологии.

Сложность выполнения работы заставляет стоматологов искать в различных клинических ситуациях простые решения для получения хорошего косметического результата. Таким простым решением является размещение границы между пломбировочным материалом и тканями зуба в недоступном для визуального контроля месте (в области проксимальных поверхностей). Поэтому большинство реставраций, которые можно увидеть на иллюстрациях в практических статьях, на конкурсах и т.п., выполнено с перекрытием всей вестибулярной поверхности зуба. Этот прием используется не только при проведении прямых реставраций. При изготовлении керамических виниров вестибулярная поверхность зуба перекрывает ся керамической пластинкой так, чтобы в области проксимальных поверхностей край реставрации был недоступен для визуального обзора.

Проблема создания незаметной границы перехода реставрации в естественные ткани зуба существует и при изготовлении металлокерамической коронки. В этом случае также имеется граница между двумя разнородными материала ми — краем металлокерамической коронки и естественными тканями зуба. Эти структуры имеют совершенно разные оптические свойства, а значит, сделать незаметной границу перехода од ной структуры в другую сложно. Поэтому для получения высокого эстетического результата большинство авторов рекомендуют край керамической коронки размещать в глубине зубодесенной борозды.

Рассмотрим два клинических случая. Первый — лечение среднего кариеса зуба 12 (фото 1). Для удаления некротического дентина выбран доступ с вестибулярной стороны коронковой части зу ба (фото 2). При выборе такого лечения врач берется сделать незаметной грани цу между пломбировочным материалом и тканями зуба, проходящую по вестибулярной поверхности зуба (фото 3).

Второй клинический случай — с неудовлетворительной для пациента эстетикой зубов 11 и 21 (зубы ранее депульпированы) (фото 4). В ходе лечения следовало заменить пломбы на дистальных поверхностях зубов 11, 21. Задача была решена, однако для получения удовлетворительного результата врач перекрыл реставрационным материалом всю вестибулярную поверхность восстанавливаемых зубов (фото 5).

Сравним эти случаи. Во втором клиническом случае пришлось лечить ранее депульпированные измененные в цвете зубы, кроме того, необходимо было воссоздать вестибулярную поверхность зубов 11 и 21 — самых значимых в определении эстетики улыбки. Работа стоматолога во втором клиническом случае наверняка будет названа (например, при общении врача с коллегами или пациентами) красивым и звучным словом «реставрация», а вот первый клинический случай обозначат просто как постановка пломбы в полости класса III по Блэку. В итоге складывается впечатление, что второй случай намного сложнее первого. Более того, похоже, так считает большинство стоматологов, такое же мнение формируется и у пациентов.

Мы, однако, полагаем, что это не так: как раз первый слу чай на порядок сложнее второго. При таком планировании лечения, когда граница между пломбой и тканями зуба проходит вдоль вестибулярной поверхности зуба, перед стоматологом стоит задача получить не заметную для глаза границу перехода пломбировочного мате риала в ткани зуба. А если учесть природное многообразие оттенков зубов человека, многокомпонентную составляющую цвета зуба (собственно цвет, его интенсивность, прозрачность), послойное строение коронковой части зуба (пульпа, околопульпарный дентин, плащевой дентин, эмаль), то невозможно переоценить сложность такого лечения.

Стоматология трактует зуб как орган. Доказано, что эмаль выполняет роль полупроницаемой мембраны, определяющей обменные процессы в зубе. По этому, если ратовать именно за здоровье пациента, а эмаль вос принимать как звено в обменных процессах зуба, то, следуя принципу минимального стоматологического вмешательства, следует воздерживаться от того, чтобы перекрывать реставрацией всю поверхность зуба, а прибегать к этому лишь в исключительных случаях, когда это жизненно необходимо для зуба.

С другой стороны, пациенты имеют широкие возможности получать информацию посредством телевидения и печати, причем не секрет, что ин формацию не всегда правдивую и не всегда полную. В ито ге у пациентов зачастую складывается мнение, что косметическая стоматология может «все» и «всегда».

Конечно, красота правит ми ром, и нельзя осуждать людей за желание быть красивее. И мы, стоматологи, ради красоты зубов нередко совершаем действия, идущие вразрез с целью сохранения здоровья пациентов.

Мы задались вопросом: ка кой же объем препарирования в ортопедической стоматологии будет приемлемым с точки зре ния максимального сохранения здоровья пациентов, принимая во внимание то, что их пожела ния всегда будут теми же: «Все как можно красивее!»?

Металлокерамическая коронка имеет оптические свойства, не присущие естественным зубам, поэтому граница перехода искусственной коронки в ткани зуба (в области придесенного уступа) всегда очень замет на. Чтобы сделать ортопедическую конструкцию максимально эстетичной, стоматологи размещают край препаровки (придесенный уступ) в глубине зубодесенной борозды. Подобные рекомендации описаны в учеб ной литературе, практических статьях и монографиях. Глубина расположения края коронки ниже края десны не должна превышать 0,5 мм, что бы не вызывать маргинального пародонтита. Эти рекомендации просты и понятны любому врачу.

Мы же попытаемся взглянуть на проблему по иному, полагая, что в данном вопросе необходим новый подход. Ведь на практике далеко не все так просто. Объясним на клиническом примере.

В 1997 г. пациентка В. обратилась за стоматологической помощью с жалобами на не привлекательный, неестественный вид зубов (фото 6).

Мы не станем приводить выписку из амбулаторной карты, лишь прокомментируем фото. На фото 6 видно, что у пациентки гингивальный тип улыбки; имеется активная форма пародонтита; фронтальная группа зубов верхней челюсти восстановлена металлокерамическими коронками (согласимся с пациенткой, что коронки не являются эстетичными); нижняя фронтальная группа зубов шинирована композитом (полимер наложен с вестибулярной и с язычной сторон и сильно окрашен пищевыми красителями).

Мы заменили металлокерамические реставрации на верхней челюсти. Зубы стали выглядеть более привлекательно (кроме того, была заменена конструкция зубной шины на нижней челюсти) (фото 7).

Придесенный уступ и край коронки были размещены нами в зубодесенной борозде на глубине не более 1 мм. Через четыре года (в 2001 г.), когда клиническая ситуация потребовала удаления резцов нижней челюсти, соотношение придесенных краев коронок и десенного края на верхней челюсти стало несколько иным (фото 8).

Еще через шесть лет (в 2007 г.) вследствие рецессии десны граница перехода искусственной коронки в ткани зуба стала хорошо заметной, так как размещалась уже на 1 3 мм ниже уровня десенного края (фото 9).

Итак, сложилась ситуация, при которой граница перехода стала хорошо видна: во первых, потому, что у пациентки гингивальный тип улыбки; во вторых, ткани зубов были изменены в цвете (зубы депульпированы); в третьих, металлокерамическим коронкам не свойствен но пропускать естественный свет.6 После изготовления металлокерамических коронок на фронтальные зубы верхней челюсти прошло 10 лет. Так все ли было сделано правильно и как быть дальше?

Оказывается, все далеко не просто. Положение десенного края не есть нечто застывшее во времени, и поэтому никто не может быть уверен в том, что при размещении края коронки в глубине зубодесенной борозды всегда будет наблюдаться эстетичный результат. Именно об этом убедительно свидетельствует рассмотренный клинический случай с пациенткой В.

Существует два консерва тивных способа решения по добных проблем.

Первый способ — изготовить новые металлокерамичес кие коронки с более высоким размещением их края. Пожалуй, достаточно много ортопедов отдадут предпочтение именно этому способу. Однако, как видно из приведенного клинического примера, со временем рецессия десны у пациента может увеличиться, и тогда проведенное лечение вновь окажется неэффективным.

Второй способ — сделать не заметной границу перехода искусственной коронки в естественные ткани зуба. В этом слу чае рецессия десны не будет столь определяющей в вопросах эстетики улыбки. 

Принципиальное отличие этих двух способов — в ответе на вопрос о расположении края коронки.

Исследование препарирования под керамическую коронку

Нами проведен ряд исследований, цель которых — изучение для каждой группы зубов характера препарирования под керамическую коронку в зависимости от места формирования придесенного уступа:

  1. определение объема препарируемых твердых тканей зуба под керамическую коронку по отношению к общему объему твердых тканей зуба при условии формирования придесенного уступа на различном уровне относительно эмалевоцементной границы;
  2. определение минимального расстояния от внутренней поверхности керамической коронки до пульповой камеры при условии формирования придесенного уступа на различном уровне относи тельно эмалево цементной границы.

Материалы и методы исследования

Изучение характера препарирования под керамическую коронку продемонстрируем на примере центрального резца.

Изучались 10 центральных резцов верхней челюсти, уда ленных по поводу пародонтита. Были получены рентгенограммы каждого зуба в двух проекциях — фронтальной и сагиттальной (фото 10a, 11a). Далее по рентгенограмме обрисовывали контуры зуба, контуры полости зуба, контуры эмали (фото 10b, 11b). Размеры полученных изображений соответствуют размерам естественных зубов (масштаб 1:1). Сверху изображения зуба во фронтальной и сагиттальной плоскостях были нанесены контуры необходимого препарирования под керамическую коронку с формированием придесенного уступа:

— на 1 мм ниже уровня эмалевоцементной границы (фото 10c, 11c);

— на уровне эмалево цемент ной границы (фото 10d, 11d); — на 1 мм выше уровня эмалевоцементной границы (фото 10e, 11e);
— на 2 мм выше уровня эмалевоцементной границы (фото 10f, 11f);
— на 3 мм выше уровня эмалевоцементной границы (фото 10g, 11g).
Для каждого варианта препарирования зуба (с различным размещением придесенного уступа относительно эмалевоцементной границы) принципы препарирования тканей были одинаковы: планируемое удаление тканей с вестибулярной поверхности — 1,5 мм, с небной поверхности — 1 мм; величина придесенного уступа на вестибулярной поверхности — 1,2 мм, на оральной — 0,5 мм, на проксимальных поверхностях — 0,5 мм; форма культи зуба соответствует конусности 8°. Кроме того, важно, чтобы планируемая культя зуба не имела поднутрений, препятствующих наложению коронки на протезное ложе.

Далее по схеме определяли процентное соотношение площади, ограничивающей препарируемые ткани (на схеме обозначена красным цветом), и общей площади твердых тканей зуба (на схеме обозначена голубым (эмаль зуба) и желтым (дентин зуба) цветом).

Для каждого варианта пре парирования было определено среднее значение объема удаляемых твердых тканей зуба; данные занесены в таблицу 1.

По схеме было также определено минимальное расстояние от поверхности культи зуба до пульповой камеры; среднее значение для каждого случая препарирования занесено в таблицу 2.

Результаты
и обсуждение

Корневая часть зуба имеет коническую форму; вершиной конуса является апекс. Культя зуба, обработанного под керамическую коронку, имеет конусность 8°. Основание культи обращено в сторону апекса кор ня. Таким образом, корень и культя зуба — это два конуса с общим основанием и вершинами, ориентированными в противоположных направлениях. Чем больше перемещать основание конуса культи зуба к вер шине корня, сохраняя угол конусности, тем меньшего объема будет получен конус культи.

Проведенное исследование подтвердило, что количество тканей, препарируемых под металлокерамическую коронку, напрямую зависит от того, на каком уровне относительно эмалевоцементной границы стоматолог формирует придесенный уступ (определяющий положение края коронки).

Чем дальше от режущего края зуба врач стоматолог размещает границу препарирования, тем больший объем тканей придется удалить. Так, при перемещении придесенного уступа в сторону апикальной части корня объем препарирования зуба возрастает на 2 3% на каждый миллиметр перемещения.

Самый большой прирост объема удаляемых тканей приходится на участок, на котором край препарирования (придесенный уступ) перемещается врачом на 1 мм в сторону от режущего края и пересекает область эмалевоцементной границы, где визуально определяется наиболее выраженное сужение контура зуба (фото 10, 11; таблица 3).

Следует подчеркнуть, что объем препарируемых тканей оценивается не относительно коронковой части зуба, а отно сительно всего зуба, включая его корневую часть. А это означает, что даже 2% — это большой мас сив твердых тканей зуба.

Данные, полученные при исследовании величины минимального расстояния от поверхности культи зуба, обработанного под керамическую корон ку, допульповой камеры, тоже напрямую зависят от размещения края коронки относительно эмалевоцементной границы. Чем ближе к апикальной части корня располагается край коронки, тем ближе границы препарирования к пуль повой камере. При формировании придесенного уступа на уровне 1 мм ближе к жевательной поверхности зуба от эмалевоцементной границы сохраняется большой массив тканей зуба между внутренней поверхностью коронки и пульповой камерой (таблица 4).

При формировании придесенного уступа на 2 мм ближе к апикальной части корня отно сительно эмалево цементной границы расстояние от края препарирования до пульповой камеры становится критическим для зубов любой функциональной группы (таблица 5): возникает угроза вскрытия пульповой камеры.

Очевидно, что на практике препарирование не может быть так идеально, как при планировании лечения, когда углы вы меряются на схематическом изображении зуба (как это про исходило при нашем исследовании). В полости рта всегда труднее контролировать препарирование тканей из за сложности доступа, плохого обзора, ограниченности во времени и т. д. А если лечение требует не одиночной коронки, а выполнения мостовидной конструкции, то обязательным условием препарирования будет получение параллельности культей опорных зубов, что еще больше увеличит их конусность, а значит, и объем препарирования.

 

Вывод

В результате проведенного исследования был сделан вывод о необходимости препарирования зубов под керамические коронки с формированием придесенного уступа в области эмалевоцементной границы. Это дает большие возможности для успешного лечения при сохранении витальности пульпы зуба. Также сохраняется большой массив твердых тканей зуба, выполняющих опорно удерживающую роль. Такое лечение снижает количество ошибок, связанных с неточным отображением тканей протезного ложа и протезного поля, находящихся в придесенной области. На этапах последующего наблюдения пациента (после про веденного протезирования) облегчается контроль за состоянием тканей, окружающих край коронки. Это повышает качество вторичной и третичной профилактики кариеса корня и заболеваний пародонта.

Необходимо констатировать, что препарирование с ориентацией не на эмалевоцементную границу, а на край десны делает невозможным сохранение витальности зуба. При значительной рецессии десны размещение края корон ки в зубодесенной борозде де лает сомнительным жизнеспособность ортопедической конструкции (предварительно эндодонтически леченных зубов) из за значительной потери опорных структур зубов.

На наш взгляд, если изменить сложившиеся на сегодняшний день в стоматологии стереотипы в вопросах препарирования зубов под керамические коронки (в качестве ориентира для размещения края коронки использовать не край десны, а эмалевоцементную границу), то ошибок и осложнений при протезировании будет значительно меньше.

Возможно, тогда категорически негативных отзывов о керамических коронках не станет вовсе.

Недостатком такого лечения (размещения края коронки на уровне эмалевоцементной границы) является косметический дефект — видимая граница перехода коронки в ткани зуба. Это особенно актуально для пациентов с гингивальным типом улыбки.

Оптические свойства метал локерамической коронки дела ют сложным получение хорошего косметического результата в области придесенного края.6 Поэтому наилучший вы бор для достижения максимального косметического эффекта при минимальном пре парировании твердых тканей зуба — безметалловые конструкции коронок. Кроме того, в настоящее время с появлени ем технологий изготовления каркасов из оксидов металлов, обладающих естественной прозрачностью, появилась возможность изготовления не только одиночных коронок, но и мостовидных конструкций с достижением высокого косметического результата, в том числе благодаря незаметной для глаза границе перехода искусственной коронки в естественные ткани зуба.

В качестве обсуждения при ведем три клинических случая.

Пациентка Е. обратилась за стоматологической помощью с целью улучшить вид зуба 21 (фото 12).

После пломбирования зуба 11 прямым методом был проведен тест на светопотенциал десны.6 Для этого в качестве штифтовой конструкции в зуб 21 была установлена литая металлическая вкладка, а поверх вестибулярной поверхности пассивно наложена металлическая матрица. Десна незначительно изменила цвет в сторону черного (фото 13).

Адекватно клинической ситуации был составлен план лечения: 1 этап — изготовление культевой вкладки из оксида циркония (фото 14); 2 этап — изготовление безметалловой керамической коронки с размещением придесенного уступа ниже десенного края (фото 15).

Оценивая результат лечения (фото 15, 16), можно утверждать, что созданная конструкция «зуб — штифт — коронка» обладает совокупностью важных клинических особенностей, кардинально улучшающих эстетику в придесенной области. Так, конструкция обладает свойствами яркости и прозрачности, присущими группе зубов, к которой относится восстанавливаемый зуб. Препарирование твердых тканей зуба было минимальным, поскольку край коронки размещен стоматологом над десной. Все манипуляции производились при хорошем контроле протезного ложа и протезного поля, а значит, вероятность погрешностей и ошибок при протезировании была сведена к минимуму. Возрастная рецессия десны не сделает зуб со временем эстетически непривлекательным. Проведение профилактических мероприятий при последующем наблюдении будет несложным.

Возможно, у изготовленной нами коронки есть определенные недостатки цветопередачи, поскольку в данном клиническом случае имелась сложность — получение идентичного цвета при условии выбора для двух центральных резцов различных реставрационных конструкций (зуб 11 — прямая реставрация, зуб 21 — непрямая реставрация). Косметические запросы пациентки, однако, были удовлетворены. Мы же, со своей стороны, хотим обратить внимание на безупречное воссоздание придесенной области зуба 21, при том, что край корон ки был размещен над десной.

Мы, однако, не призываем применять в практической ра боте только коронки из безметалловой керамики. Следующий клинический случай иллюстрирует возможности металлокерамических реставраций.

Пациент И. обратился по поводу протезирования зуба 21 (фото 17).

После обсуждения с пациентом клинической ситуации было принято решение протезировать дефект мостовидной конструкцией. У пациента наблюдается рецессия десны, поэтому с целью щадящего препарирования положение придесенного уступа (края коронки) было выбрано ниже уровня де сенного края (фото 18).

На таком уровне препарирование уступа не вызывает трудностей, поскольку у стоматолога хороший обзор операционного поля. При получении слепков легко отобразить и ткани уступа, и продолжение корневой части протезного поля. Состояние десны после всех проведенных манипуляций идеальное (фото 19).

Через неделю пациенту бы ла установлена мостовидная конструкция, особенность которой в том, что края коронок освобождены от металла и выполнены плечевой керамической массой (фото 20). Высота участка, выполненного без металла, достигает 2 мм, что улучшает оптические свойства ме таллокерамической коронки.

Результат работы нельзя назвать шедевром стоматологического ремесла, но главное, на что хотелось бы обратить внимание: несмотря на то, что края металлокерамических коронок располагаются ниже де сенного края, эстетические проблемы отсутствуют. При протезировании безметалловой конструкцией косметический результат был бы, безусловно, лучше.

Следующий клинический пример демонстрирует, что предлагаемый нами метод пре парирования зубов под керамические коронки не является универсальным, а является методом выбора.

В 2003 г. пациентка А. обратилась за стоматологической помощью из за перелома опорных зубов под мостовидной конструкцией на верхней челюсти слева. Кроме того, при осмотре наблюдалось размещение края коронок резцов верхней челюсти ниже уровня десны. Поверхности зубов, не покрытые коронками, имели черный оттенок; измененные в цвете ткани твердые по консистенции (фото 21). Со слов пациентки, лечение проводилось в 1998 году, а косметические дефекты возникли спустя некоторое время после протезирования. 

Нами был поставлен диагноз: твердые ткани зубов изменены в цвете в результате про веденного ранее некорректного лечения (применение резорцинформалинового метода для лечения каналов и перегрев тканей в области десенного края в момент препарирования зубов под коронки).

В ходе лечения нами была восстановлена мостовидная конструкция на верхней челюсти слева; менять коронки на верхних фронтальных зубах пациентка отказалась (фото 22).

В следующий раз пациентка обратилась в 2007 г., когда про изошли перелом зуба 12 на уровне десенного края и расцементировка всей ортопедической конструкции (выполненных одним блоком коронок на четыре резца верхней челюсти) (фото 23).

Исходя из клинической ситуации, новые коронки пришлось изготовить, разместив их края в глубине десенной борозды. Любые другие варианты препарирования не позволили бы удовлетворить эстетические требования пациентки. Такой план лечения потребовал более глобального объема препарирования твердых тканей, поэтому зубы предварительно бы ли армированы внутриканальными штифтами (фото 24).

На момент окончания лечения верхние резцы выглядят привлекательно и эстетически удовлетворяют пациентку (фото 25).

Однако полученный в этом случае результат лечения нельзя назвать оптимальным. Дальнейшее наблюдение пациентки покажет, как долго десенный край будет оставаться на одном уровне. Если произойдет ре цессия более 1 мм, то придесенная область зубов будет выглядеть неэстетично. При этом проведение пародонтологических лечебных манипуляций будет затруднено из за глубокого размещения краев коронок в зубодесенной борозде.

Лечение, описанное в последнем случае, можно рекомендовать лицам с гингивальным типом улыбки в случае, если ткани зубов до начала лечения имели неестественную окраску, а изменить цвет естественных тканей зубов не представляется возможным.

Для других случаев мы считаем технику размещения края коронки в зубодесенной борозде несовместимой с принципом минимального препарирования в стоматологии. При изготовлении керамических коронок врач должен стремиться к размещению придесенного уступа на уровне эмалево цементной границы, а весь свой опыт и мастерство направить на создание незаметной границы перехода искусственной коронки в ткани зуба.

Автор признателен Л. Толчеку, А. Тарасову

за помощь в проведении технических этапов лечения пациентов

Литература

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

Поделиться с друзьями: