Ирфан Ахмад

Стоматологическая эстетика: десенная перспектива

Цель этой серии статей — показать принципы, которые движут нашими эстетическими представлениями. Как правило, эстетика, ассоциируемая с визуальным восприятием, не ограничивается лишь зрительным аппаратом человека. Концепция эстетики охватывает как «искусство во времени» — музыку, театр, литературу и кинематограф, так и «искусство в пространстве» — живопись, скульптуру и архитектуру.

Эта публикация — пятая из шести статей на тему стоматологической эстетики передних зубов.

Введение

Десенная перспектива рассматривает мягкие ткани, окружающие зубы. Текстура десны, ее форма, уровень от зуба к зубу и взаимосвязь с внеротовыми тканями зависят от многих факторов. Они включают анатомию зубо-десенного комплекса, соподчиненность тканей, особенности костного гребня, пародонтальный биотип и биоформу, морфологию зубов, контактные пункты, расположение зубов (уровень десны), а также внеротовые скелетные ориентиры и ориентиры мягких тканей. Цель раздела об эстетике передних зубов — обсудить эти «переменные», процитировать пси хологические нормы и клинические протоколы для оценки и исправления аномалий с целью поиска специфичес кого лечения.

Анатомия зубо-десенного комплекса

В поперечном сечении зубо-десенный комплекс состоит из трех образований: соединительнотканного надгребневого прикрепления, эпителиального прикрепления (или соединительного эпителия) и борозды (рис. 1). Волокна соединительной ткани идут от костного гребня до цементо эмалевого соединения (ЦЭС), эпителиальное прикрепление — от цементо эмалевого соединения до эмали зуба, и от коронки к эпителиальному прикреплению — десенная борозда, или щель. Исследования ориентиров, проведенные Гарчуило и Ингбером, установили широко известный биологический размер, полученный путем сложения линейных из мерений соединительнотканного и эпителиального прикреплений и известный как 2,04 мм. Уровни соединительнотканного и эпителиально го прикреплений являются более постоянными, в то время как глубина десенной борозды сильно варьирует в зависимости от типа зуба, его стороны, присутствия или отсутствия смежных зубов, наличия диастемы, заболеваний пародонта, а также пассивного или нарушенного пассивного прорезывания зубов. Значение биологической «ширины» заключается в создании окружения каждого зуба. Следует также отметить, что биологическая «ширина» — трехмерная концепция, не ограниченная одной линейной проекцией, и термин «биологическое пространство» был предложен для передачи трехмерной формы. Эффект этого состоит в создании естественного барьера, или щита, который защищает две самые уязвимые части зуба — периодонтальную связку и альвеолярную кость, которые полностью определяют жизнеспособность и долговечность элементов зуба. Конечно, щит наиболее

эффективен, когда не поврежден; если он подверженбактериальному или ятрогенному воздействию, его функции значительно ослабевают, что подвергает риску зубы, приводя в исходе к возникновению предкариозного состояния. Например, инвазия патогенных микроорганизмов предрасполагает к заболеваниям пародонта, а повреждение в результате реставрационных процедур, включая хирургию и этапы подготовки к установке коронки, снижает эффективность этой буферной зоны.

Во фронтальной проекции здоровый пародонт имеет ряд зон. Начинаясь апикально, свободная слизистая оканчивается на слизисто десенном соединении. От этой точки в направлении коронки ткань кератинизируется и пере ходит в прикрепленную десну, которая заканчивается свободным десенным краем (СДК) (фото 1). Поверхность кератинизированной десны может быть шершавой или гладкой (фото 2, 3) или иметь среднее качество поверхности между этими двумя крайностями. В некоторых случаях бывает индивидуальная приподнятость десенного края, называемая десенным желоб ком (фото 4), а люди с темной кожей часто имеют пигментацию прикрепленной десны меланином (фото 5).

Соподчиненность тканей

Чтобы понять и оценить представленное ниже обсуждение, важно рассмотреть соподчиненность тканей, или командную структуру зубо-десенного комплекса. Главную роль играют зубы, которые в свою очередь влияют на контур мягких тканей и подлежащую костную архитектуру.

Эмбриологически первыми образуются кость и мягкие ткани, позже в полости рта прорезываются зубы через кость/мягкие ткани. Из за такой последовательности следует полагать, что соподчиненность совпадает с хронологическим развитием трех тканей зубо-десенного комплекса. Например, рассмотрим диастему между естественными зубами. Если бы соподчиненность была обратной, межпроксимальный костный гребень был бы на 3 мм короче режущего края (предполагается нормальная костная структура) и мягкая ткань покрывала бы его, создавая межзубной сосочек длиной до режущих краев. Явно, что это не так. Это диастема между зубами определяет уровень мягких тканей, который заканчивается более апикально, и подлежащая кость принимает соответствующую позицию. Другой пример — расстояние между точкой межзубного контакта до межпроксимального костного гребня. Если расстояние между точкой контакта и костной вершиной больше 5 мм, десенный сосочек будет недостаточно длинным. Однако если это расстояние будет 5 мм или меньше, сосочек полностью заполнит межзубное пространство, но межзубная кость не дойдет на 3 мм до вершины сосочка, расположенной наиболее близко к коронке. Это опять подчеркивает то, что зубы играют главную роль, за ними следует мягкая ткань и топография кости (фото 6, 7)

Костный гребень

Приведенное измерение 2,04 мм для биологической ширины предполагает нормальный костный гребень, который превалирует у 85% людей с глубиной десенной борозды 1 мм, образуя высоту полного зубодесенного комплекса около 3 мм. Важность последнего заключается в том, что если пациенту необходимы коронки, нужно тщательно проработать края, чтобы по лучить баланс в 3 мм и никакой клинической процедурой не нарушить его (фото 8-11).

Для размещения имплантата следует применить другой протокол. Если изначальный зубодесенный комплекс нормальный (3 мм) и зуб требует удаления с последующей заменой на имплантат, становится необходимым ортодонтическое выдвижение, чтобы компенсировать постхирургическую рецессию (2-3 мм). У 13% людей костный гребень низкий и размер десен ной борозды превышает норму на 1 мм, варьируя от 2 до 4 мм в области средней части и превышая 4 мм в межзубных промежутках. В этих случаях глубокая десенная борозда достаточно деликатна и чувствительна к хирургическим манипуляциям, что приводит к рецессии десны. С другой стороны, у 2% пациентов костный гребень высокий, с глубиной десенной борозды менее 1 мм, что создает опасность нарушения биологической ширины в результате реставрационных процедур, таких как подготовка к реставрации коронкой и расположение края коронки под десной.

Пародонтальный биотип и биоформа

Биотип тканей человека классифицируется как тонкий, нормальный и толстый (фото 12-13)3, 4 Тонкие пародонтальные биотипы являются хрупкими, несут риск рецессии, которая по является после подготовки зуба под коронку, пародонтальной хирургии или имплантации. Это важно для полных коронок по следующим причинам. Во первых, тонкие десенные края делают видимой металлическую основу (или керамику, присоединенную к металлу, или абатмент имплантата), ставя под угрозу эстетику переднего участка зубной дуги. При таких обстоятельствах цельнокерамические коронки или керамические абатменты имплантатов — необходимое условие для избежания эстетических не достатков. Во вторых, из за хрупкости тонкой ткани необходима аккуратность в работе для избежания рецессии десны и усиления визуализации поддесенных границ коронки на реставрированном зубе. Проще говоря, толстый биотип — фиброзный и эластичный, имеет лучшую сопротивляемость хирургическим процедурам с тенденцией к формированию «кармана» (в противоположность рецессии). Поэтому толстый биотип больше подходит для размещения имплантата, что в итоге обеспечивает и благоприятный эстетический результат.

Пародонтальные биоформы подразделяются на три основные морфологические формы десенного сосочка — высокую, нормальную и плоскую (фото 14-16). В то время, как вестибулярный и язычный десенные сосочки повторяют подлежащую архитектуру кости, это не всегда имеет место в межзубном промежутке. Норма — дистанция 4 мм между межзубными десенными пиками (в коронковом направлении) и сред ней частью вестибулярных пиков свободного десенного края (в апикальном направлении). Когда это расстояние меньше 4 мм, наблюдают ся плоские сосочки, когда больше 4 мм — результатом будут увеличенные, или высокие де сенные сосочки. С плоскими сосочками меж зубная кость тонкая и межзубной десенный контур почти параллелен подлежащему контуру кости. В этом случае кость имеет преимущество в случае имплантации, так как костный гребень имеет гармоничную связь со свободным десенным краем и менее склонен к постхирургической рецессии. При заметном, или высоком гребне межальвеолярная кость шире, но расстояние между контуром кости и свободным десенным краем проблематично для эстетики (вследствие возможного оголения и образования «черных треугольников»), проблемы с которой могут последовать за имплантацией или реставрационными процедурами.

 

Морфология зуба

Морфология зуба определяет два аспекта контура маргинальной десны. Во первых, основные формы зуба — округлая, квадратная или треугольная — определяют уровень десенных сосочков. Циркулярные (овальные) или квадратные зубы формируют более мелкие (менее глубокие) десенные сосочки, а треугольные зубы — напротив, выделяющиеся сосочки.

Последнее приводит к так называемым «черным треугольникам», особенно при тонком биотипе, который дает склонность к рецессии. Вдобавок, треугольные зубы имеют расходящиеся корни с более толстой межальвеолярной костью, что приводит к уменьшению риска вертикальной потери кости по сравнению с квадратными зубами, при которой близость корней и более тонкая межальвеолярная кость дают высокую склонность к вертикальной резорбции кости. Однако более квадратные зубы формируют лучшие межзубные сосочки благодаря меньшему межзубному расстоянию от костного греб ня до свободного десенного края.

Во вторых, выпуклая сторона окружности зуба влияет на коронковую/ апикальную позицию свободного десенного края. Кратко говоря, морфология выпуклого зуба дает более апикальное расположение свободного десенного края, а вогнутая форма приводит к его коронарной позиции (фото 17). Это совершенно очевидно отражено в десенных зенитах верхних передних зубов. Для центрального резца самая выпуклая часть (на вестибулярной стороне) располагается дистально от продольной оси зуба с зенитом свободного де сенного края, занимающим подобное место. Для бокового резца максимум выпуклости — на линии продольной оси зуба, с соответствующей позицией зенита десны. Клык имеет максимальную выпуклость, аналогичную центральному резцу, и его десенный зенит удален дистально от продольной оси зуба (фото 18). Часто при некачествен ном реставрационном лечении эти зениты нивелируются (фото 19), но их легко возобновить пу тем замены некорректных реставраций. Биологическая взаимосвязь морфологии зуба с расположением свободного десенного края может использоваться при манипулировании мягкими тканями вокруг зубных протезов для эстетической коррекции. Плоская или слегка вогнутая топография искусственных зубов в протезе требует более коронарного расположения свободного де сенного края, а противоположное решение под ходит для топографии выпуклой поверхности, что в результате приведет к более апикальной позиции свободной десны.

Контактные пункты

Контактные пункты верхних зубов важны для получения оптимальной «розовой эстетики» у пациентов с высокой линией улыбки (или заметными пришеечными краями). Портретное изучение Тарноу, который создал «правило 5 мм», утверждает, что когда расстояние от точки контакта до межзубного костного гребня 5 мм и менее, десенные пространства полностью заполнены межзубными сосочками. На каждый миллиметр сверх 5 мм шанс полного заполнения межзубного промежутка десной снижается на 50%. Для зубов квадратной формы с широкими зонами контакта шансы образования «черных треугольников» минимальны по сравнению с

треугольными зубами, у которых узкие зоны контактов с близкой позицией к режущему краю (фото 20).Наличие межзубного сосочка зависит от наличия или отсутствия зубов. Нет зубов — нет сосочков; сценарий, который очевиден в беззубых участках челюсти, где сосочки отсутствуют. Например, если боковой резец уда лен, межзубной сосочек между центральным резцом и клыком исчезнет и свободный десенный край бокового резца установится на расстоянии 3 мм от подлежащего костного гребня. Это идентично неподдерживаемому зубо-десенному комплексу на средне вестибулярном участке естественных зубов.8 Последнее также верно и для диастемы, где межзубной сосочек отсутствует (фото 6, 7). Известны многочисленные техники сохранения и восстановления межзубного со сочка, и протезист должен стремиться заполнить открытые десенные пространства для создания оптимальной «розовой эстетики».

Кроме этого, уровень межпроксимального заполнения также зависит от пародонтального биотипа. Толстый пародонтальный биотип требует полного межзубного заполнения, а более тонкий тип ткани создает неэстетичные пустые десенные промежутки. Эта проблема решается, когда имплантат помещается рядом с естественным зубом. Присутствие или отсутствие сосочка определяется межзубной костью смежного естественного зуба, а не костью вокруг имплантата. Для толстых биотипов сосочек может быть установлен в соответствии с нормальным размером 5 мм, но для тонких биотипов тяжело воссоздать сосочек длиннее 4 мм от костного гребня. Наконец, «правило 5 мм» единственное, которое подходит для смежных естественных зубов или имплантатов, граничащих с естественными зубами. Из за плоских платформ при установке смежных имплантатов не хватает межзубных костных пиков, которые есть между естественными зубами. Недавно представленные гребневые фиксационные платформы (Но бель Перфект, Нобель Байокеа, Швеция) могут помочь исправить это путем подражания морфологии естественного корня.

Положение зуба
и десенная прогрессия

Положение зуба в зубной дуге оценивается в 3 проекциях: вертикальной (апикально коронковой), сагиттальной (вестибулярно оральной) и горизонтальной (медиально дистальной). В вертикальной проекции пришеечная часть зуба может быть смещена апикально, находиться на уровне коронки или на уровне свободного де сенного края. Примером свободного десенного края, расположенного со смещением в сторону коронки, являются случаи неправильного пассивного прорезывания зубов, где свободный десенный край не может перемещаться апикально для принятия своей позиции относительно цементо эмалевого соединения (фото 21). Такая позиция сбивает с ориентира при размещении края коронки под десной. Если эту аномалию десны проигнорировать и приступить к цементировке коронки, свободный десенный край может отступить апикально и оголить край коронки/зуба, что ухудшит эстетический вид. В сагиттальной проекции вестибулярное расположение зуба приведет к апикально расположен ному свободному десенному краю с истончением подлежащей щечной костной пластинки (фото 22). При таких обстоятельствах с тонкой костью не показано ортодонтическое перемещение, и подсадка кости и/или мягких тканей может быть единственным выходом для выравнивания контура мягких тканей. Иначе говоря, орально расположенный зуб будет иметь свободный десенный край, смещенный в сторону коронки, подобно неправильному пассивному прорезыванию. Наконец, в горизонтальной проекции расположение зубов близко друг к другу приведет к нахлесту из за недостатка места для широких зубов в зубной дуге (фото 23). Эти зубы обычно имеют близкое расположение корней относительно межальвеолярной кости. Ортодонтическое перемещение — способ параллельного выравнивания корней и создания более благоприятной поддержки межальвеолярной кости для покрывающей ее десенной архитектуры. Противоположным является случай с диастемой, толстой межальвеолярной костью и притупленным сосочком. Последнее утверждение следует запомнить и руководствоваться им при реставрационных или хирургических процедурах, стараясь предвидеть, как будет происходить последующее изменение уровня десны.

Одна из самых важных черт эстетики десны — прогрессия контуров от резцов до клыков. Линия десенной эстетики классифицирована для создания красивого перехода уровня десны между верх ними передними зубами и определяется как линия, соединяющая касательные зенитов свободных десенных краев центральных резцов и клыков. Угол линии десенной эстетики образуется при пересечении этой линии и средней линии верхней зубной дуги (рис. 2). С учетом нормального соотношения ширины/длины, анатомии, позиции, распределения зубов переднего участка существует 4 класса линии десенной эстетики.

Класс I: угол линии десенной эстетики 45 90°, и боковой ре зец касается или ниже линии десны (1 2 мм) (рис. 3).

Класс II: угол линии десен ной эстетики 45 90°, и боковой резец над линией десны (1 2 мм) и его медиальная часть наклады ваются на дистальный участок центрального резца. Эта ситуа ция часто встречается при ано малии класса II по Энглю или псевдокласса II и разнообразит композиции зубов (рис. 4).

Класс III: угол линии десен ной эстетики равен 90°, клык, бо ковой и центральный резцы ле жат ниже линии десны (рис. 5).

Класс IV: контур десны не может быть отнесен 

ни к одному из вышеупомянутых трех классов (фото 24). Угол линии 

десенной эстетики может быть острым или тупым. Определяется множество десенных асимметрий, включая рецессию, пассивное и неправильное пассивное прорезывание зубов, модели эксцентричного прорезывания, потерю межзубного сосочка, щели и высокое прикрепление уздечек.

В одной ротовой полости правая и левая стороны могут иметь разные классы десенных линий (фото 25-27). Цель стоматолога — 

реставрировать десенный контур до линии десенной эстетики классов I, II или III для достижения эстетического результата.

Внеротовая анатомия

Внеротовая анатомия определена генетичес ки и состоит из форм, образуемых скелетными и мягкими тканями.

Форма окружающих полость рта скелетных и мягких тканей нижней трети лица должна гармонировать с зубами. Последние рассмотрены в частях «Лицевая перспектива» и «Зуболицевая перспектива».

При «идеальной улыбке» в условиях расслаб ленных лицевых мышц верхняя губа открывает пришеечные участки передних верхних зубов. Десенные границы верхних центральных резцов должны быть симметричными и на одинаковой высоте. Эстетически приемлемым является открытие 3 мм десны над шейками верхних зубов (фото 28). Если десна открыта больше 3 мм, получается «десенная» улыбка, которая требует коррекции ортодонта и хирурга во избежание визуального несоответствия (фото 29).

Лечение за висит от типа патологического отклонения, на пример, гиперплазированная десна требует гингивэктомии или удлинения клинических коронок; рецессию можно корректировать с помощью пародонтологического лечения или косметической пародонтальной пластической хирургии, используя пере садку тканей или направленную регенерацию тканей с помощью мембран; при не правильном прорезывании зубов можно применить ортодонтическое вмешательство; недостаточное пространство для искусственного отсутствующего зуба корректируется с помощью процедур по увеличению гребня, а скелетные аномалии — с помощью хирургической ортодонтии.

Выводы

В отличие от других опубликованных разделов в настоящей серии по эстетике передних зубов (лицевая, зуболицевая или зубная перспективы) десенная перспектива наиболее поддается количественному определению и имеет минимальную склонность к художественной интерпретации. Тем не менее, неудачи в получении оценки мягких тканей, выражаясь в конечной эстетической неудаче, требуют анализа противоречий всех других аспектов лечения. Коррекция десенных аномалий после полной эстетической реконструкции является дорогостоящей. Изначальная десенная оценка лучше, чем запоздалая мысль после стоматологического лечения, и такая оценка должна быть неотъемлемой частью планирования любого эстетического лечения, гарантируя здоровье, одобрение пациента и долговечность конечного результата.

Перевод Александра Артамонова

Литература

 

Поделиться с друзьями: