Петр Скрипников

Опыт применения композита Сапфир для лечения дефектов твердых тканей зуба в пришеечной области

Петр Скрипников, Денис Шиленко, Украинская медицинская стоматологическая академия (г. Полтава, Украина) Иосиф Бочковский, ТиБиИ Компани (г. Москва, Российская Федерация)

Одной из наиболее интересных проблем на современном стоматологическом приеме является восстановление дефектов в пришеечной области. Для решения этой задачи предложено множество техник. Однако, несмотря на высокий уровень технологичности и качества стоматологических материалов, мы можем получить лишь кратковременный, пусть и высокоэстетичный результат. Даже применение текучих, эластичных материалов в качестве прослойки не дает долгосрочного результата. По прежнему, по данным статистики, реставрации в пришеечной области наименее долговечны. Это прежде всего связанно с тем, что стоматологи направляют свои усилия на замещение самого дефекта, а не на устранение причины, его вызвавшей.

Применение текучих композитов усложняет сам процесс реставрации. Бо лее тонкий слой эмали в пришеечной области позволяет опаковому дентину быть видимым. Недостаточная опаковость текучих материалов заставляет использовать модификаторы цвета и при менять дополнительные уловки для передачи природных оптических характеристик пришеечного участка. Однако зарубежные исследования послед них 20 лет дают нам возможность по другому взглянуть на эту проблему.

 Хейман нашел статистически достоверную связь между нарушением краевого прилегания реставраций в пришеечной области и наличием неосевых нагрузок на зубы.

В 1984 Ли и Икл описали боковые силы как причину нарушения зубной структуры. Их иллюстрация (рис. 1) была первой и, возможно, дает лучшее представление об эффектах боковой нагрузки. 

Позже, в 1991, Гриппо впервые использовал термин Абфракция, чтобы описать патологическую потерю эмали и дентина, вызванную биомеханической нагрузкой. Абфракция — это микроструктурная потеря зубного вещества в областях концентрации напряжений. Обычно она возникает в пришеечной области зубов, где сгибание может привести к повреждению чрезвычайно тонкого слоя эмалевых призм, так же как и к микроперелому цемента корня зуба и дентина. По его мнению, силы могут быть статическими (возникают во время сжатия челюстей) и циклическими (возникают во время жевания). Аб фракция обусловлена влиянием двух факторов: нагрузки на изгиб и усталости тканей зуба в местах, расположенных далеко от точки приложения силы. Степень разрушения твердых тканей зависит от величины, продолжительности, направления, частоты и места приложения сил.

Дж. Рис и M. Хаммадех провели исследование механических характеристик эмали и дентина при абфракции и обнаружили, что цервикальная эмаль по дентиноэмалевой границе первая вовлекается в процесс разрушения твердых тканей. Авторы выявили, что дентин гораздо легче, в сравнении с эмалью, переносит неосевые нагрузки. Они доказали, что это связано с тем, что дентин имеет гораздо меньший модуль упругости, чем эмаль, и, как следствие, более податлив. Также было установлено, что резцы верхней челюсти более подвержены абфракции, чем другие зубы. Клинические и экспериментальные исследования доказывают, что они испытывают в 3,05 раза большее горизонтальное напряжение в сравнении с группой жевательных зубов.

Проведенное Б. Эстеван Де Лас Касас гистологическое исследование показало наличие анизотропии эмали в области ее перехода в це мент корня зуба. Была доказана несостоятельность ортогональной метрической модели, используемой для описания передачи нагрузок различного вектора тканями зуба структурам периодонта. Это исследование явилось первым документированным и гистологическим обоснованием локализации дефектов твердых тканей зуба, вызванных абфракцией.

Разрушительная боковая сила создает линию напряжения в зубе, что в свою очередь приводит к разрушениям. МакКой предложил в качестве решения этой проблемы проводить окклюзионную коррекцию, чего может быть полностью достаточно. Чтобы предотвратить возможное возникновение вторичных дефектов в пришеечной области, необходимо установить истинную причину возникновения абфракции прежде, чем восстанавливать дефект.

Гипотеза в основном проста и легко проверяется в любом стоматологическом кабинете. Абфракции не встречаются на зубах у спокойных, уравновешенных людей с интактными зубными рядами. У этих людей с отсутствием нарушений вертикальной и боковой экскурсий нижней челюсти не нарушены клыковое ведение и резцовый путь. Однако при нарушениях клыкового ведения абфракции встречаются чаще. Особенно в случаях, где ведущими при боковых движениях нижней челюсти являются оральный или вестибулярный бугры первого премоляра (или любого другого зуба, кроме клыка, который инициирует начальную боковую руководящую силу экскурсии). Абфракцию можно найти практически на любом зубе, у которого есть «суперконтакт». Также абфракции весьма часто можно выявить у пациентов с невыраженным открытым прикусом, по той же самой причине — разобщение челюстей обуславливают малые коренные зубы, а не клыки.

Безусловно, структура, минеральный состав, особенности анатомии зубов, особенности экзогенных факторов являются дополнительными детерминантами образования зубных повреждений. Часто один механизм преобладает над другим, однако проявления других механизмов делают этиологию многофакторной, а никак не заменяют первопричину. Попытки дифференциальной диагностики, отдающей предпочтение одному из механизмов, вероятно, потерпят неудачу, так как не принимаются во внимание факторы взаимодействия патологических механизмов. Понимание многофакторной природы этих повреждений должно помочь клиницисту в развитии многогранного подхода по их предотвращению, диагностике, контролю и лечению.

В зависимости от типа комбинации различных факторов возникают различные клинические проявления.

Истощение абфракция. Истощение абфракция — объединенное действие напряжения и трения, когда зубы находятся в плотном контак те и наблюдается суперконтакт и/или пара функция.

Абразия абфракция. Абразия абфракция — убыль твердых тканей зуба, вызванная трением о внешний материал в области, в которой наблюдается концентрация напряжений в результате окклюзионной нагрузки. Такой синергический механизм разрушения зубов может наблюдаться в пришеечной области зубов, когда трение при чистке зубов средствами гигиены с высокими абразивными свойствами или прием жесткой пищи усиливает эффект абфракции, приводит к возникновению дефекта клиновидной формы. Критическое значение при таком комбинированном механизме имеет расположение пораженного зуба. Чаще всего такие про явления можно обнаружить на вестибулярной поверхности неправильно расположенных в зубной дуге зубов. Клинические проявления та кого рода в отечественной стоматологии принято называть клиновидным дефектом.

Коррозия абфракция. Коррозия абфракция — потеря зубного вещества из за синергического действия разъедающего химического вещества в областях концентрации напряжения. Этот физико химический механизм может быть двух типов: статической коррозии напряжения и циклической коррозии напряжения.

Статическая коррозия напряжения. Статической коррозией напряжения называется потеря зубной структуры вследствие разъедающего действия вещества в области длительного статического напряжения. Наиболее часто этот механизм проявляется в виде очагов деминерализации твердых тканей зуба вокруг фиксирующих элементов ортодонтических аппаратов.

Циклическая (усталостная) коррозия напряжения. Циклической (усталостной) коррозией напряжения называется потеря зубных тканей от действия разъедающего вещества в области концентрации напряжения во время циклической нагрузки. Эта комбинация механизмов наиболее часто встречается у пациентов с парафункциями. Эндогенная коррозия проявляется у пациентов, страдающих заболеваниями ЖКТ (такими как гастроэзофагальный рефлюкс), а экзогенная коррозия — у пациентов, регулярно употребляющих сладкие газированные напитки.

Понимание природы межзубных контактов в положении центральной окклюзии крайне не обходимо для получения успешных результатов лечения. Правильные окклюзионные взаимоотношения являются одним из ключевых факто ров, влияющих на долговечность реставрации.

Идеальные межзубные взаимоотношения для временного, смешанного и постоянного прикусов впервые были описаны Фриелом. Он описал нормальное расположение контактных пунктов зубов верхней и нижней челюстей и разделил их на четыре категории:

  1. 1)  контакт бугра и бороздки, фиссуры, меж зубного промежутка;
  2. 2)  контакт краевого гребня и межзубного промежутка;
  3. 3)  контакт краевого гребня и бороздки, фиссуры, межзубного промежутка;
  4. 4)  контакты поверхностей.

Позже Рамфьерд и Аш в своей монографии «Окклюзия» проиллюстрировали топографию идеальных окклюзионных контактов. По их мнению, межчелюстные зубные контакты имеют сложную трехмерную природу, обеспечивая плотное соединение зубов верхней и нижней челюсти в положении центральной окклюзии, что способствует взаимной поддержке зубов при противодействии другим окклюзионным силам.

Клинический пример

В клинику терапевтической стоматологии обратился пациент 34 лет с жалобами на наличие дефекта в пришеечной области зуба 44, повышенную чувствительность при приеме холод ной и кислой пищи на всех зубах, кровоточивость десен.

Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе по классической схеме изучали состояние зубочелюстной системы. При сборе анамнеза особое внимание уделялось выявлению таких симптомов, как боли при жевательных и не жевательных движениях нижней челюсти, затрудненное открывание рта, шум, хруст, щелканье в суставе, боли в жевательных мышцах и т. д.

По данным анамнеза — дефект появился около полугода назад, чувствительность зубов возникла около месяца назад. Пациент не связывает появление дефектов с какими либо фак торами, но при объективном обследовании вы явлен ретенированный зуб 48, не вызывающий у пациента дискомфорта. От удаления зуба 48 пациент отказался.

На втором этапе, в комплексе исследований, направленных на разработку клинических критериев прогрессирующей убыли твердых тканей зубов, мы сочли целесообразным применить метод окклюзиографии посредством трехслойной восковой пластины, который на практике широко применяется для выявления окклюзионных нарушений. Кроме того, изучение характера контактов смыкания и фасеток истирания позволяет нам уточнить механизм развития и дифференцировать физиологическую и патологическую формы истираемости зубов, что дает возможность сделать достоверный вывод о локализации патологических форм контактов, приводящих к образованию дефектов твердых тканей зуба в пришеечной области.

В результате исследования выявлено сужение зубных рядов с компрессией в боковых участках и скученностью во фронтальных. Смещение центральной линии на 2,0 мм, глубокое перекрытие. Имеют место деформации сагиттальных и трансверзальных окклюзионных кривых.

При анализе окклюзиограммы пациента было установлено, что доминирующей схемой расположения окклюзионных пунктов является схема «бугорок — краевой гребень». Однако на окклюзионой паре 37, 36 — 46 «верхушка гребня — ямка». Также было выявлено снижение количества контактов на 25%. Равномерное распре деление контактных пунктов по всей окклюзионной поверхности реставрированного зуба и соответствие площади окклюзионных контак тов общей окклюзионной схеме встречается лишь на одной паре антагонистов. При анализе окклюзиограммы замечено нарушение общей схемы окклюзионных контактов и несоответствие площади околоконтактных зон первого, второго и третьего порядков на зубах 13, 14, 24.

Под термином «околоконтактная зона» следует понимать участок окклюзионной поверхности коронковой части зуба, удаленный от точки контакта и имеющий равноудаленную от этого участка окклюзионную поверхность антагонирующего зуба в проекции перпендикуляра к кривой Шпее.

В центральной окклюзии выявляются нестабильные окклюзионные контакты, в боковых окклюзиях — балансирующие и единичные гипербалансирующие контакты. Скаты язычных бугорков на рвущих буграх верхних клыков имеют резкую выпуклость и смещены в медиальную сторону. На нижней челюсти рвущие бугры клыков уплощены в горизонтальной плоскости с вестибуло-дистальным наклоном и имеют истирание. Окклюзионные поверхности премоляров и моляров характеризовались слиянием от дельных площадок истирания между собой и исчезновением фиссур второго порядка с сохранением центральных ямок в области их перехода на щечную и язычную поверхности, что в це лом соответствует возрастным изменениям.

Наблюдается смещение подбородка в сторону во время открывания рта со скачкообразным возвратом к средней линии в конце открывания.

Выявленная тенденция к слиянию фасеток истирания на внутренних скатах щечных бугров зубов, находящихся в контакте с реставрированными зубами, параллельно со значительным увеличением площади фасеток истирания на внутренних скатах язычных бугров позволяет сделать вывод об определенном характере исти рания жевательных поверхностей зубов за счет «рабочих» и «нерабочих» поверхностей.

Методом «сравнительного анализа окклюзионных рисунков» установлено, что суперконтакты и несоответствие формы и площади околоконтактных зон первого и второго порядков на парах зубов 46 37, 36 45, 35 44 стали причиной возникновения дефектов твердых тканей зуба 44 в пришеечной области, привели к появлению микротрещин в цервикальных областях зубов верхней и нижней челюстей и кровоточивости десен. Следовательно, мы имеем дело с абфракцией истощения.

Способом избирательного пришлифовывания мы восстановили правильные окклюзионные взаимоотношения. Провели реминерализующую терапию зубов верхней и нижней челюстей. Затем по стандартной методике — реставрацию в пришеечной области зуба 44. Для этого использовали материал Сапфир (ТиБиИ Ком пани), так как, по нашему мнению, он имеет не обходимые для такого рода работы механические прочностные и эстетические характеристики. Высокий модуль эластичности этого мате риала дал возможность компенсировать не большие неточности при окклюзионной коррекции, а наличие широкой гаммы опаковых оттенков — возможность передать оптические особенности гистологии зуба в пришеечном участке. Кроме того, двухкомпонентная адге зивная система этого композита позволяет создать плотное соединение материала с тканями зуба в местах, где из за близости десны световая полимеризация затруднена.

Высокая электрохимическая активность слоя, ингибированного кислородом, которая так необходима для предотвращения расслоений между порциями материала и качественной адгезии между ними, а также тканями зуба, может быть поддержана применением для моделирования композита инструментов с силиконовыми на садками, например Компоролера (Керр). Это позволит лучше склеить порцию с порцией в рамках реставрационной конструкции.

Для имитации более опакового, в сравнении с эмалью, дентина мы применили цвет OA дарк с последующим перекрытием его оттенком A2. Данное сочетание позволило успешно симитировать переход цвета тканей зуба по линии соединения медиальной и дистальной вестибулярных граней. Полировка проводилась полировочной системой Хай Люстер плюс (Керр). Контроль реставрации через сутки показал устойчивость цвета и блеска материала.

Выводы

Такой ответственный подход к лечению поражений твердых тканей зуба в пришеечной области должен положительным образом сказать ся не только на здоровье пациента, но и на репутации клиники в целом.

Устранение этиологического фактора дефектов дает возможность получить успешный, эстетичный и главное — долгосрочный результат. Проведение окклюзионой коррекции должно предотвратить появление у пациента новых стоматологических проблем.

Литература

Поделиться с друзьями: