Сергей Радлинский

Реставрация контактных поверхностей в нижних передних зубах

Зубы объединяются в зубном ряду контактными поверхностями, образующими контактные пункты. В предыдущей статье были подробно описаны анатомическая форма контактных поверхностей верхних передних зубов, известные способы прямого восстановления композитами контактных поверхностей и наш способ с использованием индивидуально контурированной объемной лавсановой матрицы.

Нижние передние зубы имеют особую анатомическую форму, значительно отличающуюся от анатомической формы верхних передних зубов, что обусловлено их функциональным предназначением. Корректное восстановление контактных поверхностей нижних передних зубов позволяет восстановить не только анатомическую форму, но и их функцию. 

Клиническая анатомия контактных поверхностей

Видимая форма нижних передних зубов, составляющих фронтальный участок нижнего зубного ряда, определяется контактными поверхностями, режущим краем с уголками и шейкой. Анатомически нижние передние зубы расположены веерообразно, их корон ки расходятся снизу вверх. Но благодаря признаку угла коронки, нижние резцы создают впечатление, что расположены в зубном ряду вертикально.

Признак угла коронки в нижних резцах не выражен и проявляется толь ко незначительной асимметричностью контактных поверхностей и уголков режущего края. Режущие края резцов находятся на одном уровне, рвущие бугорки клыков — немного выше линии режущих краев. 

Узкие шейки в сочетании с ровным режущим краем и незначительной асимметрией контактных поверхностей придают коронкам нижних резцов выраженную треугольную форму. Зенит шейки расположен по средней линии коронки, и это дополнительно подчеркивает строгую вертикальную ориентацию в зубном ряду коронок нижних резцов.

Из нижних передних зубов только клыки обладают такими же выраженными признаками угла коронки, как и верхние передние зубы. Клинически зенит шейки нижнего клыка отстоит от средней линии коронки латерально, вер шина рвущего бугорка смещена медиально от середины коронки, поэтому дистальный скат бугорка является более длинным и округлым, а медиальный — более коротким и прямым.1,7 Эта асимметрия обусловлена и внутренним строением клыка, в коронке которого расположены 4 мамелона: центральный, медиальный, дистальный и четвертый дополнительный, расположенный между центральным и дистальным мамелонами. Именно дополнительный мамелон и при дает коронке клыка выраженную асимметрию.

Выраженная асимметрия шейки и рвущего бугорка нижних клыков сочетается с асимметрией контактных поверхностей: все латеральные поверхности более выпуклые, все медиальные — более прямые.

Топографически все контактные поверхности коронок нижних передних зубов образуются эмалью, дентин же, начиная от шейки зуба, про ходит только вертикально, не расширяется и не участвует в формировании контактных повернностей. Это простое правило позволяет легко спланировать слои искусственных дентина и эмали в выполняемой реставрации: во фронтальной плоскости восстанавливать дентин следует дентиновыми оттенками композита только в пределах вертикали, идущей от края шейки зуба. Контактные поверхности следует восстанавливать только эмалевыми оттенками между вертикалью и контактными пунктами. Поскольку толщина эмали является величиной довольно постоянной и составляет в нижних резцах около 0,7 мм, то расстояние для построения двух смежных контактных поверхностей должно быть равно примерно 1,5 мм. Эта же величина составляет расстояние между шейками смежных зубов и обуславливает ширину межзубных клиньев.

По фронтальному профилю контактные поверхности нижних передних зубов, как и верх них, имеют S образную форму, состоящую из выпуклой коронковой и вогнутой пришеечной частей.

Диаметральные контактные точки коронок нижних резцов, участвующие в образовании контактных пунктов со смежными зубами, в отличие от контактных точек верхних резцов, рас положены практически на одной высоте.

Вогнутая часть контактной поверхности обеспечивает плавный переход эмали на шейку зуба, имеющую параллельные стенки. Переход контактных поверхностей в вестибулярную образует выраженные валики, создающие зону рефлексии, отражения света. Эта зона имеет выраженную треугольную форму из за очень узкого экватора. Тонкую шейку нижних резцов подчеркивают также выступающие межзубные сосочки. Переход контактных поверхностей в оральную поверхность формирует краевые валики, замыкающие по краям язычную ямку. Восстановленные краевые валики защищают межзубные сосочки от повреждений во время функции откусывания даже при не очень плотных контактных пунктах. 

Передние зубы контактируют между собой только оральными поверхностями, так как они расположены по дуге. Вследствие этого пространство, образуемое контактными поверхностями передних зубов, всегда открыто в вестибулярную сторону. Соблюдение этого правила при реставрации перед них зубов позволяет воссоздать эффект отдельно стоящих коронок зубов, составляющих в зубном ряду единый ансамбль. 

Контактные поверхности участвуют в распределении жевательной нагрузки через деформацию зубов во время сжатия челюстей. При жевательной нагрузке корон ки зубов, деформируясь, сокращаются по высоте и расширяются в стороны. Благодаря такой деформации коронок зубов значительная часть нагрузки не только поглощается, но и передается по зубному ряду через увеличение плотности контактных пунктов. Таким образом, плотность контактных пунктов является переменной величиной, зависящей от силы сжатия челюстей, и мы понимаем, что определяем эту самую плотность контактов только в состоянии покоя.

Восстановление контактных поверхностей при реконструкции нижних передних зубов в системном восстановлении окклюзии

Общее описание клинической ситуации

Пациентку, 28 лет, беспокоит неровная линия режущих краев резцов и бугорков клыков, которая образовалась в результате неправильного положения нижних передних зубов в зубном ряду. Из за значительного дефицита места во фронтальном участке нижней зубной дуги план предполагаемого ортодонтического лечения предусматривал удаление одно го зуба, что было неприемлемо.

Нижние клыки повернуты по оси и наклонены медиально, на дистальных скатах из за стирания сформировались дефекты с точечным обнажением дентина. В пришеечной зоне зуба 33 имеется реставрация класса V с незначительным краевым окрашиванием, сопровождаемая гингивитом.

 

Латеральные резцы смещены орально, их режущие края практически не снашиваются, благодаря чему сохранились латеральные углы и дефекты эмали отмечаются только в медиальной части режущих краев.

Правый центральный резец находится в вес тибулярной позиции, его режущий край подвергся наибольшему стиранию до равномерного обнажения дентина.

Левый центральный резец находится в зубной дуге, вследствие стирания вестибулярная и оральная части эмали разделены бороздкой вдоль режущего края.

Обратите внимание: на всех резцах оральная эмаль по режущему краю выглядит более светлой, что связано с большим рассеянием света эмалевым краем из за множества микротрещин, образовавшихся в результате циклической окклюзионной нагрузки. Распространение и слияние микротрещин приводит к сколам, как на медиальном крае зуба 31.

Десенный край без видимых патологических изменений, за исключением края, окружающего пришеечную реставрацию на левом клыке, и это признак возможного отслоения реставрации от поверхности зубных тканей.

На опорных бугорках нижних премоляров, как и на всех боковых зубах, имеются стертые площадки с обнажением дентина, одинаковые справа и слева по степени обнажения, что свидетельствует о равномерном снижении межальвеолярной высоты, или вертикальном смещении нижней челюсти. Если на бугорках стирает ся эмаль и обнажается дентин зубов, значит, вертикальное смещение достигло биологически неприемлемого уровня.

В привычном смыкании отмечается совпадение средней линии верхнего и нижнего зубных рядов, однако верхние передние зубы покрыты керамическими винирами, поэтому такое сов падение могло быть достигнуто искусственно, путем реставрации. Одинаковое перекрытие верхними боковыми зубами нижних справа и слева также подтверждает отсутствие горизонтального смещения нижней челюсти.

Соотношение первых моляров нейтральное, следовательно, нет сагиттального смещения нижней челюсти.

В переднем положении окклюзии в контакте с нижними зубами находятся только верхние центральные резцы, что соответствует норме. В правом и левом положениях окклюзии в кон такте с нижними зубами находятся, прежде все го, верхние латеральные резцы, справа также и центральный резец, а контакт между клыками не является доминирующим. Это, конечно, связано с медиальным наклоном нижних клыков.

Диагноз

Дисгнатический нейтральный прикус, медиальный наклон зубов 33 и 43, оральное положение зубов 32 и 42, вестибулярное положение зуба 41.

Патологическая стираемость передних и боковых зубов.

 

 

Что сделано до реконструкции нижних передних зубов

После месячного ношения эластичной изолирующей каппы в рамках системного восстановления окклюзии в течение 2 х дней восстановлена анатомическая форма всех верхних зубов.

Вначале были заменены керамические реставрации композитом на клыках с контролем над симметричностью восстановления длины коронок. Затем проведена замена композитных реставраций на новые реставрации на боковых зубах справа и слева. В завершение проведено эндодонтическое перелечивание зуба 12, замена керамических виниров на резцах, при препари ровании которых на контактных поверхностях под винирами выявлены активные очаги глубокого кариозного поражения.

Через месяц в течение 2 х дней восстановлена анатомическая форма всех нижних боковых зубов, включая замену композитных реставраций и эндодонтическое перелечивание зубов 36 и 47. На этом этапе полностью устранено вертикальное смещение нижней челюсти в привычном положении окклюзии.

Для реконструкции коронок клыков и резцов с восстановлением правильного соотношения зубных рядов в переднем и боковых положениях окклюзии выделен отдельный одно дневный визит в клинику. Этап восстановления нижних передних зубов является завершающим в системном восстановлении окклюзии при патологической стираемости зубов, когда нижние передние зубы должны «замкнуть» прикус в со отношении по вертикали, достигнутом при восстановлении высоты боковых зубов.

Расчет переднего участка нижнего зубного ряда

Реконструкция коронок зубов — это изменение позиции коронки в пространстве с сохранением ее размеров.2 Реконструкция зубного ряда — это увеличение (при диастеме/тремах) или уменьшение (при скученности) коронок зубов с сохранением пропорций между ними.3 В дан ном примере требуется сочетание реконструкции коронок зубов и зубного ряда.

Для планирования реконструкции коронок нижних клыков и резцов проведен расчет переднего участка нижнего зубного ряда.

Штангенциркулем измерены расстояния между произвольно выбранными точками вдоль линии контактных пунктов:

— 3,8 мм от медиальной поверхности зуба 43 до латеральной поверхности зуба 41;

— 5,0 мм между латеральной и медиальной поверхностями зуба 41;

— 4,4 мм от медиальной поверхности зуба 41 до латеральной поверхности зуба 31;

— 4,0 мм от латеральной поверхности зуба 31 до медиальной поверхности зуба 33.

Длина переднего участка зубной дуги между клыками составила 17,2 мм.

Ширина резцов соответствует стандартным размерам и составляет 5,5 мм для латеральных резцов и 5,0 мм для центральных резцов, общая ширина резцов — 21 мм. Дефицит места в зубной дуге равен 3,8 мм. Даже если получить дополнительное пространство в 1 мм за счет медиальных поверхностей клыков, оставшийся дефицит места 2,8 мм нельзя компенсировать только за счет контактных поверхностей резцов.

Компромиссный вариант реконструкции нижних резцов и клыков позволяет при повреждениях только эмали получить единую линию режущих краев резцов и доминирующие кон такты между клыками в боковых положениях окклюзии.

Сумма коэффициентов нижних резцов равна 4,2 (1,1 + 1 + 1 + 1,1). Если сошлифовать латеральную поверхность латеральных резцов на 0,4 мм, то длина переднего участка нижнего зубного ряда уменьшится в сумме с клыками на 1,8 мм и достигнет 19,2 мм.

Разделив предполагаемую длину переднего участка нижнего зубного ряда на сумму коэффициентов, получаем ширину коронок центральных резцов — 4,6 мм (19,2 мм / 4,2). Умно жив эту ширину на коэффициент 1,1, получаем ширину латеральных резцов — 5,0 мм.

Выставляем эти размеры на штангенциркуле и проверяем планируемые изменения ширины коронок резцов в полости рта. Расчетные размеры коронок резцов после реконструкции соответствуют переднему участку зубной дуги, расширенному на 1 мм за счет медиальных поверхностей клыков. Таким образом, пропорциональная конечная ширина коронок резцов составляет для латеральных 5,0 мм (по 0,25 мм с каждой стороны), для центральных 4,6 мм (по 0,2 мм с каждой стороны). Эти размеры коронок меньше стандартных, но они «вписываются» в передний участок зубной дуги.

Оперативная подготовка, препарирование зубов

У клыков сошлифованы медиальные поверхности на 0,5 мм с сохранением S образной фор мы контактной поверхности и позиции кон тактного пункта.

На латеральных резцах сошлифованы лате ральные и медиальные поверхности, оральная

эмаль удалена в пределах 2 мм от режущего края, дентин по режущему краю углублен на толщину эмали, по вестибулярной поверхности до экватора сошлифован беспризменный слой эмали.

На зубе 31 в пределах поверхностной эмали сошлифованы контактные поверхности, по ре жущему краю выполнены наружные скосы эма ли шириной до 2 мм.

У зуба 41 практически до экватора удалена вестибулярная эмаль, открывшийся дентин уда лен на глубину искусственной эмали, поверхностная эмаль по оральной поверхности со шлифована до бугорка для получения лучшего соединения поверхности эмали с композитом.

После оперативной подготовки эмаль и дентин визуально «вписываются» в конечную фор му реставрируемых зубов. Это значит, что в конечной форме естественный и искусственный дентин будут равномерно покрыты слоем естественной и искусственной эмали, естественное и искусственное эмалево дентинное соединение будет находиться на одинаковой глубине. Следствием соблюдения в реконструкции топографии зубных тканей будет и одинаковый внешний вид резцов и клыков, и отсутствие послеоперационной чувствительности реставрированных зубов.

Препарирование зубов проводилось под терминальной анестезией и без раббердама. После препарирования еще раз штангенциркулем проверены поперечные размеры коронок нижних резцов, правда, теперь обратного пути уже нет…

Накладываем раббердам для изоляции рабочего поля и приступаем к реконструкции нижних передних зубов.

Восстановление клыков и резцов в основном

 Фронтальный вид передних зубов

Последовательное построение коронок передних зубов в основном, т.е. без контактных поверхностей, заняло около двух с половиной часов. Вначале были восстановлены бугорки клыков. Вершины бугорков были смещены дистально с учетом коррекции медиального наклона клыков. Латеральные резцы восстановлены прежде всего по передней поверхности: светлый центр, дентин, эмаль и поверхностная эмаль. Бороздка в дентине по оральной поверхности закрытаэмалевым оттенком, и теперь вестибулярная эмаль стала оральной поверхностью режущего края.

Вид передних зубов по оси

Правый центральный резец восстановлен по оральной поверхности: светлый центр, дентин, эмаль, поверхностная эмаль. Бороздка в дентине по вестибулярной поверхности закрыта эмалевым и прозрачным оттенками, и теперь оральная эмаль стала вестибулярной поверхностью режущего края. Левыйцентральный резец восстановлен так, чтобы «вписаться» в общую линию режущих краев всех резцов. Вид передних зубов по оси показывает, что все режущие края образуют симметричную дугу, однако соотношение латеральных резцов с клыками осталось компромиссным.

Контактная поверхность клыка

Для корректного построения контактных поверхностей нужно соблюдать последовательность «от краев к центру». Вначале восстанавливается правая часть контактных поверхностей, затем — левая часть, и в завершение, восстанавливаются две контактные поверхности по средней линии, между центральными резцами. На снимках показано восстановление контактных поверхностей левой стороны, и первой на этой стороне была восстановлена медиальная поверхность клыка. После полимеризации финишным бором и абразивными полосками ширина клыка доведена до расчетной. 

Контактная поверхность резца

Следующей восстановлена латеральная поверхность латерального резца, проведена ее финишная обработка с проверкой качества контактных поверхностей и плотности контактного пункта. Далее восстановлена медиальная поверхность латерального резца, завершая реставрацию коронки этого зуба. При скученности зубного ряда значительно уменьшается расстояние между шейка ми зубов и очень сложно устанавливать между зубами стандартные пластиковые клинышки. Поэтому при скученности зубного ряда лучше использовать узкие деревянные клинышки. 

Проверка ширины коронки

С помощью штангенциркуля определяем полученную ширину коронки и металлической финишной полоской доводим ее до расчетной, в данном случае — 5,0 мм. Эта ширина коронки меньше исходной на 0,5 мм (по 0,25 мм с каждой стороны), т.е. все повреждения на контактных поверхностях, связанные с реконструкцией коронки зуба, находятся в пределах эмали. На поверхности внутренние слои эмали защищены слоем композита, образующим контактные поверхности, и такой подход позволяет избежать послеоперационной чувствительности реставрированных зубов.

Восстановление контактной поверхности

Установка матрицы и расклинивание

Лавсановую полоску, предварительно отконтурированную на специальном устройстве, установили в десенный желобок и при жали к поверхности шейки узким деревянным клинышком. Так как деревянные клинышки, в отличие от пластиковых, не имеют установочной площадки, для их установки и удаления лучше пользоваться небольшим зажимом. Во время установки матрицы и введения клинышка в межзубной промежуток нарушается прилегание латексной завесы и потенциально возможно попадание десенной жидкости на адгезивно подготовленную рабочую поверхность.

Адгезивная подготовка поверхности

Чтобы исключить контаминацию адгезивно подготовленной рабочей поверхности, нужно после установки матрицы и расклинивания всегда проводить очищающее протравливание контакт ной поверхности ортофосфорной кислотой в течение 10 с. При смывании кислоты удаляется и слой, ингибированный кислородом, который необходим для создания условий присоединения к поверхности новой порции композита. Ингибированный слой следует обновить классическим адгезивом, который можно внести в узкое пространство контактной поверхности только на кисточке.

Полимеризация контактной поверхности

Под классический адгезив очищенную рабочую поверхность под матрицей нужно полностью высушить, внести адгезив, равно мерно разровнять по поверхности воздушной струей и заполимеризовать в течение 20 с. После этого можно внести и притереть прозрачный оттенок композита. Лучше использовать микрогибридный композит, который, в отличие от наногибридного, можно достаточно легко притереть к адгезивно подготовленной поверхности. Направление светового потока при полимеризации композита не имеет значения, однако его мощность должна быть под контролем.

Моделирование контактной поверхности справа

На известную и доведенную до расчетной ширины коронки медиальную поверхность латерального резца «уложена» смежная кон тактная латеральная поверхность центрального резца. Складка в матрице по вестибулярной поверхности показывает высоту установки контактного пункта (контактные пункты между нижними резцами должны находиться на одном уровне). Далее следует удаление поверхностного слоя металлической и лавсановой абразивными полосками, проверка флоссом качества контактной поверхности и лавсановой полоской — плотности контактного пункта.

Моделирование контактной поверхности слева

Последовательность действий по моделированию контактной поверхности такая же, как описанная в предыдущей статье по по строению контактов.5 Отличие состоит только в форме контактных поверхностей: контактные пункты нижних зубов, которые имеют одинаковую высоту, должны быть на одном уровне, но при этом латеральные поверхности должны быть также более выпуклыми, а медиальные — более прямыми, как и на верхнихрезцах. Восстановление контактов всего зубного ряда завершается построением двух контактных поверхностей по средней линии.

Восстановление центрального контакта зубного ряда

Исходная ширина коронки справа

Для построения центрального контакта нужно сначала изме рить штангенциркулем ширину коронок центральных резцов. Ес ли ширина коронок незначительно отличается от расчетной вели чины, то принимается фактический размер, т.к. одинаковость и симметричность центральных резцов важнее соблюдения про порции между центральными и латеральными резцами. Важно также учесть эффект увеличения пространства между зубами при расклинивании, поэтому нужно установить клинышек между центральными резцами и повторить измерение ширины коронок.

Исходная ширина коронки слева

Если исходно коронка одного из центральных резцов шире другой, то восстанавливать контактную поверхность следует сна чала с более широкой коронки, сохранив пространство между резцами для восстановления второй контактной поверхности. В нашем клиническом примере ширина коронки зуба 41 составила 4,4 мм, ширина коронки зуба 31 — 4,6 мм. Так как коронка лево го центрального резца оказалась шире, то первой контактную поверхность нужно восстанавливать слева. Обычно для расклинивания центральных резцов требуется уже добавить анестезию.

Достижение ширины коронки слева

После восстановления контактной поверхности левого центрального резца полученная ширина коронки была измерена штангенциркулем. Если фактическая ширина коронки больше расчетной в пределах 0,2 мм, то финишную обработку и коррекцию контактной поверхности можно проводить только абразивными полоска ми, если ширина коронки больше расчетной на 0,3 мм и более, то финишную обработку следует начинать финишным бором зернистостью 30 мкм. Обработка завершается, когда штангенциркулем будет подтверждено достижение расчетной ширины коронки.

Восстановление контактной поверхности справа

Контурированную лавсановую полоску установили в межзубной промежуток и зафиксировали ее деревянным клинышком. Далее провели очищающее кислотное протравливание, внесли кисточкой классический адгезив, распределили его воздушной струей, провели полимеризацию адгезива в течение 20 с. Затем внесли и притерли прозрачный оттенок композита, смоделировали полоской контактную поверхность и провели полимеризацию с двух сторон по 10 с. Эта последовательность действий должна быть отработана командой стоматолога до автоматизма.

Проверка полученной ширины коронки

После удаления лавсановой матрицы проведена финишная об работка медиальной контактной поверхности правого центрального резца: удалены излишки по шейке с вестибулярной и оральной стороны, складка по вестибулярной поверхности, смоделирован медиальный уголок режущего края. С контактной поверхности абразивными полосками удален поверхностный слой. Эту процедуру следует проводить, контролируя давление полоски на поверхность композита, поэтому клинышек оставался между центральными резца ми, обеспечивая оперативный доступ к контактной поверхности.

Финишная отделка контактных поверхностей

Оценка поверхности после полимеризации

Финишная отделка контактной поверхности показана на при мере латеральной поверхности правого центрального резца. Это вторая контактная поверхность из двух образующих контакт, и ее нужно просто «уложить» на известную медиальную поверхность латерального резца, заботясь только о том, чтобы контактные пункты были на одном уровне. Для оценки полученной поверхности следует удалить контурную матрицу и воздушной струей высушить межзубной промежуток, а также штангенциркулем определить излишек ширины коронки для финишной обработки.

Удаление поверхностного слоя по контакту

Поверхностный слой, который сполимеризовался под матрицей без доступа кислорода, подлежит обязательному удалению, т.к. он мягкий, легко стирается и окрашивается пищевыми красителями. Удалять поверхностный слой на выпуклой части контактной поверхности можно только металлической абразивной полоской, которая благодаря своей жесткости хорошо выравнивает поверхность композита. Обычно на одной поверхности мы выполняем до десяти возвратно поступательных движений с легким давлением, и этого достаточно для удаления всего поверхностного слоя композита.

Удаление поверхностного слоя по шейке

В области шейки жесткая металлическая полоска будет оставлять поперечные царапины на поверхности цемента, поэтому удаление поверхностного слоя по шейке нужно проводить только эластичной лавсановой полоской, сочетающей две зернистости абразива: среднюю и мелкую. Для того, чтобы краем абразивной полоски не повредить соседнюю контактную поверхность, контактный пункт мы блокируем сложенной вдвое отработанной матрицей (толщина сложен ной вдвое матрицы сопоставима с толщиной абразивной лавсановой полоски). Клинышек удален после блокирования контакта.

Проверка качества контактной поверхности

После удаления полимеризованного поверхностного слоя следует проверить качество контактной поверхности. Проверка выполняется зубным флоссом, который необходимо ввести в десенную борозду и вывести несколько раз через контактный пункт: с акцентом на вестибулярную поверхность, по центру и с акцентом на оральную поверхность. Если контактная поверхность ровная и гладкая, флосс будет скользить легко и свободно, не расслаиваясь. Если флосс расслаивается, цепляется за ступеньки на контактной поверхности, следует повторить обработку абразивными полосками.

Проверка плотности контактного пункта

Комфорт пациентки в пользовании реставрированными зуба ми зависит от плотности контактного пункта. Плотность контакт ного пункта должна быть умеренной/средней и проверяется тес том с лавсановой полоской, предложенным нами.5 Нужно ввести лавсановую полоску между зубами, преодолев контактный пункт, и медленно вытягивать по направлению к себе. По тому, как сильно реставрированные зубы удерживают полоску, судят о плотности восстановленного контактного пункта. Слишком плотный контактный пункт необходимо ослабить абразивной полоской.

Нижние передние зубы после реставрации

Нижние передние зубы после моделирования

После построения контакта между центральными резцами по средней линии ансамбль нижних передних зубов приобрел завершенный вид — прорванная латексная завеса только подчеркивает накал страстей перед завершением реставрации… После снятия раббердама нужно выполнить процедуры, недоступные ранее из за наложенной латексной завесы: коррекцию композита финишным бором по шейкам зубов в местах перехода контактных поверхностей в оральную и вестибулярную поверхности, проверку и интеграцию зубов в окклюзии, шлифовку и полировку всех поверхностей.

Нижние передние зубы после полировки

Шлифовка контактных поверхностей проведена супермелкими абразивными полосками на лавсановой основе. Контактные поверхности полировались пастами Призма Глосс с помощью зубного флосса. Бугорки клыков и режущие края резцов находятся на одной горизонтальной линии, контактные пункты между резцами расположены на 2 мм ниже режущих краев и параллельно им. Контактные пункты между латеральными резцами и клыками расположены ниже, шейки резцов расположены на разной высоте. Ширина резцов про порциональна, но меньше нормы по отношению к высоте коронок.

Вид реставрированных зубов по оси

Режущие края резцов образуют правильную единую дугу, однако вершины бугорков нижних клыков остались незначительно смещенными вестибулярно — как результат компромисса в системной ре конструкции нижних передних зубов. По темным полоскам просвечивающегося дентина и светлым полоскам оптической границы эмали и наногибридного композита можно отметить режущие края, которые перемещены в вестибулярную сторону. Десенный край имеет многочисленные операционные повреждения, никаких специальных процедур для его восстановления не требуется, только время.

Вид реставрированных зубов в зеркале

Окклюзионным внутриротовым зеркалом можно проверить соотношение режущих краев нижних передних зубов к боковым зубам и клыкам. Для этого следует установить зеркало на сим метричные премоляры и опустить до касания с бугорками клыков. Режущие края нижних резцов и их отражение в зеркале по кажут, насколько линия режущих краев ровная, горизонтальная и насколько находится ниже от бугорков клыков. Чтобы на зеркале не конденсировалась респираторная влага, ассистент должен охлаждать поверхность зеркала струей воздуха.

Нижние передние зубы через месяц

Главная проблема, которая беспокоила пациентку, — неровная линия режущих краев резцов и бугорков клыков из за неправильного положения нижних передних зубов в зубном ряду — решена полностью. Контактные пункты и режущие края резцов образуют две горизонтальные линии, идущие параллельно. Достигнута иллюзия того, что коронки клыков имеют вертикальную позицию.

Дефицит места во фронтальном участке нижней зубной дуги покрыт за счет пропорционального и симметричного уменьшения ширины коронок резцов, уменьшения медиальной поверхности клыков. Достигнутая ширина латеральных резцов составляет 5,0 мм и центральных резцов — 4,6 мм, коэффициент соотношения ширины латеральных и центральных резцов соответствует стандарту — 1,1. Реконструкцией коронок нижних передних зубов были компенсированы оральное смещение латеральных резцов, вестибулярное смещение правого центрального резца, мезиальный наклон клыков.

По режущим краям резцов и бугоркам клыков устранены дефекты, образовавшиеся в результате стирания. Теперь естественная и искусственная эмаль покрывают дентин по всей поверхности слоем при мерно одинаковой толщины, вестибулярная и оральная эмаль по режущим краям склеена композитом для предупреждения растрескивания и скалывания.

В привычном смыкании средняя линия верхнего и нижнего зубных рядов совпадает, перекрытие верхними боковыми зубами нижних зубов одинаковое справа и слева. После восстановления высоты боковых зубов уменьшилось перекрытие зубов во фронтальном участке.

В переднем положении окклюзии в контакте с нижними зубами находятся только верхние центральные резцы, что соответствует норме и способствует выполнению функцииоткусывания. В правом и левом положениях окклюзии в контак те с нижними клыками находятся только верхние клыки. Теперь контакты между клыками стали доминирующими, что соответствует норме и способствует выполнению функции отрывания пищи.

Реконструкция нижних передних зубов длилась весь рабочий день с двумя часовыми перерывами: предоперационная подготовка и препарирование зубов — примерно 1 час, построение зубов в основном — 2,5 часа, построение контактов — 2 часа, интеграция в окклюзии, шлифовка, полировка и оценка выполненной реставрации — 1 час. Объем выполненной работы, выраженный в УЕТах, или пломбах, сопоставим с количеством реставраций, которые выполняются композитом за такое же время не у одной пациентки, а у многих, как на обычном, «потоковом» приеме.

Заключение

Контактные поверхности в нижних передних зубах имеют анатомические отличия от таковых в верхних передних зубах за счет меньшей выраженности признака угла коронки.

Наша техника восстановления контактных поверхностей с помощью индивидуально от контурированной лавсановой матрицы позволяет учитывать анатомические различия коронок верхних и нижних резцов.

При восстановлении контактных поверхностей нижних резцов следует пользоваться матрицей с небольшой выпуклостью и устанавливать высоту контактного пункта в непосредственной близости от линии режущих краев.

Если в предыдущей статье по восстановлению контактных поверхностей была подробно изложена мануальная техника и приспособления, то в этой статье акцент сделан на систем ном подходе, когда благодаря планированию приема по принципу «один день — один пациент», становится возможным решение в технике прямой реставрации системных задач, как, например, реконструкция целого секстанта зубного ряда. Планирование восстановления кон тактных поверхностей в переднем участке зубного ряда «от клыков к центру» позволяет достичь симметрии и пропорциональности коронок передних зубов.

Литература

 

Поделиться с друзьями: