Джулиан Уэббер

Клиническая тактика при эндодонтических неудачах

Печальным фактом является то, что в целом уровень эндодонтического лечения в мире, как правило, неудовлетворителен, и поэтому остается высоким процент эн додонтических осложнений. Во многих случаях эндодонтическое лечение терпит не удачу, и перелечивание корневых каналов занимает значительную часть как общей, так и специализированной эндодонтической практики. Исходом эндодонтических неудач, если лечение безуспешно, является удаление зуба и «подкармливание» специалистов по имплантации. Множество исследований на тему «Распространенность и качество эндодонтического лечения: неадекватное лечение», проведенных в Европе и Северной Америке (1990 2002), показали значительное падение уровня успешных эндодонтических исходов — от 87% до 50%.

Для выработки тактики преодоления эндодонтических неудач нужно ос мыслить эндодонтический успех и неудачу с позиций биологии и анатомии. Эндодонтическое заболевание, или периодонтит эндодонтического происхождения, может возникнуть в любом месте на поверхности корня или внутри поддерживающей кости, а не только в апикальной области. Причиной неудачных исходов в эндодонтии, несомненно, являются бактерии (Какехаши, 1965; Моллер, 1966, 1981; Сендквист, 1976). Бактерии, вызывающие периодонтит эндодонтического происхождения, должны быть уничтожены или изолированы до уровня, совместимого с началом реакции заживления. Бактерии процветают в присутствии пита тельного субстрата. Его также следует убрать из системы корневых каналов. Однако сложность строения системы эндодонта делает эту задачу непростой. Формирование, очистка и заполнение системы корневых каналов — нелегкая процедура.

Цель лечения

Устранение инфекции в системе корневых каналов посредством высококвалифицированного эндодонтического лечения требует также качественной герметизации зуба со стороны коронки (Шегрен, 1997; Сондерс и Сондерс, 1994; Рей и Троуп, 1995). Рей и Троуп показали, что качество реставрации в области коронки зуба важнее, чем качество эндодонтического лечения. Это спорный вопрос (Тронстрад), но несомненно, что для оптимального успеха эндодонтического лечения после хорошего формирования, очистки и заполнения корневых кана лов должна следовать герметичная реставрация коронки.

В 1986 году доктор Герберт Шилдер придумал новый термин «ретритодонтикс» и заявил, что «будущее эндодонтии — в перелечивании случаев неудачного эндодонтического лечения». В каждодневной напряженной эндодонтической практике автор этой статьи в 75% слу чаев выполняет повторное лечение корневых каналов. Перелечивание проводится для устранения эндодонтических неудач, допущенных при некорректном первичном эндодонтическом вмешательстве. Даже если бы мы допусти ли высокий уровень (90%) первичного эндодонтического лечения, мы все равно имели бы значительный процент случаев повторного лечения.

Действительно ли эффективно повторное лечение?

Бергенхольц и др.1 утверждают: «Лечение, выполненное с техническими недостатками, и последующее перелечивание можно значитель но улучшить в отношении его эффективности и расстояния до апекса. В исследовании с двух летним наблюдением 556 случаев эндодонтического лечения перелечивание по причине на рушений техники обработки канала стало успешным в 94% случаев».

В статье «Ретроспективный анализ причин и последствий консервативного эндодонтического перелечивания и перирадикулярной хирургии» Эботт представляет проведенное в стоматологической практике исследование 575 повторно леченых зубов на протяжении 6 лет. Около 555 случаев (96,5%) были оценены как успешные. Все зубы были подвергнуты комплексной процедуре перелечивания. В области коронки были устранены все обструкции и кариозные поражения. В 92% случаев предпринятое лечение привело к бескомпромиссному успеху, достигнутому лишь через 3 6 месяцев.

В планировании лечения с целью устранения эндодонтической неудачи возможен хирургический или нехирургический подход. В исследовании «Рентгенологический анализ случаев, направленных для эндодонтической хирургии», которое провели Доорнбуш и др., рентгенограмм пациентов, направленных для эндодонтической хирургии, были оценены хирур гом стоматологом, стоматологом общей практики и эндодонтистом. Зубы подлежали тради ционному эндодонтическому перелечиванию, по мнению хирурга стоматолога, в 41% случаев, по мнению стоматолога общей практики — в 67%, а по мнению эндодонтиста — в 80%. Выводом этого исследования был факт, что большую часть зубов, направленных на хирургическое лечение к хирургу стоматологу, следует повторно подвергать ортоградному эндодонтическому нехирургическому перелечиванию, а не прибегать к хирургическому вмешательству на корнях. Поэтому в случаях неудачного эндодонтического лечения стоматолог общей практики должен комплексно подходить к решению проблемы, и первым «портом захода» должно быть обращение к эндодонтисту.

Показания
для хирургического лечения корневых каналов

Хирургическая эндодонтия — это метод последнего выбора, когда все другие методы не да ют результата или уже невозможны. Традиционное эндодонтическое перелечивание являет ся лучшим биологическим подходом к устранению из системы корневых каналов бактерий и питательного субстрата. Если корневой канал должным образом не очищен и не заполнен, то эндодонтическую хирургию можно сравнить с закупоркой бутылки, из которой отовсюду те чет… В конце концов, результат лечения будет неудачным. Единственное показание для эндодонтической хирургии — технические ошибки в aпикальной трети корневого канала.

Показания для традиционного эндодонтического перелечивания

Показания к перелечиванию следующие: 1) неудачный исход первичного лечения или не удовлетворительное лечение; 2) неудовлетвори тельное заполнение корневых каналов, под твержденное in situ рентгенографически или клинически, но без очевидной неудачи лечения, в зубе, запланированном на установку новой реставрации. Каждый зуб, нуждающийся в установке коронки, нужно проверять на предмет со ответствия предыдущего лечения корневых каналов качеству и стандарту лечения. В случае такого несоответствия эндодонтическое лечение следует повторить.

Повторное лечение требует значительного времени, расстраивает оператора и может быть непредсказуемым даже в очень умелых руках. Оно не всегда экономически выгодно, но должно быть таким, когда принимаются во внимание следующие шаги, необходимые для достижения результата:

  • удаление любых конструкций в области коронки;
  • повторное создание доступа к системе корневых каналов;
  • распломбирование корневых каналов;
  • создание полной проходимости каналов;
  • формирование, очистка и заполнение.

Стоимость перелечивания — объективно и разумно

В своей статье «Как получать прибыль от эн до: в поисках адекватного гонорара за эндодонтическое лечение» Клиффорд Раддл описывает эндодонтическое перелечивание как «комплексную процедуру, которая должна стоить пациенту столько же или меньше, чем альтернативный метод, с целью компенсации дополнительного времени, требуемого для сохранения естественного зуба».

Стоматолог должен продавать пациенту достоинства процедуры эндодонтического перелечивания. Если стоимость повторного лечения зуба, включая реставрацию, такая же или меньше, чем при альтернативном варианте лечения (включающем удаление зуба и имплантацию), и при этом в пределах разумного может быть гарантирован успех, то ни один пациент не захочет потерять зуб. При прочих равных условиях жизнеспособный обтурированный корень с реставрированным зубом, функционирующие

на протяжении длительного периода времени, вполне идентичны единичному зубу, реставрированному имплантантом (Икбал и Ким, 2007). Пациенты должны иметь выбор, и если они хо тят обратиться к эндодонтисту — это корректный и этичный подход (это предполагает, что состояние пародонта хорошее и что зуб можно корректно реставрировать).

Фото 1а 1в демонстрируют комплексность традиционного перелечивания. В моей стоматологической практике такие случаи имеют большую стоимость в сравнении со стоимостью обычной эндодонтии. Я верю, что в ситуациях, когда стоматолог реставратор не уверен, стоит ли браться за дело, эндодонтист должен быть первым его консультантом. Мнение эндодонтиста должно быть частью процесса принятия решения.

Препятствия
при перелечивании каналов

Коронки и мосты

Существует множество приспособлений для удаления коронок и мостовидных протезов, например системы Морелл, Ричвил, Хига, Металифт Систем и ВАМки. Тем не менее, разрезание коронки является наиболее простым и эффективным способом.

Штифты

Для того, чтобы удалить штифт, нужны
• ультразвук;
• специализированные системы для удаления штифтов, например системы Томаса и Раддла.
Первый подход — это применение ультразвуковых колебаний. Всегда используйте сопровождение ультразвука большим количеством воды для того, чтобы избежать перегрева штифта. Если штифт не удается удалить подобным способом на протяжении 10 15 минут, то воспользуйтесь системой для удаления штифтов.

Приспособления этого типа очень эффективны. Всегда предупреждайте пациентов о большом размере или длине штифта и о возможности перелома корня. В подобном случае эндодонтическая хирургия может быть лучшим решением (фото 2а 2в).

Серебряные штифты

Для удаления серебряных штифтов исполь зуйте комбинацию представленных ниже спо собов:

  • микрохирургические щипцы (фирма Сиб ронЭндо) идеально подходят для ситуации, когда кончики серебряных штифтов торчат из устьев в полость зуба;
  • применение Хедс трем файлов;
  • ультразвук — поработайте вокруг штифта ультразвуковой на садкой или файлом. В некоторых случаях серебряный штифт можно удалить при помощи очень тонких ручных файлов увеличивающегося размера, движения ми, как бы выдергивающими штифт наружу.

Гуттаперча

Гуттаперча может быть удалена из системы корневого канала несколькими способами.

1. С помощью растворителей.

Хлороформ, ксилол, ДиЭмЭс IV (Дент сплай/Майллифер) удаляют гуттаперчу и мягкие пасты. Они образуют суспензию из растворенного материала, которая покрывает стенки корневого канала. Это покрытие стенок будет предотвращать эффективную проницаемость ирригационных растворов. Если подобное произошло, сначала удалите всю суспензию из канала бумажными абсорбирующими штифтами, используя так называемую «капиллярную технику».

2. С помощью машинных эндодонтических файлов.

В мае 2006 года фирма Дентсплай/Майллифер представила новую систему эндодонтических инструментов ПроТейпер Юниверсал. В эту систему теперь включен специальный на бор файлов для удаления гуттаперчи и мягких паст Ретритмент. Линия инструментов Про Тейпер Ретритмент для перелечивания корневых каналов содержит файлы D1, D2, D3, которые работают на скорости 500 700 об/мин при постоянном вращении по часовой стрелке (фото 3а 3г).

Их свойства:

— Файл D1 удаляет пломбировочный мате риал из коронковой части корневого канала:

  • длина хвостовика — 11 мм, режущей части —16мм;
  • одно белое цветовое кольцо для идентификации;
  • конусность 9% соответствует среднему диаметру коронковой части канала;
  • активная верхушка диаметром 30 по ИСО для более легкого внедрения в обтураци онный материал.— Файл D2 удаляет пломбировочный мате риал из средней части канала:
  • длина хвостовика — 11 мм, режущей части — 18 мм;
  • два белых цветовых кольца для идентифи кации;
  • конусность 8% соответствует среднему диаметру средней части канала;
  • неактивная закругленная верхушка диа метром 25 по ИСО для следования ходу корневого канала.

— Файл D3 удаляет пломбировочный ма териал из aпикальной части корневого кана ла:

  • длина хвостовика — 11 мм, режущей части — 22 мм;
  • три белых цветовых кольца для идентифи кации;
  • уменьшенная конусность 7% соответству ет диаметру aпикальной части канала;
  • неактивная закругленная верхушка диа метром 20 по ИСО для следования ходу корневого канала.3. С помощью Микро Дебрайдера.Микро Дебрайдеры (Дентсплай/Майллифер) — небольшие файлы с изгибами 90 граду сов, которые предназначены для того, чтобы удалять любую оставшуюся на стенках или в сужениях корневого канала гуттаперчу после рас пломбирования макроканала.

Большая часть литературы указывает на не возможность удалить весь пломбировочный материал из канала и на то, что в канале всегда остается некоторое количество крошечных фрагментов наполнителя. Система ПроТейпер Юниверсал Ретритмент оказалась более совершенной при сравнении ее с обычными ручными техниками удаления гуттаперчи.

Удаление обтураторов на пластиковом носителе

Файлы ПроТейпер Юниверсал Ретритмент идеально подходят для удаления обтураторов на пластиковом носителе.

Последовательность распломбирования:
• введите вращающийся файл D1, D2 или D3 в устье канала на скорости вращения

700 об/мин;
• введите Хедстрем файл или Микро Деб

райдер и выметающим движением удали те пластиковый носитель.

Удаление паст

Существуют три вида паст, которые необходимо удалять:

  • растворимые пасты на основе оксида цин ка;
  • нерастворимые/твердые пасты; пасты на основе резорцин формалина. Удаление некоторых видов паст может быть очень трудным.

А.Г. Коэн показал, что наиболее эффективные растворители, предназначенные для размягчения формальдегидных полимерных паст, имеют потенциально вредное воздействие на пародонт.

Вранас и др. использовали препарат Эндосолв фирмы Стептодонт для того, чтобы растворить основанные на резорцине пломбировочные цементы. Оказалось, что раствор проникает в пасту, размягчая ее, но не растворяя.

Йенг и Эль Дииб использовали ультразвук для того, чтобы удалить твердые пасты. Это действительно наилучший подход в случае, когда вы сталкиваетесь с проблемой очень твердых пломбировочных цементов внутри корневого канала. Работа с увеличением в таких случаях помогает отличить заполненный корневой ка нал от окрашенных зубных структур.

Обломки инструментов

В стоматологии, особенно среди эндодонтистов, существует «впечатляющая одержимость» желанием удалять из корневого канала каждый сломанный инструмент. Уг и Берг раз работали стратегию по удалению сломанных инструментов, и в сложных случаях ее можно эффективно использовать.

Главные принципы:

  • в коронковой части корневого канала всегда пытайтесь удалить обломок;
  • в средней части корневого канала — удаляйте обломок или используйте техникуего обхода;
  • в апикальной части корневого канала — оставьте обломок и наблюдайте.
    Следует поставить такой вопрос: можно ли извлечь каждый инструмент?

Крамп и Нэткин9 рассмотрели 53 случая не умышленных поломок инструментов в апикальной части корневого канала по сравнению с 53 случаями эндодонтического лечения без поломок инструментария. Курирование случаев с поломками инструментов на протяжении двух лет продемонстрировало, что результат лечения был одинаково благоприятным и подо бен результату при корректно заполненных каналах.

Фокс и другие умышленно вкручивали инструменты в апекс и продемонстрировали, что если фрагмент инструмента плотно заблокирован в корневом канале, то проницаемость в апикальной части может быть предупреждена.

Таким образом, в ситуациях со сломанным инструментом в апикальной части корневого канала лучше оставить обломок на месте, после чего очистить и заполнить канал до уровня инструмента, поставив пациента на постоянное послеоперационное наблюдение. Большое количество зубов с подобными проблемами функционируют на протяжении многих лет. Если по являются симптомы воспаления, то можно про вести хирургическое вмешательство. Риск пере лома корня вследствие чрезмерного расширения его коронковой части при попытке извлечь инструмент более вероятен, чем неудачный исход в результате появления обломка эндодон тического инструмента внутри канала.

Минимальные требования к извлечению инструмента включают:

• микроскоп;
• ассистента, который также должен наблюдать за процедурами в канале (при по мощи дополнительного бинокуляра или монитора);

• специальный ультразвуковой прибор и насадки.

Используя технику, разработанную доктором Гэри Карром (Сан Диего, США), кончик дриля Гейтс Глидден уплощается диском, и этот дриль используется для создания плоской платформы в корне на уровне верхней части сломанного инструмента, после чего используется ультразвуковая насадка для кругового об хода вокруг обломка инструмента против часовой стрелки, чтобы удалить его. Хорошая видимость и увеличение при помощи телескопических линз или, желательно, микроскопа — это «ключ» к успеху. Если вы не можете видеть то, что делаете, то вам вообще не следует входить в корневой канал!

Секрет удаления сломанных инструментов в коронковой и средней частях корня состоит в понимании того, насколько много тканей зуба вы можете удалить, чтобы получить доступ к инструменту. Если чтобы получить доступ, нужно избыточное препарирование и расширение коронковой части корня, то, возможно, лучшим выходом будет оставить инструмент на своем месте и не подвергать риску дентин в коронковой части корневого канала (фото 4а 4в). Риск перелома зуба вследствие чрезмерного расширения коронковой части при попытке извлечь инструмент более вероятен, чем неудачный исход по причине сломанного эндодонтического инструмента.

Также для извлечения обломков можно использовать цанговые приспособления и сильный клей, но результаты часто могут быть плохими. Клиффорд Раддл разработал систему АйАЭс, которая является удобным дополнением к набору средств для удаления обломков инструментов.

Сломанные инструменты можно извлекать техникой обходного пути:

  • используйте К файл No8/10, погружая его в щели вокруг сломанного инструмента;
  • продолжайте боковое продвижение фай лами больших размеров;
  • удаляйте инструмент ультразвуковыми К файлами No15 или 20; проводите обильную ирригацию.

На фото 5а 5г представлен нижний моляр с большим фрагментом сломанного файла в сред ней и апикальной третях корневого канала. Чтобы получить прямой доступ к верхней коронковой части сломанного файла, путь извлечения требовал удаления слишком большого количества дентина коронковой части корневого канала. В этом случае была избрана стратегия извлечения обломка техникой обходного пути. Канал был препарирован таким образом, чтобы файл вошел в препарированное пространство канала. В других случаях файлы невозможно извлечь или обойти техникой обходного пути.

Согласно Сондерсу и др., наличие фрагмента инструмента 40/.04 длиной 3 мм не ускоряет и не замедляет проникновение бактерий в сравнении со случаями эндодонтического лечения, выполненными без поломок инструментов. Внедрение эндодонтического силера в же лобки инструмента, по крайней мере, может герметизировать коронковую часть инструмента. При отсутствии остаточной инфекции гер метизация со стороны коронки является наиболее важным фактором.

Говоря другими словами, если инструмент сломан в апикальной части корневого канала, то при отсутствии инфекции оставьте его на своем месте, очистите корневой канал выше об ломка, после чего обеспечьте качественную реставрацию/герметизацию, что должно привести к успешному исходу.

Нам следует пересмотреть одержимость желанием удалять инструмент ценой потери здоровых тканей зуба и риска структурного компромисса или компромисса техники.

Восстановление перфораций

Материалом, предпочтительным в данном случае, является цемент ЭмТиЭй (минеральный триоксидный агрегат). Его можно удобно на нести, используя систему ЭмЭйПи (Дентсплай). Также в процессе внесения будут полезны плаггеры разной длины и диаметра. 

Создание апикального упора

На фото 6а 6г представлен случай, когда пациент настоял на сохранении переднего зуба. Обратите внимание на большого размера резорбцию апикальной части корня — поражение эн додонтического происхождения. Для реабилитации апекса был применен ЭмТиЭй и выполнена повторная реставрация. Успешный результат достигнут через 12 месяцев. При использовании материала ЭмТиЭй для закрытия перфораций коронковой части удостоверьтесь в том, что пломбировочный материал находится в пре делах уровня кости, в противном случае он будет просто вымыт.

Выводы

Повторное лечение является сложным, но нам следует придерживаться оптимистичной точки зрения при столкновении со сложными эндодонтическими случаями.

Помните о законах Танаки:

1. Ничто не является таким тяжелым, как это выглядит.

2. Все полезнее, чем кажется.

3. В наиболее подходящий момент все сло жится удачно.

Перевод с английского Петра Дениско

Литература

Поделиться с друзьями: