Владимир Новиков

Стоматологическая «розовая эстетика». Часть I

Что такое розовая эстетика? Цвет розового платья или цвет интерьера? В стоматологии это цвет здоровых десенных тканей. В этой статье мы обсудим стоматологическую композицию, которая представляет собой комплекс тканей, окружающих зуб и интегрированных в облик человека. Мы можем сравнить зубы с алмазами. Алмазы являются необработанными драгоценными камнями и только после огранки приобретают ценность, жизнь и игру. После огранки камни приобретают ювелирную ценность. Но лишь в ювелирном изделии, в оправе, бриллианты обретают живой блеск и настоящую ценность. Зубы, если отделить их от тканей десны, выглядят странно, то же самое можно сказать и о десне. Только когда они объединены в единый комплекс, формируется привычный нам зубной ряд.

Эстетика передает ощущения. В стоматологии это комплексное восприятие того, что видим. Эстетика работает всегда, когда человеку требуется качество, а не количество. Каким же образом нас троить нашу работу, используя современные технологии, чтобы дать пациентам новое качество жизни? 

Идеальная стоматологическая композиция нижней трети лица должна согласовываться с лицом в целом. Одним из характерных признаков гармонии является десенный зенит. Это самая высокая точка десны вокруг зуба с вестибулярной стороны. Обычно зениты должны быть симметричны в обеих половинах зубной дуги. Вариантами нормы являются положение зенитов всех фронтальных зубов на одном уровне, или — положение зенитов латеральных резцов ниже по сравнению с клыками и центральными резцами. Многие детали внешнего вида человека воспринимаются на уровне интуиции. Так отсутствие межзубных сосочков является признаком прошлого или настоящего заболевания пародонта, таким образом «старит» внешний вид. В гармоничной красивой улыбке не должно быть черноты или серых теней.

От чего зависит стоматологическая «розовая эстетика»? В первую очередь от наличия десны. Десну мы рассматриваем с точки зрения ее контуров и здоровья. Эстетику десны можно сохранять и поддерживать с помощью гигиены полости рта, а изменять и улучшать пародонтологическими операциями.

Диагностика состояния десны

Мягкие ткани создают оправу для зубов и важны для гармоничного внешнего вида пациента. В диагностике акцентируйте внимание на соотношении прикрепленной и подвижной слизистой. Они отличаются по цвету и по структуре. Старайтесь установить причины нарушения соотношения свободной и прикрепленной слизистой. Важнейшим элементом диагностики является пародонотологическое зондирование измерение глубины зубодесенных желобков и карманов.

Линия улыбки

Линия улыбки может быть высокой, низкой и средней. Линия улыбки, демонстрирующая края межзубных сосочков и не открывающая полностью коронки зубов по высоте или открывающая их до зенита десенного края — это средняя линия улыбки, которая встречается у 70% пациентов. Если во время улыбки прикрыта верхняя треть зубов — это низкая линия улыбки (20% пациентов). Такая линия улыбки, наверное, является наиболее желанной для стоматолога, так как меньше нужно работать над эстетическими нюансами зубов и при этом пациент может выглядеть привлекательно. При высокой линии улыбки обнажаются мягкие ткани во время артикуляции и полной открытой улыбке. Она свойственна 10% пациентов.

Биологическая ширина

Биологическую ширину впервые описал Каджулио в 1961 году. Проведя исследование, он установил, что практически у всех пациентов величина надальвеолярного соединительнотканного прикрепления равна 1 мм. Вершина костного края альвеолы является отправной точкой. От нее начинается измерение. Над соединительнотканным идет эпителиальное прикрепление. Эта зона занимает около 1мм и толь ко после неё начинается зубодесенный желобок, который составляет от 0,7 до 1 мм. Если эта величина больше — мы можем подозревать патологические состояния: пассивное прорезывание зубов или избыточное количество десны (гипертрофия). Поэтому в диагностическом арсенале стоматолога, который занимается эстетикой, должен быть и пародонтальный зонд. Нужно отметить, что в межзубном промежутке выше приведенные размеры увеличиваются за счет межзубного сосочка.

Повреждения эпителиального прикрепления обратимы. Оно повреждается достаточно часто, например, при приеме пищи, при неаккуратном пользовании флоссами или при некоторых сто матологических манипуляциях, таких как паковка ретракционной нити, установка зажима раббердама, снятие зубных отложений.

Повреждения соединительнотканного прикрепления практически необратимы. Каким об разом биологическая ширина может быть нарушена? Если мы работаем в поддесенной области и вводим край непрямой реставрации под десну с целью получения эстетического результата, то глубина погружения больше чем на 2/3 десенного желобка вызывает нарушение биологического равновесия. Организм расценивает это как вторжение в его пределы и отвечает воспалением. Состояние характеризуется покраснением десны, отеком, кровоточивостью, зудом. Это начальные явления, которые сигнализируют о неблагополучии. Причинами подобных симптомов могут быть также нависающие края реставраций, которые задерживают микроорганизмы, вызывающие раздражение и повреждение мягких тканей. Неопытный стоматолог ортопед при подготовке зуба под коронку часто проводит циркулярное препарирование и оказывает ся, что индивидуальный контур десенного края с вестибулярной стороны нарушается. Естественный контур десны — фестончатый. Если в проксимальной области срезать вершину соединительнотканного прикрепления, то через не которое время произойдет перестройка всего фестончатого соединительнотканного аппарата, но уже ближе к апикальной части зуба, и не только в проксимальной области, а по всему периметру. То есть если произошло повреждение в проксимальном участке, может наступить и вестибулярная рецессия.

Восстановление биологической ширины возможно. Если была проведена реставрация прямым способом и был введен материал в под десенную область, нужно просто его убрать и через несколько дней десна восстановится. Уст раняя повреждающий фактор, мы добиваемся успеха. При непрямой реставрации сделать это гораздо сложнее, так как при глубоком препарировании зуба под десну проведены необратимые изменения и нам приходится отталкиваться от уровня препарированного края. В этом слу чае мы имеем нарушенную структуру. Поэтому для нормализации состояния в случае с ортопедической конструкцией, введенной глубоко под десну, нам нужен другой подход.

Рассмотрим клинический случай (фото 5, 6). Пациентку беспокоила красная отечная десна. Тип десны относится к толстому биотипу, являющемуся устойчивым к повреждениям и раздражениям. В этом случае даже толстый биотип десны не выдержал. Лечение в виде инъекций в десну линкомицина или использование пародонтальных повязок будет давать всегда временный эффект, так как нарушена структура и происходит борьба организма с введенными глубоко под десну инородными телами. Нарушен закон рас стояния от вершины альвеолярного гребня до дна зубодесенного желобка — закон биологической ширины. Соответственно, чтобы помочь пациентке нужно провести пародонтологическую операцию удлинения клинической коронки зуба с сошлифовыванием края альвеолярной кости. Это приведет к перестройке всего комплекса на новом уровне. После проведения коррекции альвеолярного края кости состояние нормализовалось. При некорректном протезировании это единственный выход, так как мы не можем вернуть препарированные ткани зуба назад. Перед протезированием после коррекции края альвеолярной кости десна восстановила здоровый внешний вид, стала бледно розовая, отек ушел. Мы помогли организму восстановить правильное соотношение — 3 мм от вершины альвеолярного гребня до края десны. Кроме этого в зоне отсутствующего зуба 22 была проведена техника подсадки соединительнотканного аутотрансплантата, а также применялась техника формирования десны при помощи овоидной промежуточной части для достижения эффекта «вырастания» и создания межзубных сосочков.

Биотипы десны

Выделяют в основном толстый и тонкий десенные биотипы. Существуют также промежуточные формы. Разновидность биотипа зависит от количества соединительной ткани в поверхностном слое десны, и от количества костной ткани. Если кортикальная пластинка кости тонкая — скорее всего у пациента будет и тонкий биотип десны. 

Толстый биотип десны характеризуется малой протяженностью межзубных сосочков, обычно меньшей фестончатостью десны, что повторяется и на уровне костной ткани и более объемным внешним видом самих мягких тканей. Также признаком толстого типа десны является бугристость в области прикрепленной десны.

В тонком биотипе десны четко прослеживаются тонкие длинные межзубные сосочки, более плоская структура поверхности, меньшая визуальная объемность десны, очень ранимая структура. Даже при введении ретракционной нити или незначительных стоматологических манипуляциях такая краевая десна страдает. Очень часто подобный тип десны встречается в области нижних центральных резцов. Биотип десны должен обязательно учитываться при планировании реставрационной конструкции. Есть правило — если вы хотите облегчить себе работу при препарировании зубов под коронки, нужно вводить ретракционную нить без пропитки в зубодесенный желобок. Ретракционная нить будет страховать край десны, обозначать уровень прикрепления, отодвигать край, чтобы вы не нарушили биологическую ширину.

Согласно исследованиям Дениса Тарноу (Tarnow D.P. at al. 1992) существует зависимость величины межзубного сосочка от дистанции между вершиной альвеолярного гребня кости до контактного пункта. Он провел исследование высоты зубодесенных сосочков и выяснил, что у 98% населения величина сосочков от вершины альвеолярного гребня составляет 5 мм. Итак, расположение вершины сосочка и контактного пункта можно установить, измерив расстояние от вершины межзубной костной перегородки плюс 5 мм, что нетрудно сделать после наступления анестезии той же иглой.

Нордфанд и Тарноу в 1998 году (Nordfand & Tarnow, 1998) классифицировали величину рецессий зубодесенных сосочков. Отправными точка ми для классификации послужили контактный пункт, точка цементо эмалевого соединения в проксимальном участке и третья точка — точка зенита коронки зуба.

Класс I рецессии — ситуация, когда сосочек находится между точками контактного пункта и эмалево цементной границей в проксимальном участке.

Класс II рецессии — сосочек поднимается еще выше к переходной складке, чем точка эмалево цементного перехода.

Класс III рецессии — выраженные пародонтальные проблемы, при которых десна расположена еще выше к переходной складке, чем зенит шейки зуба.

Эстетичной является ситуация, когда все межзубное пространство заполнено сосочком. Планируя уровень контактного пункта, нужно отталкиваться от вершины костного края альвеолярного отростка, чтобы в итоге десенный сосочек заполнил пространство между контактным пунктом и костью.

Вальдерхауг в 1980 году (Valderhaug, 1980) до казал, что поддесенное размещение краев коронок увеличивает риск возникновения рецессии десны. Появление рецессии наблюдается уже через год после протезирования, а через 10 лет после протезирования рецессии обнаруживают ся у 71% пациентов.

Нужно признать, что существуют и другие причины, которые вызывают рецессию десны, например, окклюзионные проблемы и проблемы воспалительно дистрофического характера.

Причины рецессии десны

Одной из причин рецессии десны является ее напряжение в результате мелкого преддверия полости рта и/или наличия соединительнотканных тяжей. В области тяжей величина прикрепленной десны вместо 3 мм часто приближается к 1 мм, чего не достаточно для ее устойчивости и происходит рецессия. Для решения этой проблемы нужно проводить хирургическое уг лубление преддверия полости рта или иссечение тяжей.

Следующей причиной рецессии десны является тонкая кортикальная пластинка альвеолярного отростка. Эта ситуация может возникнуть в результате ортодонтического лечения, когда скученные зубы передвигаются и располагают ся в челюсти более вестибулярно. Также кортикальная пластинка может истончаться у бруксистов в результате избыточной нагрузки на пародонт. Рецессию десны могут вызвать окклюзионные нарушения. Механизм такой же как у предыдущего процесса.

Рецессия возникает и при нарушениях круговой связки зуба, например в результате хронической травмы пищей.

Кроме всех перечисленных факторов к рецессии десны может привести воспаление. Поэтому нужно обязательно обучать и контролировать гигиену полости рта пациентов.

Еще одной причиной рецессии являются дистрофические изменения тканей пародонта, которые возникают на фоне генерализованного пародонтита в результате соматической патологии или могут носить возрастной характер в результате физиологического старения организма. Уровень рецессии в этом случае зависит от общего состояния организма.

В 1985 году Миллер (Miller, 1985) классифи цировал прикорневую рецессию десны.

Класс I — рецессия десенных тканей не пре вышающая зоны слизисто десенного соедине ния без потери кости или мягких тканей.

Класс II — рецессия, превышающая зону слизисто десенного прикрепления без потери кости или мягких тканей. То есть рецессия, ко торая приближается к соединению свободной слизистой и десны.

Класс III — рецессия десенных тканей, пре вышающая зону слизисто десенного прикреп ления с потерей кости или мягких тканей апи кальнее цементо эмалевого соединения, но ко ронарнее края рецессии.

Класс IV — рецессия превышает и зону соединения, а потеря кости и мягких тканей превышает зону краевой и тканевой рецессии.

Хирургическим путем мы можем попытаться закрыть дефект тканей десны при классах рецессии I и II, при классе III коррекция может быть только частичной. В последнем случае мы можем надеяться на образование длинной области эпителиального прикрепления. При хорошей гигиене полости рта, оно может существовать довольно долго. При классе IV — коррекция невозможна.

Необходимо стремиться делать реставраци онные конструкции с качественным краевым прилеганием, без погружения под десну для непрямых реставраций. И в прямых и в непрямых реставрациях не следует делать слишком выпуклую пришеечную область.

В простых случаях рецессия десны закрывается путем перекидывания лоскутов или соеди нительнотканным трасплантатом.

Эстетика мягких тканей опирается на твердые ткани, поэтому мы не можем обойти вниманием вопрос классификации дефектов альвеолярного гребня сформулированной Зибертом в 1993 году (Seibert, 1993).

Класс I дефектов гребня — потеря щечно-язычной ширины с сохранением высоты

Класс II дефектов гребня — потеря высоты с сохранением ширины

Класс III дефектов гребня — потеря и высоты и ширины

Согласно статистическим данным по пародонтальной вовлеченности 10% пациентов здоровы, 70% имеют среднюю вовлеченность и 20% — сильную вовлеченность.

Таким образом 90% пациентов, которые к нам приходят, нуждаются в пародонтологическом лечении. Начинать лечение нужно всегда с обучения гигиене полости рта.

Наши задачи в лечении заболеваний пародонта:

— остановить прогрессирование — скорректировать дефект
— предотвратить повторение.

Технологии сохранения мягких тканей

Мягкие ткани можно поддержать и сохранить следующими мерами:

  • предварительным планированием и тщательной диагностикой;
  • отсутствием воспаления и зубных отложений;
  • хорошей личной гигиеной, которой нужно обучать и контролировать. Например, клиника может лишить пациента скидки, если он не выполняет рекомендации по гигиене полости рта;
  • заполнением лунки удаленного зуба кос тнопластическими материалами или дру гими наполнителями;
  • сохранением кортикальной пластинки альвеолярного отростка при хирургичес ких манипуляциях;
  • применением соединительнотканных трансплантатов. Эта технология является великолепной для эстетики, так как соединительная ткань практически не рассасывается. С ее помощью мы можем превратить даже тонкий биотип десны в толстый и сделать десну более устойчивой к протезным конструкциям;
  • немедленным изготовлением специальных временных конструкций после удаления зубов, что не позволяет произойти коллапсу мягких тканей;
  • выполнением на мостовидной конструкции формирующей овоидной промежуточной части;
  • созданием гладких полированных поверхностей реставраций.

По исследованиям Боргетти и Лаборде в 1996 году (Borghetti & Laborde, 1996) коллапс мягких тканей после удаления зуба может произойти в результате:

  • перелома вестибулярной кортикальной пластинки;
  • резорбции вестибулярной кортикальной пластинки;
  • тонкой вестибулярной кортикальной пластинки;

Предотвратить его появление можно несколькими способами:

  • формированием лоскута для закрытия де фекта;
  • применением соединительнотканного графта — подсадки соединительноткан ного фрагмента в лунку удаленного зуба с ее ушиванием для закрытия входа
  • применением костного трансплантата — применением барьерной мембраны.

Продолжение читайте в 1 номере ДентАрта за 2009 год

Поделиться с друзьями: