У реставраційній стоматології завжди стояла проблема визначення положення нижньої щелепи. Центральне співвідношення – це саме такий стан, без адаптації з боку пацієнта, максимально наближений до оптимального як з боку скронево-нижньощелепних суглобів, так і для роботи жувальних м’язів (рис. 1 а, б).
Сьогодні існує багато різноманітних методик, апаратів і пристосувань для визначення центрального співвідношення. На жаль, жодна методика не задовольняє клініцистів повною мірою. Це пов’язано або зі складністю і багатоетапністю роботи, або з високою собівартістю, або досить вузькими показаннями для застосування того чи іншого методу.
Відносно недавно мою увагу привернула система Easybite (фото 1, 2). Сподобалася простотою застосування, своєю багатофункціональністю та універсальністю. Принцип, закладений в конструкції цього пристосування, – використання ефекту гідростатичної рівноваги.
Цей ефект уже тривалий час застосовується в таких пристроях, як Aqua Splint, Aqualyzer. Це еластичні, сполучені між собою, наповнені рідиною балони. Завдяки еластичності та гідростатичному ефекту досягається динамічний і безперервний вплив, який рефлекторно приводить до усунення оклюзійних перешкод і відновлення м’язового балансу, без компресії скронево-нижньощелепних суглобів.
На відміну від тимчасових шин, система Easybite дозволяє не тільки провести міорелаксацію і саморегуляцію жувального апарату, а й зафіксувати отримане співвідношення. Це важливо при діагностиці дисфункціональних станів або для фіксації терапевтичної позиції.
У наборі ми маємо балони і шприци із світлозатверджувальною смолою, а також додаткові аксесуари, що спрощують роботу (фото 3, 4).
На першому етапі заповнюємо еластичний резервуар низьков’язким прозорим фотополімером зі шприца, застосовуючи спеціальну канюлю. У нас є можливість дозувати кількість полімеру, хоча і незначною мірою (фото 5).
Далі накладаємо затискувач і, вийнявши канюлю, встановлюємо «пробку», що входить до комплекту (фото 6, 7).
Пристрій позиціонуємо між зубними рядами пацієнта. Розмір балонів універсальний і підійде для використання в більшості випадків. Однак хотілося б зазначити, що було б добре мати більшу різноманітність розмірів резервуарів.
Пристосування міститься в роті близько 15-30 хвилин. Пацієнт повинен здійснювати жувальні рухи. Завдяки роз’єднанню зубних рядів і рівномірно розподіленому тиску рефлекторно балансуються м’язи як у трансверзальній (правий і лівий бік), так і в сагітальній площині (група жувальний + медіальний крилоподібний і скроневий м’язи). Це веде до так званого «самопозиціонування» без компресії скронево-нижньощелепних суглобів, чого неможливо домогтися, використовуючи фронтально розташовані депрограматори.
Пристосування дозволить зафіксувати оптимальне співвідношення навіть користувачам з мінімальною підготовкою. Акцентую увагу, що жоден пристрій чи апарат не має «чарівних» властивостей. Вибір методики, оцінка ефекту впливу і усунення помилок будь-якого методу повинні робитися власне лікарем. Цікавими, на мій погляд, здаються комбінація з електроміографом Teeth- an і взаємодоповнення цих систем, що дозволяють визначити в режимі реального часу зміни в нейром’язовому балансі (фото 11). Але про це ми поговоримо в наступній публікації.
Після оцінки статусу пацієнта потрібно провести полімеризацію смоли і отримати першокласний реєстрат співвідношення для використання в апаратних методиках діагностики або виготовлення протезів (фото 8-10). Пристосування дозволяє зафіксувати оптимальне співвідношення навіть користувачам з мінімальною підготовкою.
Далі подано клінічний випадок функціонального обстеження одного з пацієнтів.
Клінічний випадок
Найчастіше пацієнти опиняються у нас на прийомі за направленням з інших клінік. У цьому випадку ми зіткнулися з досить непростою ситуацією: ортодонтична патологія, множинні реставрації та дефекти коронкової частини зубів, множинні рецесії і пародонтальні проблеми. Гіпертонус жувальної мускулатури. М’язовий біль протягом тривалого часу праворуч. Вправлювана передня дислокація диска в лівому скронево-нижньощелепному суглобі, гіпермобільність правого скронево-нижньощелепного суглоба з підозрою на медіальну дислокацію (фото 12).
На первинному етапі проведено збір анамнезу. Пацієнтка пройшла підготовку до протезування в одній із клінік. Скарги на хронічний біль у зоні правого скронево-нижньощелепного суглоба і клацання в лівому суглобі змусили лікаря припинити роботу і направити пацієнтку для подальшого лікування до відповідного фахівця. Після серії консультацій у різних клініках як у нашій країні, так і за кордоном вона звернулася до нас.
Зроблено сканування зубних рядів інтра- оральним сканером Trios3, 3Shape. Такий підхід має низку переваг: виключене зміщення рухомих зубів, є можливість роботи з пацієнтами, котрі відчувають біль при тривалому відкриванні рота, використання інформації в середовищі CAD програми. Проведено реєстрацію положення верхньої щелепи анатомічною лицьовою дугою (фото 13- 18). Для депрограмування і попередньої фіксації співвідношення щелеп було використано систему Easybite (фото 15, 19). До речі, це пристосування ідеально підходить для реєстрації співвідношення інтраоральним сканером, тому що не перекриває вестибулярні поверхні зубних рядів і дозволяє отримати надійну фіксацію співвідношення (фото 17). Отримане співвідношення підтверджене за допомогою білатеральної маніпуляції. Після друку моделей і загіпсування в артикулятор (використано Protar Evo Digma) робимо аналіз на моделях (фото 19).
Також було проведено МРТ дослідження скронево-нижньощелепних суглобів у двох положеннях – із зімкнутими зубними рядами і при відкритому роті – для аналізу внутрішньосуглобових змін (фото 20).
При модельному аналізі виявлено різку невідповідність звичної оклюзії і центрального співвідношення (фото 21). Оклюзійний вектор зміщує праву суглобову головку медіально, ліву назад, вгору і латерально, що підтверджується даними МРТ дослідження.
Паралельно із санаційними заходами вирішено провести ініціальну терапію за допомогою оклюзійної шини для стабілізації внутрішньосуглобових взаємовідношень та міорелаксації (фото 22, 24). Моделювання здійснювалося в середовищі 3Shape Appliance Designer (фото 23). У зв’язку зі зміною дизайну зубних протезів на верхній щелепі зроблено корекцію сканів. Співвідношення задано в реальному артикуляторі з протрузійним зміщенням +2 мм при заданому сагітальному суглобовому шляху 60°, оскільки віртуальний артикулятор позбавлений цієї функції.
Надалі, після стабілізації, рекомендована ортодонтична корекція для створення оптимальної оклюзійної схеми та мінімізації інвазивності ортопедичного лікування.
Хочеться ще раз відзначити простоту й універсальність використання системи Easybitе, яка дозволяє зробити роботу простішою і зручнішою навіть у досить непростих клінічних випадках.
