Ксенія Лазарева

Пряма реставрація в реабілітації дітей і підлітків з флюорозом зубів

Ми можемо констатувати, що відновлення естетики усмішки повертає пацієнтам почуття власної гідності. Особливо це стосується реабілітації пацієнтів дитячого та підліткового віку. Адже юні пацієнти мають потребу не лише в лікуванні хвороби, усуненні болю і відновленні функції, а й у збереженні на гідному рівні якості життя. І це не менш важливе завданням, ніж збереження якості життя дорослих.

Якість життя включає задоволення естетичних потреб дитини, її адекватну самооцінку, невід’ємною частиною якої є уважне ставлення до зовнішності і естетики обличчя.1 У регіоні з підвищеним вмістом фтору у питній воді стоматологи часто стикаються з необхідністю естетичної реабілітації дітей із серйозною естетичною проблемою, яка характеризується дисколоритом, — флюорозом зубів.

Етіологія флюорозу

Лікарі-стоматологи повинні розуміти етіологію зміни кольору зубів, щоб правильно поставити діагноз і провести відповідне лікування. Флюороз належить до специфічних дисколоритів. Вивчення флюорозу зубів почалося давно, понад століття тому (див. нижче історичну довідку).

Флюороз викликається послідовним впливом високих концентрацій фтору під час розвитку зуба, що призводить до виникнення в емалі ділянок демінералізації і гіпермінералізації так її підвищеної пористості. Можна провести певну аналогію з процесом, який виникає в емалі зубів при їх відбілюванні. Флюороз має ендемічну природу і спостерігається при вживанні води з природних джерел із підвищеним вмістом фтору, вживанні в їжу овочів, особливо коренеплодів, вирощених у грунті з підвищеним вмістом фтору, і це також стосується регіонів, де ненормовано використовувалися фтористі добрива, що добре ілюструє сплеск флюорозу у дітей, народжених після 60-х років ХХ століття, коли ці добрива масово використовувалися у сільському господарстві.

Погіршення стану зубів може спостерігатися при додатковому надходженні фтору з ротовими обполіскувачами, фторвмісними таблетками, а також при використанні фторвмісних зубних паст. Зазвичай основним джерелом надходження фтору в організм вважається питна вода: у вигляді фторидів з водою людина щодня отримує 2,2-2,5 мг фтору. З продуктами харчування — значно менше, в середньому від 0,5 до 1,1 мг, що, швидше за все, пов’язане з поганою засвоюваністю «харчового» фтору. Продуктів, надзвичайно багатих фтором, досить багато: це жовтки курячих яєць, чай, кава, пшениця, капуста, буряк, баранина, печінка, яловичий і свинячий жири, кістковий мозок і, нарешті, морська риба.

Власне, фтор присутній у всіх органах і тканинах. Але найбільше його у зубах і кістках, де він міститься у вигляді важкорозчинних подвійних солей типу фторапатиту Ca5F (PO4). Характерно, що найінтенсивніше накопичення фтору в тканинах зуба відбувається під час формування коронки і в перші роки після прорізування зуба, коли здійснюється його мінералізація. В органічній матриці емалі та дентину фтору не виявлено. Найбільше фтору міститься у поверхневих шарах емалі зуба. Причому в ділянці ріжучого краю і жувальної поверхні зубів концентрація фтору набагато вища, ніж у зоні шийки. Цей феномен фахівці пояснюють тим, що ріжучий край і жувальні поверхні зубів формуються першими, довше розвиваються і мінералізуються, і в результаті — абсорбують більшу кількість фторидів.

Ступінь ураження флюорозом залежить від віку, індивідуальної реакції, ваги, фізичної активності, факторів харчування і росту кісток та одержаної дози фтору, при цьому ендемічний флюороз вражає як тимчасові, так і постійні зуби. Диференціальну діагностику слід проводити з незрілою емаллю при недосконалому амелогенезі, тетрацикліновим синдромом, гіпоплазією емалі. Період ризику для естетичних змін у постійних зубах становить від 20 до 30 місяців надлишкового надходження фторидів у віці від народження до 4-5 років. Фахівці зазначають, що у людей, котрі мешкають в ендемічних осередках з народження або оселилися там у віці 3-4 років, захворювання уражає постійні зуби, мінералізація яких відбувається в даний період часу. Тимчасові зуби уражаються вкрай рідко. При незначному перевищенні допустимої концентрації фтору в питній воді уражаються тільки різці, при істотному — всі зуби.

ІСТОРИЧНА ДОВІДКА

У 1890 році в спеціальній літературі з’явився опис зміни забарвлення зубів, притаманного флюорозу.

Через 10 років, у 1900 році, італійський лікар Стефан Чейя звернув увагу на значну поширеність специфічного захворювання зубів серед мешканців найближчих околиць Неаполя. У деяких випадках хвороба проявлялася у вигляді темно-жовтих або темно-коричневих плям на симетрично розташованих зубах. Іноді — ерозіями. Причому у багатьох уражені зуби починали кришитися з вільного краю, а в особливо важких випадках спостерігалося їх руйнування до ясен.

За припущенням Чейя, незвичайна хвороба була зумовлена або вулканічним димом, який отруював атмосферу, або якоюсь отруйною речовиною, що міститься у воді. У 1931 році американські вчені Черчиль і Сміт уперше провели дослідження, які підтвердили, що причиною флюорозу справді є високий вміст фтору у воді.

Поширеність флюорозу

Рекомендований рівень для щоденного споживання фтору становить 0,05-0,07 мг/л на день, і він вважається великою підмогою в запобіганні карієсу шляхом ремінералізації. За ГОСТом вміст фтору в питній воді не повинен перевищувати 1,5 мг/л води. Щоденне споживання вище цього безпечного рівня призводить до підвищеного ризику виникнення флюорозу. На сьогодні кількість публікацій, що містять результати спостережень і досліджень ендемічних вогнищ флюорозу більш ніж у вісімдесяти країнах, перевищує дві тисячі. Дуже багато осередків флюорозу виявлено у США, Індії, Португалії, Болгарії та Китаї.

На пострадянському просторі флюороз зубів зустрічається в країнах Балтії, Закавказзя, Середньої Азії, у Молдові, Казахстані, Калінінградській області. В Україні ендемічні вогнища флюорозу зубів зустрічаються у Київській, Полтавській, Харківській, Донецькій, Дніпропетровській, Вінницькій, Сумській областях.

Поширеність захворювання в ендемічних осередках, судячи з результатів численних досліджень, наростає в міру збільшення вмісту фтору у питній воді. Причому навіть при низькому, близькому до оптимального вмісті фтору флюороз уражає 10-12% мешканців проблемного географічного регіону (табл. 1).

Патологічні зміни при флюорозі зубів включають особливу крапчасту зміну емалі зубів. Крапчаста емаль містить фтору в 16 разів більше норми. На такій емалі з’являються білувато-жовті, коричневі плями, вогнища деструкції. Ураження зубів при флюорозі часто поєднується з ураженням інших органів і систем. Ураження скелета починається в місцях з кращим кровопостачанням. Спочатку підвищується щільність і з’являються екзостози на хребцях, кістках тазу, основі черепа і ребрах. Трабекули помітні навіть на дрібних кістках кисті, кістковомозковий канал трубчастих кісток зменшений. Надалі на рентгенограмі кістки виглядають збільшеними, з неправильними контурами внаслідок звапніння зв’язок і сухожиль. Спостерігається ураження м’язів і нервової системи (болі в суглобах, зниження больової і температурної чутливості). Ураження скелета флюорозом відзначається при концентрації фтору в межах 5-13 мг/л, а при поєднанні несприятливих факторів — при 3 мг/л. Як правило, розвитку флюорозу сприяє і жаркий клімат, що веде до збільшення споживання води та відкладення фтору в кістках; погані соціальні умови і неповноцінне харчування: брак білків, вітамінів С і D, кальцію, а також нестача споживання молока і овочів. Флюороз скелета, як правило, розвивається протягом 15-20 років при вмісті фтору у воді близько 10 мг/л і протягом 30 років при концентрації 5-6 мг/л.

Нині найчастіше використовується класифікація В. К. Патрикеєва, який виділив дві форми проявів: дисплазію — ураження зубів без втрати тканин (штрихову, плямисту і крейдоподібно-крапчасту форми) і гіпоплазію — ураження з втратою тканин (крейдоподібно-крапчаста, ерозивна і деформуюча форми).

При штриховій формі на коронках зубів з’являються штрихи, які, зливаючись, утворюють ніби крейдоподібні плями. При крейдоподібно-крапчастій формі помітні крейдоподібні плями по всій коронці, поверхня коронки шорстка, тому ця форма належить і до дисплазій, і до гіпоплазії, оскільки відновити цілісність коронки зуба при лікуванні неможливо. До важких форм можна віднести ерозивну і деформуючу форми, при яких спостерігаються ерозії, підвищена стертість зубів, деформація прикусу. П. Т. Максименко, А. К. Ніколішін виділяють обмежений і генералізований флюороз. Причому при обмеженій формі уражаються лише окремі зуби, найчастіше верхні центральні різці і перші постійні моляри. Це залежить від часу надходження фтору в організм, віку дитини та загального стану. При вживанні питної води, яка містить фтор у підвищеній концентрації, у дітей першого-другого року життя (період мінералізації зубів) розвивається обмежений флюороз різців і перших молярів. Якщо фтор став надходити на другому-третьому році життя — розвивається обмежений флюороз премолярів і других молярів.

Будь-яка з описаних вище форм, як довів свого часу Г. Д. Овруцький, зберігається на все життя. Одна форма захворювання не переходить в іншу навіть при заміні джерела води, незалежно від вмісту в ньому фтору. При цьому тяжкість ураження зубів флюорозом в ендемічному вогнищі певною мірою залежить від ступеня чутливості організму до фтористої інтоксикації.

Ступені ураження зубів флюорозом

Реабілітація

Флюорозне ураження практично необоротне, тому можна точно сказати, що лікування полягає швидше в реабілітаційних заходах та запобіганні подальшому ураженню, про що піде мова в розділі, присвяченому профілактиці.

При легкій формі флюорозу можна провести хімічне, світлодіодне або лазерне відбілювання зубів. Після нього обов’язково провадиться ремінералізація зуба, яка полягає в нанесенні на емаль сполук фосфору і кальцію за допомогою ультрафонофорезу, електрофорезу або шляхом аплікації ремінералізаційних розчинів. Ремінералізація зуба при флюорозі вимагає проведення як мінімум 10 процедур, оптимально — 15-20 процедур на курс лікування.

Процедура відбілювання виявляється неефективною при вираженій крейдоподібно-крапчастій, ерозивній і деструктивній формах флюорозу. У цих випадках застосовується пряма реставрація зубів або ортопедичне лікування з використанням вінірів чи люмінірів.

За флюорозу важкого ступеня з деструктивними змінами тканин зубів часто спостерігається стертість, тому рекомендоване комплексне лікування з проведенням тотальної реабілітації композитними або керамічними накладками і коронками.


Клінічні приклади

У клініку звернулися юні пацієнти з генеразізованим флюорозом зубів. Скарги були схожі — неестетичний вигляд передніх зубів, який заважав їхньому спілкуванню з однолітками. І в першому, і в другому випадку спостерігався генералізований флюороз із серйозним ерозивним ураженням зубів.

Генералізований флюороз зустрічається у дітей, які тривалий час мешкали в ендемічних зонах і вживали питну воду з високим вмістом фтору (понад 2,0 мг/л). При цьому уражаються всі зуби або більшість зубів, спостерігається різноманітність елементів з різним ступенем тяжкості захворювання, що зустрічаються одночасно на різних зубах. Слід зазначити, що зуби, уражені флюорозом, мають інші властивості флюоресценції, на світіння при ультрафіолетовому опроміненні впливає кількість білків і органічних компонентів. Таким чином, чим важчі прояви флюорозу, тим сильніше світіння супроводжується гасінням первинної флюоресценції емалі — внаслідок важких порушень структури та змін елементного складу твердих тканин зубів. Це часто використовується при диференціації ступенів флюорозу з іншими проявами некаріозних уражень емалі зубів.

Пацієнти тривалий час спостерігалися за місцем проживання. Єдиним варіантом лікування, яке провадилося, була ремінералізаційна терапія, надалі планувалося відбілювання зубів. Природно, кінцевою метою усунення дисколориту зубів є створення прийнятного естетичного результату так консервативно, наскільки це можливо. І якщо лікування легких форм флюорозу зазвичай можна компенсувати за допомогою офіс/домашнього відбілювання з різними концентраціями перекису водню або перекису карбаміду, в більш серйозних випадках можливе проведення мікроабразії. Тим не менше, найчастіше обмеженням використання відбілюючих агентів у дітей є подразнення ясен, чутливість зубів, а іноді навіть виникнення реакції гіперемії пульпи. Власне відбілювання зазвичай займає не так багато часу, як подальша ремінералізація тканин зуба, і іноді поверхневі тканини після ремінералізації стають достатньою мірою мінералізованими, в той час як глибші шари — пористими, і таким чином крейдоподібні уражання часто зберігаються. Крім того, іноді під час ремінералізації складно запобігти екзогенному забарвлюванню пористих тканин, що може викликати формування коричневих плям замість білих, які створюють ще більшу естетичну проблему.

У поданих клінічних випадках деструктивна форма флюорозу виключала відбілювання. Також у випадку з реабілітацією зубів 16-річної пацієнтки необхідно брати до уваги необхідність реконструкції фронтальної ділянки в цілому, корекцію форми зубів, тому задовільні результати не можуть бути досягнуті за допомогою техніки мікроабразії. Іншим фактором було незакінчене прорізування зубів і незакінчене формування всієї зубощелепної системи, тому покриття зубів вінірами або коронками не було можливим. Пряма реставрація композитом стала консервативною альтернативою, яка дозволяла виправити форму і контур зубів на додачу до усунення дисколориту.

 

Емаль при флюорозі включає як ділянки демінералізації, так і ділянки гіпермінералізації і має показники опаковості близько 70-80 од., тобто занадто опакова, тому, щоб мімікрувати, підлаштуватися під вихідну яскравість і опаковість зубів, було обрано досить незвичні відтінки (фото 3). Реставрація виконувалася у тришаровій техніці, де поєднання відтінків яскравого і опакового (опаковість 77 од.) нанокомпозиту ЕстетІкс ЕйчДі і більш теплого і менш опакового відтінку (опаковість 68 од.) відтінку DB ормокера ЦерамІкc Дуо дозволяли відтворити мозаїчну форму внутрішніх включень природних флюорозних зубів і замаскувати підлегий пігментований дентин. Імітація поверхневої емалі провадилася відтінком XL (відтінок для вибілених зубів, опаковість 30 од.) матеріалу ЕстетІкс ЕйчДі.

Препарування включало зняття явно пігментованих тканин і блискучого шару емалі. У разі якщо мова йшла про одиничну ерозію, препарувалася лише пігментована зона. Препарування робилося борами з червоним і зеленим маркуванням так консервативно, наскільки це можливо. Після розрахунку зубного ряду в другому клінічному прикладі запланована реконструкція зубного ряду, у першому — лише реконструкція передніх зубів шляхом виготовлення композитних ламінатів чотирьох верхніх різців і розшивання точкових ерозій на іклах і нижніх різцях з маскуванням коричневих плям відтінком композиту, що збігається за опаковістю з демінералізованою емаллю. Видалялися тільки гіперпігментовані тканини, які на передніх зубах можуть підсвічувати зсередини через тонкий шар навіть вельми опакового композиту.

Процедура склеювання з флюорозною емаллю і дентином може виявитися непростим завданням. Міцність адгезії з композитом вища за легкого або помірного ступеня ураження. У складних випадках допоможуть деякі зміни в підготовці, різний підхід до часу протравлювання і вибору адгезиву. При реставрації зубів з легким ступенем ураження рекомендований стандартний протокол протравлювання ортофосфорною кислотою, тобто 15 с для дентину і 30 с для емалі, однак при гіпермінералізації (поверхня емалі менш крейдоподібна і більш прозора) рекомендовано подовжувати тривалість протравлювання в межах емалі, а при більшій кількості деструктивних елементів намагатися уникати і/або зменшувати експозицію кислоти на цих ділянках. Що ж до адгезивів, то відомо, що найчастіше рекомендується використовувати або самопротравлюючі адгезиви, комбінуючи їх із 15-секундним протравлюванням емалі, або ацетонвмісні адгезиви низької в’язкості для швидшого випаровування розчинника і через кращу здатність просочувати занадто пористу емаль і тим самим вирівнювати показник заломлення світла.10,11 Таким вимогам якнайкраще відповідає ацетонвмісний адгезив легшої текстури і нижчої в’язкості Прайм Енд Бонд ЕнТі.

Після 30-секундного протравлювання емалі і адгезивної підготовки адгезивом Прайм Енд Бонд ЕнТі тонким шаром нанесено ормокер, цей матеріал має кращі характеристики вклеюваності до емалі, що вельми складно для вклеювання шару нанокомпозиту.

Також одна з цілей такого перекриття — швидша стабілізація адгезивного шару. Далі накладено неоднорідний тонкий шар ЕстетІкс Ейч Ді відтінку WO з урахуванням запланованої конфігурації підсвічуючих яскравих внутрішніх елементів (мамелонів, плям і смужок), у піднутрення внесли ЦерамІкс Дуо відтінку DB, і завершальний шар — імітатор вибіленої поверхневої емалі матеріалу ЕстетІкс ЕйчДі, відтінок XL. Етапи шліфування й полірування виконувалися за стандартним протоколом. Попереднє шліфування провадилося борами з жовтим маркуванням (Шофу), шліфування — формами Енхенс (Дентсплай), остаточне полірування — пастами Призма Глос. Остаточний аналіз зовнішнього вигляду зубів робився після завершення їх гідратації. Слід зазначити, що флюорозні зуби мають підвищену дегідратацію, і це часто є підводним каменем при виконанні реставрацій.

В обох поданих випадках естетичної реабілітації одержані гарні результати, зуби не створюють враження занадто опакових, і глибина, отримана поєднанням різних за опаковістю відтінків композитів, перегукується з неоднорідністю поверхні натуральних зубів. Мінімальна корекція ерозій на видимих поверхнях інших зубів поліпшує зовнішній вигляд усмішки в цілому.

Звичайно ж, реставрація не є власне лікуванням флюорозу, це лише естетична реабілітація. Тому особливу увагу слід звернути на подальшу ремінералізацію зубів. Для проведення ремінералізаційної терапії пацієнтам з флюорозом можна призначати ремінералізуючі безфтористі гелі Р.О.К.С. Мінералс, крем ТусМус (Джі Сі) та ін.

 

Профілактика

Профілактика флюорозу включає колективні та індивідуальні заходи.

У ході роз’яснювальних бесід з батьками пацієнтів ми звертали їхню увагу на необхідність обмеження надходження фтору в організм дитини буквально з моменту народження. Зробити це можна кількома шляхами:

  • максимально скоротити споживання води з високим вмістом фтору;
  • по можливості питну воду замінити мінеральною або водою з джерел з низьким вмістом фтору;
  • самостійно дефторувати воду кип’ятінням або заморожуванням;
  • під час шкільних канікул вивозити дітей з ендемічного вогнища флюорозу;
  • у раціон дітей включати якомога менше продуктів, що містять великі кількості фтору (морська риба, жирне м’ясо, топлене масло, міцний чай);
  • не користуватися фторвмісними пастами.

Усі ці методи профілактики мали б роз’яснюватися безпосередньо за місцем проживання дітей у період мінералізації зубів у дитячих поліклініках при профілактичних оглядах.

Крім того, з метою профілактики дітям слід призначати кальцію глюконат, кальцію гліцерофосфат, кальцію лактат, фітин та полівітаміни (у дозуванні за віком). Місцево можна застосовувати ремінералізуючі препарати, що не містять фтору (наприклад, Р.О.К.С. Мінералс, ТусМус) в індивідуальних або стандартних капах.

Необхідно звернути увагу батьків на догляд за реставрованими зубами. Для збереження блиску найліпше підходять пасти з гранично допустимими значеннями індексу РДА/RDA (Radioactive Dentin Abrasion) 20-70 одиниць. У випадку з доглядом за флюорозними зубами рекомендовано використовувати пасту без фтору. У таблиці 3 наведені безфтористі пасти, які ми зазвичай можемо рекомендувати як дітям, так і підліткам.

Висновок

Незважаючи на «урочисту ходу по планеті» таких процедур, як відбілювання, виготовлення керамічних вінірів, є пацієнти, у яких ми не можемо застосувати настільки агресивний та інвазивний підхід. Саме пряма реставрація і можливості підбору необхідних композитних матеріалів з різною опаковістю та колірною палітрою дозволяють виконувати реабілітацію юних пацієнтів з некаріозними ураженнями, дисколоритами досить швидко і ефективно.