Стоматологія — екстремальна професія. Лікар ризикує своїм часом, досвідом, репутацією, пацієнт ризикує вкладеними в лікування засобами, часом, і найголовніше — своїм здоров’ям. Від тих рішень, які будуть прийняті оператором щодо відновлення сильно зруйнованих зубів, залежить можливість не лише виконуваної реабілітації, але й реабілітації майбутньої, оскільки інвазивні маніпуляції незворотні і можуть погіршувати ситуацію надалі. Жодне каріозне ураження не може зрівнятися за ступенем інвазії з ятрогенними маніпуляціями стоматолога. Звичайно, ніхто з тих, хто пов’язаний із сучасною стоматологією або дослідницькими роботами, не заперечуватиме прогресу, досягнутого у дентальній імплантології. Але для людей, котрі намагаються зберегти свої природні зуби довше, ендодонтичне, відновне і навіть повторне лікування — досить привабливий і корисний варіант відновлення функції зуба. У першій частині статті ми розглянемо, в яких випадках необхідно застосовувати штифтові конструкції при відновленні сильно зруйнованих зубів.
Біомеханіка девітального зуба
Як же змінюються тканини зуба за девіталізації? Традиційна точка зору, яка говорить, що тканини девітального зуба більш ослаблені, ніж вітального, і тому для його відновлення потрібні матеріали з підвищеними характеристиками міцності, правильна лише частково.
Прийнято вважати, що девітальний зуб більш крихкий через втрату вологи і зміни характеристик міцності дентину. Однак багато дослідників довели, що втрата вітальності зуба не супроводжується значними змінами кількості води у його тканинах або структури колагену дентину. Проаналізувавши дослідження, побачимо, що води за об’ємом і масою у вітальних і девітальних зубах приблизно рівна кількість (середні показники вмісту води у вітальному зубі близько 12,35%, у девітальному — близько 12,10%). Однак зв’язана вода зубного ліквору у вітальних зубах завдяки гідродинамічному ефекту дає можливість тканинам протистояти навантаженню за рахунок можливості дентину розподіляти і почасти поглинати її. Також слід зазначити, що девітальні зуби апріорі відчувають істотніші навантаження у зв’язку зі зниженням пропріоцептивної чутливості. Можна з упевненістю сказати: девітальний зуб перестає бути власне органом, швидше його можна охарактеризувати як біоімплантат, який при цьому не працює в тій мірі біомеханічної міцності, в якій працює здоровий зуб. Тому так важливо максимально боротися за збереження пульпи зуба. Адже ендодонтичне лікування, і зокрема використання як ірригантів гіпохлориту натрію і ентеросорбентів, таких як ЕДТА, ЦДTA, лимонної кислоти, а також гідроксиду кальцію для тимчасової обтурації кореневих каналів може негативно впливати на вміст мінерального (хелатор) або органічного (гіпохлорит натрію) субстрату кореня.
Якщо порівняти власне характеристики міцності дентину вітальних і девітальних зубів, то різниця в показниках буде несуттєвою (таблиця 1). Девітальний дентин, по суті, має фізичні властивості, ідентичні дентину вітальних зубів, але девітальний зуб тим більше ослаблений, чим більше він втратив твердих тканин, зокрема дентину. Причому найважливіші зміни в біомеханіці зуба пояснюються втратою тканини як на радикулярному, так і в коронарному рівнях, що вказує на важливість вельми консервативного підходу як при ендодонтичних, так і при відновлювальних заходах
Основні зміни в біомеханіці зуба зумовлені втратою тканин після каріозного ураження, тріщин, інвазивного препарування порожнини або створення доступу під час ендодонтичного лікування. При обмежених оклюзійних дефектах втрата міцності при вертикальних навантаженнях становить близько 5%. Зниження міцності внаслідок втрати проксимальних валиків, за даними літератури, становить уже від 14% до 44%, а після ендодонтичного лікування знижується на 63% при медіально-оклюзійно-дистальній (MOD) конфігурації порожнини. Таким чином, поняття про контрфорси зуба (оклюзійний стіл, екватор, шийка зуба і край альвеолярної кістки), яке раніше ввів Сергій Радлінський, за аналогією з контрфорсами кісток лицьового скелета, по яких відбувається скидання і розподіл навантаження, дає нам можливість спрогнозувати стійкість майбутньої конструкції і зміцнити важливі для її функціонування біомеханічні елементи.
Вибір конструкції для відновлення сильно зруйнованих зубів
Руйнування коронки зуба зменшує площу фіксації через втрату тканин коронки, і необхідно використовувати ретенційні можливості кореня для виконання конструкції. Великий вибір підходів у прямій і непрямій реставрації не вирішує повністю основних проблем більшості матеріалів: полімеризаційного стресу при прямих композитних відновленнях та недостатньої еластичності непрямих конструкцій. Щоразу при виборі конструкції ми повинні виходити з клінічної збереженості тканин надальвеолярної частини, особливо в ділянці шийки зуба, що забезпечує так званий ферул-ефект (таблиця 2).
ШТИФТУВАТИ ЧИ НЕ ШТИФТУВАТИ?
Дані літературних оглядів
Чи завжди потрібно штифтувати зуб після ендодонтичного лікування? Однозначно, ні. За даними Р.С. Росс, 61% ендодонтично лікованих зубів без внутріканальних штифтів функціонують 5 і більше років. А М. Феррарі стверджує: незважаючи на те, що збереження так званого ферула вельми важливе, дослідження, проведені зі штифтами ЕрТіДі/RTD для відновлення зубів, які залишилися навіть без над’ясенної частини дентину, фіксують виживаність конструкції після шести років, яка дорівнює 94,4%, що на 45% вище, ніж групи зубів, відновлених без штифтів, тільки композитом. Г. Шіллінбург зазначає, що внутріканальні штифти збільшують стійкість до бічних навантажень, і штифтувати зуби під жорсткі ортопедичні каркасні конструкції необхідно завжди. Однак сам собою штифт не зміцнює зуб, а лише створює умови для ретенції і знижує його згинання у ділянці шийки.
При першому типі зруйнованості, коли збережений дентин пришийкової ділянки обсягом мінімум 2 мм і більше, оператор має можливість як прямого, так і непрямого відновлення, при другому і третьому типі, коли зуби зруйновані на рівні або нижче рівня ясен і збережені стінки, непрямі конструкції передбачають виконання хірургічного подовження клінічної коронки, пародонтальні операції або ортодонтичне витягування зуба, однак такі корені при певних вихідних клінічних ситуаціях можна відновити у прямій техніці за рахунок можливостей точнішої ізоляції зуба системою рабердам, надійного склеювання між основою, що реставрується, і композитом. При відсутності обсягу над’ясенного дентину і циркулярного дентину не можна виготовляти нееластичні жорсткі вкладки з металу, цирконію через ризик відколу кукси, виникнення тріщин або непоправних фрактур кореня. Корені з руйнуванням у зоні біфуркації підлягають видаленню. Якщо обсяг дентину кореня достатній, то ми маємо право використовувати стандартні штифти, що спрощує відновлювальні процедури і економить час реставрації. Відсутність дентину кореня передбачає виготовлення індивідуальних вкладок прямим або непрямим методом — для зниження обсягу фіксуючого цементу, який за більшого обсягу зазнає підвищеного полімеризаційного стресу, може акумулювати циклічне навантаження і, як наслідок, розтріскуватися навколо штифта або вкладки.
Якщо уявити схематичне зображення штифтових конструкцій, то найкращим імітатором трубчастої і еластичної структури буде дерево. У схемі 1 описані критичні моменти при різних методиках відновлення сильно зруйнованих зубів. Мікротвердість і еластичність дентину може варіюватися в перитубулярній речовині та міжтрубчастому просторі дентину і також залежить від місця його локалізації в зубі (перехід від дентино-емалевої межі до парапульпарного дентину); перитубулярний дентин має модуль пружності близько 29 ГПа, в той час як міжтрубчастий дентин — близько 17,7 ГПа в парапульпарному дентині і близько 21,1 ГПа ближче до поверхні кореня. Виділяють еластичні (модуль пружності до 40 ГПа) і нееластичні (понад 40 ГПа) штифтові конструкції для відновлення девітальних зубів. Виживаність конструкції буде вищою, якщо модуль пружності (табл. 3) індивідуальної вкладки або стандартного штифта буде збігатися з модулем пружності дентину, а коронки або матеріалу, що імітує емаль, — з модулем еластичності емалі.
Ризики та ускладнення
Зуби під час жування піддаються впливу жувальних ударів, сила яких може досягати понад 100 Н, а максимальна оклюзійна сила, яку безболісно можуть витримувати опорні тканини зубів, лежить у межах 600-800 Н (Логінова Н.К. і співавт., 1999). Якщо вісь зуба не відповідає осьовому навантаженню штучної коронки, доступ під жорсткий штифт або вкладку має відхилення, дуже тонкий обсяг дентину навколо або недостатню конгруентність поверхонь зуба і вкладки, — ці фактори можуть призвести до розколу зуба. Критичним моментом усіх жорстких штифтових конструкцій є ефект важеля, що може спровокувати розцементування вкладки через слабку адгезію металу до дентину. Також об’єднання в одній конструкції різнорідних матеріалів навантажує перехід з твердих тканин зубів у конструкції, фіксованій за принципом механіки. Адже найбільш критична зона конструкції — зона невиповненості, і якщо у реставраційній конструкції це адгезивний шар, то в непрямій конструкції — фіксуючий цемент. Циклічні навантаження будуть призводити до більшого ефекту розтріскування за більшого обсягу фіксуючого цементу.
Металеві куксові вкладки рекомендовані при протезуванні каркасними коронками, вимагають наявності ферула і не мають хімічного зв’язку з коренем. У бічних зубах слід надавати перевагу розбірним вкладкам. Анкерні штифти небезпечні тим, що створюють додаткові напруги в кореневому каналі на кожному перетині і поділі, причому навантаження при використанні будь-яких жорстких штифтів концентруються в апікальній зоні. Рекомендоване застосування пасивних штифтів, які м’яко діють на стінку каналу, хоча теж концентрують певну напругу в апікальній третині, через що рекомендоване їх введення до основної маси дельтовидних відгалужень у каналі, а це не глибше, ніж 2-3 мм до верхівки кореня. Однак слід розуміти, що будь-які металеві штифти мають низьку світлопровідність і можуть просвічуватися крізь невеликий обсяг тканин, що звужує можливість їх використання в естетично значущих зонах при відновленні напівпрозорими матеріалами.
Штифт — це важіль, і вигинаючись незалежно від матеріалу, він створює навантаження на стінки кореня, причому чим менше поле для адгезивного зв’язку ми маємо, тим слабша наша конструкція. Штифт фіксується не менше, ніж на половину кореневого каналу, і товщина кореня по периметру повинна бути не менше 2 мм. Штифти не можна встановлювати при погано обтурованих і викривлених каналах, руйнуваннях нижче рівня ясен, незбалансованій оклюзії. Слід зазначити, що жорсткі внутрішньо-канальні штифти мають інші фізико-механічні властивості, концентрують тиск і передають його на пародонт. Еластичні штифти дозволяють провести відновлення за одне відвідування, вони позбавлені корозії, біологічно сумісні з тканинами зуба, і при їх використанні зберігається еластичність конструкції.
Етапи реставрації на скловолоконному штифті Клінічний приклад 1
Пропонуємо вашій увазі клінічний приклад відновлення сильно зруйнованого бічного різця на скловолоконному штифті системи ІзіПост/EasyPost компанії Дентсплай/Dentsply у тривалому періоді спостереження. Система включає комплект скловолоконних штифтів ІзіПост з відповідними за конусністю і розмірами дрилями для підготовки ложа під штифт (діаметр 0,8 — жовте і червоне маркування і діаметр 1,0 — синє і зелене маркування), Ларго і шаблон для підбору розміру штифта. Ці штифти складаються з 60% скловолокна і 40% епоксидної смоли, хімічно інертні, не токсичні, рентгеноконтрастні, їх можна стерилізувати автоклавуванням. Межа міцності на згинання становить 560 МПа. Щоб зламати скловолоконний штифт діаметром 1 мм, потрібно докласти зусилля 160 кг.
Усі етапи цього відновлення виконано понад 5 років тому за класичним протоколом.
У 1999 році Франклін Теє, Університет Гонконга, уперше виявив факт відсутності з’єднання між композитом хімічного затвердіння або фіксуючим цементом подвійного затвердіння і однокомпонентним дентинним адгезивом світлової полімеризації або самопротравлюючим адгезивом. Було запропоновано використовувати активатор хімічного зв’язку для зв’язування кислих мономерів фотополімерного адгезиву. Однак адгезив, змішаний з активатором, втрачає в міцності прикріплення 5-7 МПа, тому суміш слід наносити лише в тій зоні, де це необхідно, залишаючи більший обсяг дентинувільним для склеювання з композитом.
Композитний цемент подвійного затвердіння, на який фіксується штифт, повинен бути максимально наповненим, що запобігає розтріскуванню цементу через накопичені циклічні навантаження у процесі експлуатації реставрації, а його обсяг не повинен бути надмірним, бо це збільшує полімеризаційний стрес, тому необхідно підібрати штифт, переріз якого максимально відповідатиме перетину каналу. Також, якщо планується виготовлення композитної кукси з цього матеріалу, він повинен мати певні показники жорсткості для побудови та обробки її під непряму конструкцію. На сьогодні цим вимогам відповідає цемент подвійного затвердіння КорІкс флоу/CoreX flow (Дентсплай), придатний як для фіксації штифта, так і для створення безпосередньо кукси
при виготовленні непрямої конструкції. Матеріал випускається у вигляді зручного двопоршневого шприца і має зручну змішувальну інтраоральну насадку. Така упаковка робить пряме, точне застосування матеріалу простим і мінімізує втрати матеріалу. Робочий час після замішування при температурі тіла (37°С) для маніпуляції введення штифта при внутрішньоротовому внесенні — 40 сек, робочий час після позаротового замішування — 1 хв 30 сек при кімнатній температурі (22°С). Цемент має достатню глибину затвердіння (до 3 мм за 20 сек), час самозатвердіння без фотоініціації становить 2-3 хвилини. Відтінок матеріалу універсально підходить до стандартного відтінку дентину, що дозволяє використовувати його для побудови кукси під тонкі прозорі коронки.
Компанія Дентсплай запропонувала зручну систему КорЕндПост Систем/Core&Post System, основною перевагою якої є ідеальне поєднання продуктів з підтвердженою сумісністю. Лоток-органайзер цієї системи розроблений стоматологами для стоматологів, і всі компоненти розміщені у відповідності з етапами роботи та допомагають спростити процедуру установки внутріканальних скловолоконних штифтів і відновлення кукси.
Також особливістю цієї системи є те, що вона укомплектована новішою версією штифтів Ікс-Пост/X-Post.
Більшість волоконних штифтів фіксується на композитний цемент подвійного затвердіння. Для прискорення роботи з нарощування кукси або виконання прямої композитної реставрації зручно стабілізувати штифти «точковим засвічуванням» фотополімерною лампою відразу після поміщення в цемент, щоб узятися до основного етапу формування. Це може призвести до неповної полімеризації цементу, і деякі клініцисти рекомендують почекати якийсь час перед полімеризацією, щоб мінімізувати полімеризаційний стрес у матеріалі. Але в штифтах ІксПост значно збільшено прові ність світла без шкоди для рентгеноконтрастності, і цемент полімеризується на більшій глибині при однаковому впливі світлової енергії відразу після його первинної стабілізації, що полегшує перехід до подальших етапів. Відомо, що марки і моделі скловолоконних штифтів відрізняються за світлопровідністю внаслідок тих самих причин, через які вони відрізняються міцністю на згинання, рентгеноконтрастністю та втомною міцністю. Це пов’язано з відмінностями у сировині і способах виробництва штифтів. Однак світлопровідність має істотне значення.
Флуоресценція штифтів також може впливати на естетичні характеристики реставрації, особливо при відновленні невеликих за обсягом зубів, коли штифт може просвічуватися крізь малий обсяг композиту в ультрафіолетовому спектрі.
Також велике значення має рентгеноконтрастність штифтів і фіксуючого матеріалу. Ідеально, щоб рентгеноконтрастність штифтів і фіксуючого цементу відрізнялася, що дасть можливість контролювати пороутворення та візуалізує обсяг композиту навколо штифта. Щоб зробити свої штифти рентгеноконтрастними без шкоди для їх механічних властивостей і світлопровідності, недостатньо просто додати у смолу рентгеноконтрастніші порошки. Головне — це створити міцніші низькомодульні рентгеноконтрастні волокна. Цей процес передбачає створення спеціального кварцового скла з підвищеним вмістом речовини для посилення рентгеноконтрастності без втрати міцності, і доцільніше робити основне волокно рентгеноконтрастнішим, ніж вносити речовини для посилення рентгеноконтрастності у композитну матрицю між волокнами.
Рентгеноконтрастність скловолоконних штифтів ІксПост така, що ми маємо рентгенологічну тінь, яка відрізняється від рентгеноконтрастності цементу подвійного затвердіння та матеріалу і дозволяє контролювати ще й обсяг матеріалу навколо штифта і можливе пороутворення. Таким чином, штифти ІксПост мають вищі модуль пружності та характеристики міцності і вищу прозорість у порівнянні зі штифтами ІзіПост, причому, на думку М. Мартіньоні, це дозволяє фіксувати їх безпосередньо на текучий наповнений фотополімерний композит ЕсДіАр зі зниженим полімеризаційного стресом при зануренні до 4-6 мм за потужності випромінювання фотополімерної лампи понад 1200 мВт/см2, що ще більше спрощує відновлення кукси. Їх висока прозорість може бути легко замаскована опаковим відтінком WO при достатньому обсязі коронки відновлюваного зуба.
Клінічний приклад 2
У поданому нижче випадку відновлення пацієнтка скаржилася на неестетичну усмішку через металокерамічну коронку на бічному різці праворуч, яка надає синюшного відтінку яснам і була зафіксована близько 5 років тому.
При об’єктивному огляді на зубі 12 — неестетична металокерамічна коронка, яка не має світіння в ультрафіолетовому спектрі.
Також є пломби з порушеним крайовим приляганням на апроксимальних поверхнях з орального боку зубів 11 і 21, стертість їх ріжучих країв, ділянки демінералізації у пришийковій зоні, а також композитне відновлення вестибулярної поверхні зуба 22, стертість рвучого горбика ікла 13 і вестибулярне положення зуба 23, що надає усмішці несиметричного, «хижого» вигляду.
Пацієнтка хотіла б виконати максимально неінвазивну реставрацію без перекриття всієї поверхні натуральної емалі.
Клінічні ситуації, коли в рамках фронтального ансамблю поєднуються різні за опаковістю та стиранням матеріали, складні для відновлювальних заходів. Дуже часто зубні техніки оцінюють виконання окремої коронки як складніший і трудомісткіший захід, що вимагає додаткового примірювання у порожнині рота. Однак при збалансованій оклюзії можна виконати пряме відновлення сильно зруйнованого бічного різця на скловолоконному штифті і скоригувати стирання центральних різців, неестетичність композитного відновлення бічного різця праворуч і збалансувати форму бічного різця, який висувається вестибулярно.
Можна виконати цю реставрацію матеріалами, які мають оптичні характеристики і флуоресценцію натуральних тканин.
І ендодонтичне переліковування, яке знадобилося після аналізу даних прицільної рентгенограми та об’єктивного аналізу матеріалу у внутріустьовій частині кореневого каналу, і власне відновлення зуба виконано за одне відвідування. Бічний різець відновлений у техніці біоміметичної концепції реставрації: парапульпарний матеріал імітований відтінком WO матеріалу ЕстетІкс, плащовий дентин — відтінком D3 ормокера ЦерамІкс, а основна і прозора емалі — відтінками B2, YE нанокомпозиту ЕстетІкс.
Також були виконані реставрації за типом пломб зубів 13, 11 і 21 і прямі композитні вініри на зубах 22 і 23. Оцінка реставрацій через два тижні демонструє гарний естетичний результат.
Висновки
Вибір методики відновлення залежить від клінічної ситуації і навичок оператора: при ідеальному перерізі кореневого каналу або можливості цей переріз створити без істотної втрати дентину можна використовувати стандартні штифти. Про те, які методи прямого відновлення нам доступні, якщо переріз кореневого каналу нестандартний, піде мова у наступній частині статті.
