Якісне очищення системи кореневих каналів — один з найважливіших етапів ендодонтичного лікування. Нині для поліпшення результатів ендодонтичного лікування використовується велика кількість іригаційних розчинів. На жаль, жоден з іригантів не відповідає усім вимогам до ідеального розчину. В останні десятиріччя компанії виробники запропонували багато нових приладів для активації, покликаних полегшити доставку іриганту в апікальну зону, поліпшити очищення від м’яких тканин і видалити змазаний шар. Усі пристрої і методики поділяються на мануальні і машинні системи для активації розчинів. Незважаючи на задекларовані переваги, практично всі вони ґрунтуються на дослідженнях in vitro. Усе це вимагає проведення подальших досліджень і клінічних спостережень для оцінки ефективності їх властивостей, переваг і недоліків. Також описані деякі науково обґрунтовані дослідження про кожну методику і техніку, що засвідчують ефективність і найкращий спосіб їх застосування клініцистами в щоденній ендодонтичній практиці.
«Не так важливо, що Ви внесли в кореневий канал. Набагато важливіше, що Ви звідти видалили»- H. Schilder, «Pathways of the pulp», 1984
Мал. 1. Анатомія моляра нижньої щелепи. Чарльз Дж. Гудіс (Charles J.Goodis).
Очищення кореневого каналу в процесі іригації, видалення залишків пульпи, мікроорганізмів, мікробних токсинів — один із найважливіших чинників у профілактиці і лікуванні ендодонтичної патології. Застосовуючи механічну обробку, неможливо очистити кореневий канал повністю через його складну морфологію (мал. 1).
Навіть при використанні сучасних машинних нікельтитанових інструментів обробляється лише частина каналу і залишаються необробленими близько 40% його поверхні (мал. 2). Ці зони можуть містити ошурки, мікробні асоціації і продукти їхньої життєдіяльності, які у свою чергу можуть вплинути на якісну адаптацію обтураційного матеріалу і призвести до розвитку хронічного перирадикулярного запалення (мал. 3). Ось чому іригація є невід’ємною частиною обробки кореневого каналу: вона дозволяє очистити кореневий канал краще, ніж сама лише інструментація.
Мал. 2. Схематичне зображення системи кореневих каналів до і після інструментальної обробки. К. Гулабівала (K.Gulabivala), 2005.
Понад 50 років тому були сформульовані властивості ідеального іригаційного розчину. Він повинен:
- забезпечувати якісне промивання (видалення ошурків і вмісту кореневого каналу);
- знижувати тертя інструмента в процесі препарування (лубрикант);
- полегшувати видалення дентину (лубрикант);
- розчиняти неорганічну субстанцію (дентин);
- проникати в периферійні відділи каналу;
- розчиняти органічну тканину (колаген дентину, тканину пульпи, біоплівку);
- знищувати бактерії і гриби (також і в біоплівці);
- не викликати подразнення і ушкодження живих тканин в періапікальній зоні;
- не мати цитотоксичної дії;
- не ослабляти тканини зуба.
На жаль, на сьогодні жоден з розчинів не відповідає усім параметрам ідеального іриганту, навіть при використанні таких методів, як зниження pH,16 підвищення температури, а також додавання сурфактантів для збільшення змочувальної ефективності іриганту. У сучасній ендодонтичній практиці основними іригаційними розчинами є гіпохлорит натрію (NaOCl), етилендиамінтетраоцтова кислота (ЕДТА) і хлоргексидин (CHX) (мал. 4).
Мал. 3. СЕМ стінки кореня зуба, не обробленого інструментально. М. Хаапасало (M. Haapasalo), 2010.
Для максимального ефекту ці розчини повинні перебувати у безпосередньому контакті з усією поверхнею каналу, особливо в апікальній частині вузьких кореневих каналів (мал. 5).
Щоб отримати максимальну ефективність іригаційних розчинів, застосовують різні способи.
Нагрівання розчину гіпохлориту натрію значно посилює розчинювальну активність іриганту. Камбурис і співавт. (Kamburis et al.) встановили, що підігрітий гіпохлорит натрію ефективніший в розчиненні органічної субстанції у порівнянні з непідігрітим у тій же концентрації. Важливий той факт, що стабільність підігрітого до 37° розчину гіпохлориту натрію із незмінною кількістю хлору зберігається протягом 4 годин, а при нагріванні до 45-60° — протягом години. Таким чином, при нагріванні свіжого розчину його слід використати упродовж 1-1,5 годин.
Мал. 4. Іригаційні розчини, що використовуються
в ендодонтичній практиці (NaOCl, ЕДТА, хлоргексидин).
Активація впливає також і на розчинювальну здатність гіпохлориту натрію (мал. 6). Водний розчин гіпохлориту натрію — це динамічна рівновага гідроксиду натрію і хлорнуватистої кислоти. Коли гіпохлорит натрію контактує з органічною тканиною, гідроксид натрію реагує з жирними кислотами, утворюючи мило і гліцерол, що відомо як реакція обмилення. Він також реагує з амінокислотами, утворюючи сіль і воду (нейтралізація). Також хлорнуватиста кислота реагує з амінокислотами з утворенням хлораміну і води. Ці реакції, які відбуваються в основному на поверхні, призводять до розрідження органічної тканини. У той же час, вступаючи в реакцію, молекули гіпохлориту натрію інактивуються, що призводить до зниження локальної активності. Тому для видалення решток нерозчинених тканин слід частіше замінювати розчин на активний.
Мал. 5. Гістологічний розріз премоляра верхньої щелепи. Основні канали оброблені інструментально. Латеральне відгалуження очищене розчином гіпохлориту натрію (доктор Гері Грей, Грінбрай) (Dr. Gery Grey, Greenbrae).
Мал. 6. СЕМ очищених дентинних канальців. Джефрі Л. Хокет і Нестор Коенца (Dr. Jeffrey L. Hockett, Dr. Nestor Cohenca).
Упродовж усієї історії ендодонтії проводилося безліч досліджень, метою яких була розробка ефективнішої системи для іригації і активації розчинів. Ці системи можна розподілити на 2 групи: мануальні методики активації і машинні системи (таблиця 1).
Таблиця 1. Різні техніки і прилади, що використовуються для очищення кореневих каналів
Мануальна техніка активації
Класична техніка
До появи пасивної ультразвукової активації традиційне промивання з використанням шприца вважалося ефективним методом введення іриганту. Ця техніка досі широко використовується як лікарями загальної практики, так і ендодонтистами. Техніка передбачає введення іриганту в канал з використанням голок різного калібру, як пасивно, так і з активацією (мал. 7). Остання досягається шляхом зворотно-поступальних рухів голки в кореневому каналі. Одні голки мають отвір на кінчику, в інших отвори містяться збоку при закритій верхівці. Такий дизайн голок з бічним отвором було розроблено для поліпшення гідродинамічної активації іриганту і зниження ризику заапікальної екструзії. При іригації дуже важливо, щоб голка розміщувалася в каналі вільно. Це дозволяє вимивати ошурки з каналу коронально, запобігаючи випадковому виведенню іриганту в періапікальні тканини. Одна з переваг іригації шприцом — порівняно легкий контроль глибини введення голки і об’єму розчину в каналі.
Мал. 7. Класична техніка іригації кореневого каналу з використанням шприца і ендоголки.
Найчастіше для іригації використовують пластикові шприци різних розмірів (1-20 мл). Шприци великих об’ємів зменшують тривалість роботи, проте в той же час утруднюють контроль тиску, що може призводити до ускладнень. Тому для максимальної безпеки і контролю слід використовувати шприци об’ємом 1-5 мл. Важливий і дизайн ендоголки. До недавнього часу для іригації найчастіше використовували голки 25-го калібру. Нині у щоденній практиці використовуються голки 27-го, 30-го і навіть 31-го калібру. Згідно з міжнародним стандартом ISO, 27G відповідає 0,42 мм, а 30G — 0,31, що прийнятніше (таблиця 2). Дослідження засвідчують, що іригант має обмежений ефект за межами голки через наявність т.з. «мертвої зони» або утворення повітряної бульбашки, що знижує проникнення розчину в апікальну зону. Було розроблено різні модифікації кінчика голки для поліпшення ефективності промивання і зниження ризику ускладнень при іригації (мал. 8).
Мал. 8. Різний дизайн кінчика ендодонтичних голок.
На жаль, промивання кореневого каналу з використанням шприца не дає бажаного ефекту. Після такої іригації недоступні зони в каналі (латеральні відгалуження, піднутрення) залишаються заповненими ошурками і бактеріями. Зазвичай іригаційний розчин проникає на 1 мм глибше, ніж рівень введення голки. Це створює певні складнощі в іригації, оскільки кінчик голки міститься або в корональній частині вузьких каналів, або, у найкращому випадку, в середній третині широких каналів. Тому глибина проникнення іригаційного розчину і його здатність дезінфікувати дентинні канальці обмежена. Навіть при іригації ЕДТА і гіпохлоритом натрію з використанням ендоголки з бічним отвором, яку вводять на 1 мм коротше за робочу довжину, в апікальній частині все одно залишаються зони зі змазаним шаром. Автори вказують на те, що ефективна іригація може проводитися при розширенні апікальної частини кореневого каналу до розміру 40 і більше. На жаль, надмірне розширення каналу може призвести до ослаблення структур кореня зуба. Чинниками, які можуть поліпшити ефективність іригації шприцом, є розташування голки близько до апексу, збільшення об’єму іриганту40 і використання ендоголок малого калібру. Проте введення в кореневий канал голок з меншим калібром близько до апексу підвищує ризик екструзії іриганту.Повільне введення іриганту (3 мл/хв) і зворотно-поступальні рухи значно знижують ризики ускладнень при використанні гіпохлориту натрію.
Таблиця 2. Відповідність калібру ендодонтичної голки метричній системі. Стандарти ISO 9626:1991/Amd.1:2001 (ISO 9626 2001).
Мануально-динамічна іригація
Для максимальної ефективності іригант повинен перебувати у безпосередньому контакті зі стінками каналу. Проте часто складно доставити іригаційний розчин в апікальну зону каналу внаслідок т.з. ефекту повітряного корка. Дослідження показують, що зворотно-поступальні рухи конусної гутаперчі (мануально-динамічна іригація) в межах інструментально обробленого каналу мають гідродинамічний ефект і значно поліпшують переміщення і заміну іриганту. Ефективність цієї методики визначається такими чинниками:
- зворотно-поступальні рухи конусної гутаперчі створюють високий внутрішньоканальний тиск при введенні штифта в канал, що має наслідком ефективнішу доставку іриганту до «незайманих» поверхонь каналу;
- частота зворотно-поступальних рухів гутаперчевого штифта (3,3 Гц, 100 циклів за 30 сек) вища, ніж частота роботи апарату РінзЕндо (RinsEndo) (1,6 Гц);
- зворотно-поступальні рухи гутаперчевого штифта заміщують частину розчину, що прореагувала, на активні молекули гіпохлориту натрію.
Попри те, що гідродинамічні сили дозволяють активно заміщувати розчин в апікальній зоні, загальний об’єм свіжого іриганту в зоні верхівки незначний.
Машинна техніка активації
Деякі системи для іригації, які є на стоматологічному ринку, не лише забезпечують доставку розчину в кореневий канал, але одночасно посилюють його активність — за рахунок фізичних ефектів.
Вібрінж (Vibringe)
Вібрінж — це звукова іригаційна система, що комбінує електронні коливальні рухи (9000 циклів/хв) з мануально контрольованою іригацією кореневого каналу (мал. 9). Вібрінж використовує традиційний тип введення розчину (шприц/голка), проте з додатковими звуковими коливаннями.
РінзЕндо (RinsEndo)
Ця система ґрунтується на механізмі подання іриганту під тиском з одночасною аспірацією близько 100 циклів за хвилину (мал. 10). Дослідження вказують на ризик екструзії іриганту порівняно з мануальною технікою, системами ЕндоАктиватор і ЕндоВак.
Мал. 10. Система РінзЕндо.
ЕндоВак (EndoVac)
На відміну від звичайного введення іриганту за допомогою шприца, ця система ґрунтується на застосуванні негативного тиску, коли іригант, введений у кореневий канал, аспірується за допомогою тонкої голки особливого дизайну (мал. 11).
Мал. 11. Система ЕндоВак.
У системі ЕндоВак макро- або мікроканюля з’єднується за допомогою трубочки зі шприцом для іригації і всмоктувачем. Пластикова макроканюля має розмір отвору з конусністю .02 і приєднана до титанової ручки для первинного промивання корональної частини кореневого каналу. Мікроканюля з неіржавіючої сталі (розмір 32) має чотири рівні отвори, розташовані близько до кінчика. Вона з’єднується з титановим наконечником для іригації апікальної частини каналу із введенням на робочу довжину. Мікроканюля використовується в каналах, розширених до 35 розміру і більше. У процесі роботи іригаційний розчин доставляється в порожнину зуба з одночасним видаленням надлишку. Канюля в каналі проводить аспірацію свіжого іриганту з порожнини зуба, дозволяючи розчину проходити по всьому кореневому каналу. Порівняння різних іригаційних систем вказує на знижені ризики при застосуванні системи ЕндоВак в апікальній зоні. Іншими перевагами зворотного плину розчину можна вважати гарне очищення в межах 1 мм від апікального отвору і виражений антибактеріальний ефект при використанні гіпохлориту. Такий тип іригації знижує ризик ускладнень, пов’язаних з екструзією розчину в періапікальні тканини. Проте ошурки в апікальній зоні можуть блокувати отвори мікроканюлі, що ускладнює аспірацію розчину.
Ультразвук
Використання ультразвукової енергії для очищення кореневого каналу і полегшення дезінфекції має дуже довгу історію в ендодонтичній практиці. Дослідження вказують на краще очищення кореневого каналу в зоні анастомозів, латеральних відгалужень, перешийка та апікальної дельти при використанні іриганту в комбінації з ультразвуком у порівнянні з ручною інструментацією (мал. 12). Механізм дії пасивного ультразвуку пов’язаний з акустичними потоками (мікропотоками) і кавітацією, що забезпечує й антибактеріальний ефект. Кавітація та акустичні мікропотоки збільшують біохімічну активність іриганту і створюють максимальний ефект при його застосуванні (мал. 13).
Мал. 12. Якість очищення кореневих каналів (1 мм від апексу): а) класична техніка; б) з ультразвуковою активацією. Гютартс і Нюстейн (Gutarts & Nusstein), 2003.
Мал. 13. Акустичні мікропотоки навколо ультразвукового файла.
а, б — файл вільно розміщується в рідині; в) схематичне зображення. Ван дер Слюїс і співавт.(Van der Sluis et al.), 2007.
Проте для ефективної роботи ультразвуковий файл повинен здійснювати вільні рухи в розчині без контакту зі стінками кореневого каналу. При блокуванні U- файла у зігнутому кореневому каналі відбувається перенесення ультразвукових коливань кінчика в дентинну стінку, що може призводити до ушкодження та утворення уступів, а також ослаблення тканин зуба.
ЕндоАктиватор (EndoActivator)
Мал. 14. ЕндоАктиватор Дентсплай, Майлліфер (Dentsply, Maillefer).
Прилад ґрунтується на звукових коливаннях полімерної насадки в кореневому каналі до 10000 циклів за хвилину. Система включає три типи насадок з різною геометрією, що легко фіксуються на наконечнику (мал. 14, 15). ЕндоАктиватор не вводить свіжий розчин у канал, проте полегшує проникнення іриганту. Дослідження свідчать, що система ЕндоАктиватор поліпшує проникнення розчину і механічне очищення у порівнянні із самостійною іригацією шприцом та ендоголкою. Ця система значно знижує ризик екструзії іриганту за апекс.
ЕндоАктиватор здатний повністю очистити канали з додатковою анатомією, латеральні відгалуження, видалити змазаний шар, а також зруйнувати біоплівку всередині викривлених кореневих каналів.61 Гідродинамічна активація посилює проникнення, циркуляцію і плинність іриганту у важкодоступних зонах системи кореневих каналів (мал. 16, 17). Таке очищення є запорукою якісної і довготермінової тривимірної обтурації. Додаткове застосування проміжної активації підвищує шанс очищення піднутрень і латеральних відгалужень кореневого каналу по всій робочій довжині (мал. 18). Звукова дія має механізм, схожий з ультразвуком, незважаючи на різну частоту коливань файла.
Мал. 15. Звукові коливання полімерної насадки ЕндоАктиватора.
Мал. 16. Гідродинамічна активація іриганту за допомогою ЕндоАктиватора. К. Раддл (C. Ruddle), 2010.
Мал. 17. Якість очищення апікальної частини викривлених кореневих каналів з використанням ЕндоАктиватора.
Дж. Керон (G. Caron), 2006.
Мал. 18. 3D обтурація після додаткового застосування проміжної активації іриганту. Ф. Шлейман (Ph. Sleiman), 2009.
Повітряний корок
Потрапляння повітря в закриті мікроканальці при введенні іригаційного розчину — загальновідомий фізичний феномен. Здатність рідини проникати в ці канальці залежить від кута контакту рідини, а також глибини і розмірів каналу. За різних умов ці мікроканальці все ж можуть бути промиті через певний час (години, дні). Ефект потрапляння повітря і час, за який може бути промито увесь канал, має клінічне значення при введенні іриганту шприцом на рівні корональної і середньої частини кореневого каналу. З огляду на те, що іригація триває впродовж хвилин, а не годин і днів, потрапляння повітря в апікальну частину каналу може ускладнити контакт іриганту і дезінфекцію в цій зоні.
Деякі автори встановили, що розчин гіпохлориту натрію не проникав глибше, ніж за 3 мм до робочої довжини, навіть при розширенні апікальної частини до розміру 30 (мал. 19). Найчастіше це є наслідком того, що всередині кореневого каналу гіпохлорит натрію реагує з органічною тканиною з утворенням в апікальній зоні бульбашок газу, при об’єднанні яких формується повітряний корок. Оскільки повітряний корок не може бути видалений при механічній обробці за короткий час, він блокує подальше потрапляння іригаційного розчину в апікальну частину. Більше того, акустичні мікропотоки і ефект кавітації виникають лише в межах рідини. Тому при потраплянні ультразвукового файла в зону повітряного корка акустичні мікропотоки і кавітація стають фізично неможливими.
Мал. 19. Мікро КТ кореневого каналу з введеним барвником: а) повітряний корок в апікальній третині (стрілки);
б) після активної обробки забезпечена можливість проникнення розчину. Френклін Р. Тей і співавт.
(Franklin R.Tay et al.), 2010.
Найпростіший метод видалення повітряного корка — введення на робочу довжину гутаперчевого штифта, що відповідає розміру і конусності останнього робочого файла. За цієї техніки штифт заповнює практично увесь просвіт каналу, переміщуючи повітряний корок і доставляючи іригант на робочу довжину (мал. 20). На жаль, ця методика не дає 100% гарантії видалення повітря з апікальної частини.
Мал. 20. Видалення повітряного корка за допомогою гутаперчевого штифта.
Більш надійним і передбачуваним, на наш погляд, є застосування звукової системи ЕндоАктиватор. Тонкі полімерні насадки і звукові коливання роблять активацію розчину за типом «цунамі». Це забезпечує швидке переміщення і видалення повітряного корка, дозволяючи іриганту легко досягати апікальної зони. Така техніка дає можливість якісно обтурувати систему кореневих каналів.
Висновок
Ефективна доставка іриганту в кореневий канал і його активація — найважливіші чинники, що впливають на якісну тривимірну обтурацію і успіх ендодонтичного лікування в цілому. Нові методики і пристрої для активації іригаційних розчинів покликані поліпшити доставку іриганту, посилити розчинення тканин і, залежно від плану лікування, видаляти змазаний шар. Ці системи поліпшують очищення кореневого каналу в порівнянні зі стандартною технікою іригації кореневого каналу.
