Адгезивная техника искусственных коронок зубов, или штифтовые зубы без штифтов.

ПРОБЛЕМА

Металлический штифт «уводит в серую сторону» внешний вид коронки штифтового зуба, выполненного полупрозрачным композитом, а также, расклинивая корень, может привести к его расколу.

ИДЕЯ

С появлением адгезивных систем IV-V генераций и возможности присоединить реставрационный материал к дентину прочнее, чем прочность дентина на разрыв, отпадает необходимость армирования штифтами, анкерами соединения искусственной коронки с корнем. Ведь в природных зубах подобных анатомических структур нет.

РЕШЕНИЕ

В течение четырех лет мы прошли путь от бесштифтовых моляров и премоляров, имеющих большую склеиваемую поверхность, до реставрации без штифтов корней передних зубов, чем занимаемся уже два года.

МАТЕРИАЛЫ

Создание фирмой «Дентсплай» все новых и новых дентин/эмалевых адгезивных систем на сегодня завершено однокомпонентной системой «Прайм энд Бонд 2.1», обладающей антистрессовыми свойствами. С появлением этой системы мы окончательно убедились в надежности адгезивной техники искусственных коронок зубов без использования штифтов.

ТЕХНИКА

При условии надежной изоляции коффердамом в корне создают полость под корневую вкладку, проводят адгезивную подготовку поверхности и, по правилам направленной полимеризации, под клиническим контролем за адгезией, выполняют ее композитом, имеющим высокую устойчивость к деформации.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Лишенные металлического центра искусственные коронки зубов имеют цвет и прозрачность идентичную естественным зубам. Установив причину первоначальных неудач, мы в течение двух лет не наблюдали отрицательных результатов (откол коронки, раскол корня) реставрированных искусственных зубов, выполненных в адгезивной технике, подробно описанной ниже.

Техника изготовления штифтовых зубов известна давно и применялась с целью компенсации непрочной связи искусственных и естественных зубных тканей преимущественно на уровне «коронка-шейка-корень». С самого начала изготовления штифтовых зубов проявилась и негативная сторона этой техники — возможность продольного раскола корня. Известно, что штифт не столько укрепляет зуб, сколько ослабляет его, т.к. применение штифта направлено только на компенсацию отсутствия прочного, надежного соединения между естественными зубными тканями и реставрационным материалом. Во время жевательной нагрузки коронка зуба через штифт опирается на одну стенку корня, а другая стенка нагрузку не получает. В компенсацию этого опасного напряжения изготовление классического зуба по Ричмонду предусматривает в показаниях к выбору конструкции наличие язычной стенки коронки высотой не менее 1 мм над десневым краем. По конструкции язычную стенку зуба охватывает кольцо, которое компенсирует раскалывающее действие штифта на корень в момент жевательной нагрузки (1).

Prime&Bond 2.1

С появлением адгезивных систем 4-го («Про-Бонд») и 5-го («Прайм энд Бонд 2.0/2.1») поколений, основанных на эластомерах, растворенных в ацетоне, а также клинической техники тотального травления и влажной адгезии, возможности врача-стоматолога значительно расширились (4).

«Прайм энд Бонд 2.1» производится фирмой «Дентсплай» с сентября 1996 года. Это однокомпонентная самопраймируюшая дентин/эмалевая адгезивная система, созданная на базе подобных известных систем того же производства: «Дайрект Пи-Эс-Эй» (в американской версии «Прайм энд Бонд») и «Прайм энд Бонд 2.0». Основу «Прайм энд Бонд 2.1» составляет специально подобранная комбинация трех эластомерных смол: смола А отвечает за прочность прикрепления, смола В способна растягиваться и придавать системе эластичность. Смола U имеет многоотросчатую форму и, соединяя между собой смолы А и В, придает всей адгезивной системе объемность. Как система трех эластомеров, полимеризованный адгезивный слой имеет толщину примерно 15 мкм и способность растягиваться при нагрузках, не нарушая прочности прикрепления реставрационных материалов к зубным тканям. Таким образом, адгезивная система в целом работает как амортизатор, гасит напряжения на границе искусственных и естественных зубных тканей, обладая выраженными антистрессовыми свойствами. Эта способность системы «Прайм энл Бонд 2.1» очень важна для сохранения герметичности реставрационной конструкции по краю зуба, на жевательной поверхности и в области шейки, где концентрируются наибольшие напряжения, которые и приводят к расслоениям. Не менее важно использование этой системы для компенсации первичной полимеризационной усадки реставрационного материала. Адгезивная система версии 2.1 содержит аминофлюорид (цетиламина гидрофлюорид) и дополняет компомер «Дай-рект» антистрессовыми свойствами.

P&B к дентину

Данные прочности прикрепления посредством адгезивной системы «Прайм энд Бонд 2.1» композита и «Дайректа» к влажному дентину, подготовленному различными способами, приведены в таблице 1 и к различным поверхностям — в таблице 2.

Из информации в таблицах 1 и 2 можно сделать вывод, что наибольшую прочность прикрепления реставрационные материалы имеют к эмали и влажному дентину, подготовленным техникой тотального травления. Легко убедиться, что адгезивная система «Прайм энд Бонд 2.1» будто специально создана для надежного соединения искусственных и натуральных зубных тканей, что полностью соответствует биомиметическому направлению в развитии реставрационных конструкций.

P&B ткани зуба

ОБОСНОВАНИЕ АДГЕЗИВНОЙ ТЕХНИКИ ИСКУССТВЕННЫХ КОРОНОК ЗУБОВ

  • Естественные зубы не имеют анатомических структур, напоминающих штифты
  • Адгезивные системы соединяются с дентином очень прочно

ПОКАЗАНИЯ

Мы применяем адгезивную технику реставрации искусственной коронки зуба на корне в любом состоянии, если только возможно обеспечить с помощью коффердама чистоту операционного поля.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

  • Мы не используем в качестве адгезива систему «Дайрект Пи-Эс-Эй» и в качестве материала для корневой вкладки компомер «Дайрект».
  • Мы не пользуемся адгезивной техникой, если не удалось наложить коффердам или невозможно загерметизировать перфорацию корня.
  • Мы не применяем адгезивную технику на подвижных, отторгающихся корнях, у которых, скорее всего, разрушена круговая связка зуба.

ПРЕИМУЩЕСТВА АДГЕЗИВНОЙ ТЕХНИКИ ИСКУССТВЕННЫХ КОРОНОК ЗУБОВ

  • Адгезивная техника проще и быстрее выполняется.
  • Лучший эстетический результат с использованием материалов природных оттенков и прозрачности.
  • Исключается «раскалывание» корня штифтом.
  • Технически возможна реставрация на «безнадежных» корнях.

ОПИСАНИЕ ТЕХНИКИ

Следуя биомиметическому направлению в реставрации зубов, нарисуем несложную топографическую схему соотношения зубных тканей: эмали, дентина и полости зуба. Прочность зубных тканей и соединения между ними обеспечивают зубу необходимые физиче-ские свойства.

В исходной клинической ситуации, при которой отсутствует коронковая часть зуба, корневой канал открыт и дентиновые канальцы следующих порядков инфицированы, поверхность дентина размягчена и не может служить прочной основой для соединения с искусственными зубными тканями (реставрационными материалами). Главная задача подготовки к адгезивной реставрации состоит в изоляции коффердамом рабочей поверхности корня. Если по какой-то причине изоляция коффердамом невозможна, то лучше отказаться от восстановления корня бесштифтовой адгезивной техникой.

схема ткани зуба

Герметизация и заполнение корневого канала

Корневой канал формируют и заполняют гуттаперчей с герметикой в технике латеральной конденсации. После удаления избытка гуттаперчи устье корневого канала изолируют прокладкой. Изолирование канала мы проводим даже в случае ранее пломбированного канала, т.к. не уверены, что герметик не будет взаимодействовать с адгезивной системой и что продукты этого взаимодействия не повлияют на прочность адгезии к дентину.

корневой канал

Формирование полости для вкладки

Удаляют пигментированный размягченный дентин. Плотность поверхности дентина легко контролируется по ощущению сопротивления, если оперативная подготовка проводится алмазными головками стандартной зернистости (ИСО—без цветного кода). Для корневой вкладки формируют полость, достаточную по объему для контролируемой пластической обработки композита. Обычно поперечный размер и глубина полости составляют примерно 3—4 мм. Если соблюдены все условия чистоты и изоляции рабочего поля, форма полости значения не имеет.

корневая вкладка

Вестибулярная часть корневой вкладки

Путем тотального травления, праймирования и нанесения связующего слоя проводят адгезивную подготовку поверхности дентина. Корневую вкладку выполняют несколькими порциями композита. Первую порцию вносят и пластически обрабатывают к вестибулярной поверхности корня. Полимеризация: вестибулярно - 10 с, сверху, по оси корня - 20 с.

<

порция композита

Оральная часть корневой вкладки

Вторую порцию композита вносят и пластически обрабатывают к оральной поверхности корня. Полимеризация: орально - 10с, сверху по оси корня - 20с. До световой полимеризации важно провести клинический тест контроля за адгезией (2), т.к. при подклейке к дентину девитального зуба мы чаше всего наблюдаем отсутствие склеивания после пластической обработки композита

оральная часть

Реставрация околопульпарного дентина

Оттенком повышенной опаковости («Призма», В2 опак) формируют светлую центральную часть зуба, имитирующую околопульпарный дентин. При выполнении корневой вкладки и центральной части зуба использование «Призмы Ти-Пи-Эйч» связано с ее высокой устойчивостью к деформации (т.к. степень полимеризации - 85%) и глубиной полимеризации (20с/6,9 мм). Эти свойства важны для реставрации именно корневой вкладки и шейки зуба.

дентин

Реставрация дентина

Дентин в топографических границах реставрируют более «спокойными» опаковыми оттенками микрогибридного «Спектрум Ти-Пи-Эйч». Сначала оральную часть дентина, затем вестибулярную. Самым важным при построении реставрации теперь остается постоянный контроль за адгезией при склеивании фрагментов реставрации между собой. При этом используются клинические контрольные тесты: при внесении и после пластической обработки композита.

опаковый оттенок

Реставрация эмали

Оттенками обычной прозрачности восстанавливают основную часть эмали. Выбирают оттенки в соответствии с таблицей соотношения оттенков цветовой шкалы ВИТА и оттенков композитов «Призма»/«Спектрум». Направление первичной полимеризации каждой порции композита зависит от того, с какой стороны она подклеивается, и производится через склеиваемую поверхность.

Реставрация поверхностной эмали

Поверхностную эмаль выполняют прозрачным оттенком в четыре порции: оральная часть края зуба, вестибулярная поверхность, латеральная и медиальная контактные поверхности. Перед восстановлением поверхностной эмали мы проводим дополнительную адгезивную подготовку поверхности эмали в один слой.

эмаль

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Иллюстрацией описанной техники создания искусственной коронки переднего зуба без использования армирующих металлических включений могут служить два клинических случая. Первый случай практически точно повторяет рисунки по этапам реставрации.

Исходная ситуация необычна тем, что верхние резцы имели различный внешний вид. 11 и 22 зубы реставрированы год назад неизвестным нам композитным материалом и находятся в хорошем состоянии. 12 зуб имеет пломбу с вторичным кариесом в пришеечной области и кариесные полости на проксимальных поверхностях.

Фото 1. Коронка 21 зуба, как видно на снимке, изготовлена из металлокерамики. Различия с природными зубами определяются, прежде всего, в области шейки зуба, но и остальная часть коронки, кроме края зуба, не имеет достаточной прозрачности. Различие в прозрачности особенно проявляется при недостаточном освещении, когда этот зуб выглядит значительно светлее остальных.

слой эмали

Фото 2. После изготовления металлокерамическая коронка была зафиксирована на цементной культе и металлическом анкере. Корневая часть анкера нами удалена частично. Резекция размягченного дентина. Кислотное травление проведено гелем («Стомадент»): наружной части корня — 30 с, внутренней части корня — 15 с. Адгезивная подготовка проведена в два слоя («Прайм энд Бонд 2.1»).

коронка зуба 21

Фото 3. Первой порцией композита выполнена оральная часть корневой вкладки («Призма Ти-Пи-Эйч», оттенок В2 опак). Облучение для фиксации формы - 10 с с оральной стороны, облучение для достижения полной полимеризации - 10 с по оси корня (полимеризационная лампа «ПроЛайт»). Контрольные тесты на наличие адгезии после внесения и после пластической обработки порции композита.

перелечивание 21

Фото 4. Второй порцией композита выполнена вестибулярная часть корневой вкладки тем же оттенком «Призмы». Облучение с вестибулярной стороны от шейки — 10 с, по оси корня — 20 с. Изменение обычного порядка реставрации (сначала вестибулярная, затем оральная часть вкладки) связано с лучшим доступом с оральной стороны вследствие вестибулярного наклона центральных резцов.

Фото 5. Двумя порциями композита восстановлена центральная часть коронки 21 зуба, имитирующая светлый околопульпарный дентин («Призма Ти-Пи-Эйч», оттенок В2 опак). На проксимальных поверхностях важно укрепить композитом тонкие стенки корня, чтобы они могли служить опорой для расклинивания зубов при восстановлении боковых поверхностей коронки.

Фото 6. Восстановление дентина в топографических границах сначала по оральной, а затем по вестибулярной поверхностям. В области шейки использован оттенок A3,5 опак, в области тела и незначительно в области края зуба - оттенок А2 опак («Спектрум Ти-Пи-Эйч»). Облучение проводилось с двух сторон в порядке, изложенном в описании реставрационной конструкции переднего зуба (3).

Фото 7. Многоцветная структура эмали восстановлена тремя оттенками обычной прозрачности в соответствии с таблицей ВИТ А/Спектрум. Шейка коронки — оттенком ВЗ, тело коронки — оттенком В2 («Спектрум Ти-Пи-Эйч»), край зуба — оттенком С1 («Призма Ти-Пи-Эйч»). В общей сложности восстановление основной части эмали мы проводим, используя 5 - 7 порций композита.

Фото 8. Прозрачным оттенком («Призма Ти-Пи-Эйч», оттенок I) восстановлена поверхностная эмаль: сначала оральная часть, затем вестибулярная часть коронки. Проксимальные поверхности будут восстановлены тем же прозрачным оттенком с применением контурных матриц и расклинивания зубов светопроводящими клиньями во время обшей реставрации всей фронтальной группы зубов.

Фото 9. Внешний вид реставрированных 12, 11, 21, 22 зубов после создания формы коронок финишными борами с желтой меткой (Эш/«Дентсплай») и борами с белой меткой (Шофу), шлифовки формами Энхенс (Колк/«Дентсплай») и полировки пастами «Призма Глосс» и «Призма Глосс Экстрафайн» (Колк/«Дентсплай»). Пересушенные зубные ткани определяются на 12, 11, 22 зубах.

Фото 10. Внешний вид реставрированных зубов через 18 часов. Различие между пересохшими естественными и искусственными зубными тканями определяется только на вестибулярной поверхности 11 зуба. Если в течение 3 суток в результате водопоглощения это различие не исчезнет, будет предпринята коррекция реставрации с более глубоким иссечением эмали и заменой на композит.

Следующий клинический случай, как исходная ситуация, является довольно сложной задачей и требует значительного времени для реставрации утраченных коронок 12, 21, 22 зубов. Первоначально проблема состояла в аномалийном положении этих зубов в зубной дуге. Латеральные резцы были наклонены вестибулярно, центральный — орально, что можно определить по различной высоте шеек зубов и направлению корневых каналов. С целью выравнивания зубного ряда несколько лет назад зубы были покрыты пластмассовыми коронками, для чего в процессе подготовки препарированием практически полностью удалены эмаль и часть дентина. Ранее корневой канал 22 зуба запломбирован, периодонт рентгенологически без видимых изменений.

Фото 1. Эндодонтическая подготовка корней 12, 21 зубов была проведена нами и состояла в формировании каналов и заполнении их гуттаперчей в сочетании с герметикой «Эй-Эйч Плюс» методом латеральной конденсации.

Фото 2. Полость под корневую вкладку 12 зуба. Тонкие стенки пришеечной части корня 12 зуба не являются противопоказанием для изготовления искусственной коронки зуба, так как в адгезивной технике используется главное достоинство этого зуба — сохранившаяся круговая связка. Подклеивание истонченного дентина корня изнутри укрепляет его, восстанавливая целостность корня, как единого анатомического образования.

Фото 3. Полость под корневую вкладку 21 зуба. Объем полости под корневую вкладку достаточен для выполнения пластической обработки порций композита.

Фото 4. Полость под корневую вкладку 22 зуба. Хорошо видна граница между стенкой корневого канала и материалом, которым он запломбирован.

Фото 5. Направленная полимеризация оральной части корневой вкладки 12 зуба. Завершен самый ответственный этап всей конструкции, от строгого выполнения на этом этапе всех технологических условий зависит успех реставрации зуба в целом.

Этапы создания реставрационной конструкции искус¬ственной коронки 21 зуба.

Фото 6

Формирование светлого околопульпарного дентина.

Фото 7

Формирование эмали и поверхностной эмали с оральной стороны.

Фото 8

Формирование эмали и поверхностной эмали с вестибулярной стороны.

Фото 9

Проверка достигнутой непрозрачности искусственной коронки 22 зуба с использованием луча полимеризапионной лампы.

Фото 10

Внешний вид ансамбля четырех резцов непосредственно после завершения реставрации. Вследствие пересыхания в процессе реставрации естественной эмали наблюдается незначительное различие в прозрачности по краю 11 зуба, что в этот момент является вполне закономерным.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. — М.:Медицина, 1978. — С. 104-106.
  2. Радлинский СВ. Реставрация зубов материалами «Дентсплай»: адгезивная техника. //ДентАрт. - 1996. — №2. — С.26-31.
  3. Радлинский СВ. Реставрационные конструкции переднего и бокового зубов. //ДентАрт. —1996. — №4. — С.22-29.
  4. Bowen R.L., Marjenhoff W.A. Development of an Adhesive Bonding System Int.Symposium on Adgesives in Dentistry. — 1991, 11-13 July. — P.75-80.