Аш инструменты - осознанный выбор врача

- Сергей Владимирович, есть ли у Вас любимые инструменты?

Мы, стоматологи, очень тесно связаны с инструментами. Вся наша работа требует постоянного контакта с инструментом, ведь даже «золотыми руками» невозможно оказать стоматологическую помощь.

История зафиксировала подручные орудия труда «стоматологов» средневековья и эпохи возрождения, лечивших страждущих зубной болью. Эволюцию щипцов для удаления зубов можно проследить и в портретах Святой Аполлонии, написанных в разное время. Форма, принцип работы, элементы дизайна стоматологических инструментов формировались в течение длительного времени: неудачные - в процессе эволюции «умирали», а некоторые коллекции инструментов, сохранились в истории и до сих пор поражают нас искусством изготовления.

Рассмотрев внимательно инструменты компании «Аш Инструменте», мы увидим, что они выдержали испытание столетиями. Это - классика стоматологических инструментов, которые компания «Аш» выпускает без малого 200 лет. В нашей клинике есть коллекция старинных инструментов и материалов, подаренная нам моим учителем доцентом Виктором Михайловичем Буровым, и которую, мы продолжаем пополнять и дальше. В этой коллекции есть щипцы для наложения зажимов раббердама производства компании Клаудиус Аш & Сыновья, приобретенные в Харькове еще в 1914 году.

На них нет ни пятнышка ржавчины, дизайн такой же, как и у современных щипцов, достаточно простерилизовать и можно работать!

В прямой реставрации зубов я все время нахожусь в поиске не только техники построения реставрации, но и своих инструментов. Ведь все мы, как стоматологи, - очень разные. Наша техника работы также постоянно меняется, поэтому невозможно создать какой-то один идеальный инструмент, а тем более комплект, для всех. Прекрасно, когда в инструменте есть возможность менять рабочие наконечники и возможность создавать инструмент по своему представлению и потребностям на текущее время.

Для меня очень важно, чтобы ручка инструмента не соскальзывала, была более объемной. Поэтому мне нравится гладилка/штопфер с керамической ручкой и тефлоновым покрытием рабочей поверхности. С этой гладилкой я познакомился в начале 90-х годов, когда мы все только начинали приобщаться к современной реставрации. Сейчас же, если этой гладилки нет в работе, я просто останавливаю работу.

Какие инструменты составляют Ваш привычный набор?

Стандартный набор инструментов должен быть построен по принципу минимально необходимых. Конечно же, есть инструменты экзотические, которые необходимы для выполнения определенных видов работ. И они должны быть в клинике «на скамейке запасных». Но для ежедневной работы мой лоток включает минимум 5 инструментов: стоматологическое зеркало, диагностический зонд, тефлоновая гладилка/штопфер, тонкая двухсторонняя гладилка, крупный штопфер.

Мы работаем только плоскими зеркалами с родиевым покрытием, которые не искажают изображение. Очень важно, чтобы в набор входили зонды с острым кончиком. В реставрации и эндодонтии мы используем измерительные зонды, которые предназначены для определения глубины карманов в пародонтологии. Например, зонд Вильямса используем для определения глубины полости под корневую вкладку. Интересно применять зонд с мелкими насечками для определения толщины слоев при построении реставрации.

Вместе с тем для некротомии дентина я практически не использую экскаватор, его заменяет препарирование дентина под обильным охлаждением алмазными борами, которые могут «различать» размягченный и плотный дентин. Данный вид препарирования согласовывается с современными представлениями о возможности сохранения части размягченного дентина на дне кариозной полости.

Из стандартного набора инструментов исчез шпатель для замешивания реставрационных материалов. Если что-то и нужно замешать, например, кальцийгидроксидную прокладку, или композитный цемент для фиксации, то эту манипуляцию выполняет ассистент стоматолога, следовательно самому доктору такой инструмент не нужен.

Врач всю жизнь формирует свой собственный путь в стоматологии и собирает свой набор инструментов. И этот выбор зависит от профессионализма и опыта, возможностей и даже случайностей. Ведь у каждого из нас, бывали ситуации, когда в руки случайно попадал инструмент и оставался в лотке на долгие годы. Компании-производителю практически невозможно угадать принципы разделения стоматологами инструментов на любимые и не очень. Поэтому и существует такое разнообразие инструментов, а многие компании продолжают выпускать все новые и новые инструменты, пытаясь удовлетворить и предсказать потенциальные потребности стоматологов.

Компания «Аш инструменте» изготавливает инструменты по эскизам врача на заказ. Ваше отношение к этому предложению?

Я считаю, что это интересное предложение для тех наших стоматологов, которые «маются» в поисках своего особого инструмента. Например, при работе в межзубных промежутках для того, чтобы внести материал в узкое пространство, важно иметь очень тонкую гладилку с хорошей плоскостью, не слишком большой, и не слишком маленькой. Мне даже трудно сказать, какой должна быть эта плоскость, проще нарисовать. Поэтому я уже готов заказать такую индивидуальную гладилку!

В этом предложении есть смысл и с точки зрения развития дизайна стоматологических инструментов. Творчество дает возможность стоматологу создавать не только улыбки, но и сами инструменты. И кто знает, может быть, инструмент созданный врачом из СНГ, станет любимым инструментом многих стоматологов в мире.

Ваше мнение об эстетике инструментов?

В клинике художественной реставрации должен быть создан дух творчества, который поддерживается очень многими деталями. Это и эстетическая наполненность кабинета - интерьер, дизайн оборудования, произведения искусства и, конечно же, инструменты. Все должно создавать атмосферу, которая будет побуждать стоматолога творить, мыслить творчески. Руки же стоматолога только следуют за этой мыслью. Поэтому я бы даже не стал работать инструментом, который мне не подходит эстетически.

Не стоит забывать и о том, какое впечатление стоматологические инструменты производят на пациентов. Эстетически привлекательные инструменты помогут пациенту справиться со страхом перед стоматологическим лечением. А если на керамической ручке инструмента будет еще и логотип клиники или фамилия стоматолога, как, я знаю, может делать компания «Аш», пациент сразу поймет, что пришел за помощью по надежному и престижному адресу.

Многие российские и даже зарубежные компании предлагают инструменты, которые на порядок дешевле инструментов всемирно признанных лидеров. Как разобраться врачу в качестве предлагаемых инструментов?

На качество инструментов, функциональную способность, надежность и долговечность влияют многие факторы: качество материалов и технология производства, условия эксплуатации и методы дезинфекции и стерилизации. Многие отечественные предприятия на заре перестройки по конверсионным программам начали выпускать стоматологические инструменты, которые по внешнему виду, включая дизайн, мало чем отличались от инструментов известных мировых производителей. Но, когда начинаешь работать таким инструментом, чувствуешь, что он «не работает».

Думаю, что успех или неудача инструментов скрыт в многолетнем опыте производства, передаче секретов мастерства изготовления поколениями. Качество инструментов заложено на микроскопическом уровне. Речь идет о качестве поверхности рабочей части, которую «на глаз» не видно. Именно идеальная поверхность рабочей части позволяет реставрационному материалу проявить свои мануальные свойства, что и обеспечивает долговечный результат реставрации.

Я предполагаю, что в микроскопических неровностях и царапинах поверхности рабочей части задерживается и полимеризуется адгезив, а затем к такой гладилке при пластической обработке приклеивается реставрационный материал. Только идеально гладкая рабочая поверхность инструмента дает возможность работать и не чувствовать инструмент. Есть только руки и реставрационный материал, а инструмент становится продолжением руки.

Поэтому инструмент для стоматолога - это очень и очень серьёзно.

Ваше мнение о технике минимальной инвазии и инструментах для ее выполнения?

Инструменты для техники минимальной инвазии будут востребованы в ближайшем будущем. И хотя сама техника минимальной инвазии ещё не получила широкого распространения, уже сейчас многие стоматологи сталкиваются с проблемой отсутствия инструментов для препарирования и дальнейшего пломбирования минимально возможных полостей.

Просматривая свои работы 3 летней давности, я вижу, как изменились дизайн и техника препарирования кариозных поражений по мере того, как «приживались» идеи минимального вмешательства. Аккуратное препарирование, включающее в себя удаление только пораженных тканей дентина и максимальное сохранение эмали зуба. С помощью ультразвукового скейлера мы можем отпрепарировать узкие щелевидные полости в самых недоступных местах, но вот заполнить их реставрационным материалом становится проблемой. Даже обычный зонд может оказаться слишком широким для внесения материала.

Поэтому, меня приятно удивило, что компания «Аш инструментс» выпустила специальную коллекцию инструментов «Рефайнмент», что в переводе на русский значит «утонченность». Надеюсь, что эти инструменты, которые разработаны для техники минимальной инвазии, получат широкое распространение и у нас.

философия ухода и уважения к инструментам отсутствует во многих клиниках. Какова роль врача-стоматолога и ассистента в уходе за инструментами?

Врач должен работать хорошими инструментами, поэтому он заинтересован в хорошем уходе за ними. Я видел во многих клиниках качественные инструменты в ужасном состоянии именно из-за отсутствия системы ухода. В нашей клинике «Аполлония» врач отвечает только за качество лечебного процесса. Врач - пользователь инструментов, поэтому вся ответственность за уход ложится на ассистента врача-стоматолога. Именно ассистент отвечает за качество всех этапов обработки и стерилизации инструментария.

Ассистент выдает инструменты стоматологу для работы и принимает их после работы для дезинфекции и стерилизации. Без внимания ассистента не может остаться ни один случай небрежного отношения или порчи инструментов стоматологов, ведь он несет материальную ответственность за состояние инструментов. Если инструмент был поврежден во время работы стоматологом, то ассистент обязан зафиксировать это в специальном журнале и данный случай становится предметом дальнейшего разбирательства. Благодаря такому распределению ответственности в нашей клинике финишные боры с желтой полосой работают не меньше года, а многие мануальные инструменты 12 лет с начала работы клиники.

Почему при таком разнообразии инструментария и техник реставрации многие доктора работают... пальцем? Неужели инструменты не поспевают за современными технологиями?

Ваша ирония понятна, но тем не менее... В современную профессиональную жизнь стоматологии вошли следующие термины «материалы скульптурной пластичности», «врач-художник, мини-скульптор», и в такой интерпретации стоматологического мастерства важнейшим инструментом были и остаются руки врача. Ведь они обладают чувствительностью, тем качеством обратной связи, которого нет ни в одном инструменте в мире. В истории стоматологии и технологии постановки пломб рука всегда играла ведущую роль. Предварительное разминание материала и даже постановка самой пломбы пальцем встречается в традиционной стоматологической практике. Обработка последней порции материала пальцем сейчас - это своего рода подпись под своим творением, личная печать стоматолога. Это больше ритуал, чем технологический прием. Сейчас необходимо быть очень осторожным при работе с нанонаполненными композитами, так как именно такой прием может привести к отслоению последней порции материала и спровоцировать впоследствии скол реставрации.

Насколько оправданы инвестиции в инструменты. Есть ли смысл в экономии на них?

В моей статье «Анатомия стоимости реставрации зубов», опубликованной в третьем номере журнала «Дентарт» за 1999 год, приведены расчеты, суть которых заключается в экономическом сопоставлении затрат за 10 лет работы стоматологической клиники. 10-летний период позволяет сопоставить затраты на оборудование, расходные материалы и инструменты. За основу расчетов мы взяли выполнение на одном рабочем месте 10 реставраций в течение полного рабочего дня. При условии ежедневной работы клиники без выходных и отпусков за 10 лет на стоматологическом кресле будет выполнено 36000 реставраций. Зная стоимость наших инвестиций мы можем рассчитать удельный вес каждого вида затрат в стоимости реставрации. Результаты получились удивительные.

Оказалось, что 500 долларов США стоимости полного набора раббердама «Аш» в стоимости 1 реставрации составляет всего 1 цент, а вот стоимость 1 латексного платка раббердама в одной реставрации в 7 раз выше. Но это расчет на 10 лет, а инструменты ведь могут работать десятилетиями. За эти же 10 лет только адгезива Прайм энд Бонд по 1 капле мы «накапаем» на 25 тысяч долларов, а композита израсходуем на целых 80 тысяч.

Этой статьей я хотел продемонстрировать коллегам, на что действительно расходуются основные средства в реставрационной стоматологии. Стоматолог с легкостью покупает дорогостоящую реставрационную систему, надеясь на ее «быструю» окупаемость, и экономит при этом на оборудовании и инструментарии. А ведь без хорошего бестеневого светильника, системы раббердам и качественных инструментов невозможно выполнить в полной мере технологию реставрации. Нарушения технологии, в свою очередь, влекут за собой неудачи, рекламации пациентов и потерю инвестиций в действительно дорогие расходные материалы.

Поэтому к выбору инструментов, которые пройдут со стоматологом через всю профессиональную жизнь, необходимо относиться очень ответственно. Инвестиции в инструменты долгосрочны, надежны и мало подвержены влиянию времени.

Ведь инструменты стареют только вместе с нами...

Интервью записал Шевченко О.В.