Эндометрия. Практические рекомендации по использованию апекслокатора

Юрий Малык,
Поликлиника терапевтической стоматологии и парoдонтологии
Университета Людвига-Максимилиана
(г. Мюнхен, Германия)
ymalyk@dent.med.uni-muenchen.dе

Как альтернатива рентгенологическому методу определения длины корневого канала, в 1962 году стоматологам был впервые предложен электронный прибор — апекслокатор. Сама идея электронным способом измерять рабочую длину корневого канала, основываясь на измерении коэффициента сопротивления, была революционной. Приборы первого поколения имели ограниченные возможности: активный электрод можно было вводить только в сухие каналы, а показания оказывались достаточно вариабельными. Техническое усовершенствование апекслокаторов привело к тому, что приборы четвертого и пятого поколений с мультичастотной технологией достоверно показывают длину корневого канала в 95% случаев.

Точное определение рабочей длины корневого канала — один из самых главных этапов эффективной механически-химической обработки канала, а также его обтурации. Наиболее широко применяемый метод — рентгенологический. Однако при неправильной проекции тубуса рентгенаппарата или анатомических особенностях канала невозможно точно определить его длину только по рентгеновскому снимку. Решением этой проблемы стало применение апекслокаторов, которые за счет разницы электрических потенциалов позволяют повысить точность определения рабочей длины корневого канала. Длина корневого канала, ограниченная апикальным сужением и устьем канала, рассматривается как идеальная рабочая длина для эндодонтического лечения (фото 1). Научные работы, проведенные Рикусси и Лангеландом, указывают на то, что апикальное сужение является одним из самых узких мест корневого канала с наименьшим поперечным сечением для сосудистонервного пучка (фото 2).1 Механическая и медикаментозная обработка корневого канала до этого сужения обеспечивает формирование минимального раневого поля и создание наилучших условий для регенерации.1 Эта анатомическая особенность описана в литературе как малое апикальное отверстие, или Foramen physiologica. Именно это анатомическое сужение ограничивает корневой дентин от клеточного цемента (фото 2, 3). Дентино-цементная граница — идеальный конечный пункт механической обработки канала и его обтурации в дальнейшем. Переход пульпарной ткани в периапикальную ограничен большим апикальным отверстием, или Foramen apicale (фото 4). Куттлер первым описал гистологические и анатомические отличия малого и большого апикальных отверстий. Используя гистологический метод, он изучил более 400 верхушек корней зубов и пришел к заключению, что расстояние между двумя отверстиями в возрастной группе до 25 лет составляет 0,52 мм, а в группе до 55 лет — 0,66 мм.

Открытие Куттлера легло в основу новой философии обработки корневого канала. До этого было принято разрабатывать и пломбировать корневой канал до рентгенологической верхушки. К сожалению, некоторые врачи до сих пор практикуют такой метод, аргументируя это тем, что лучше перепломбировать, чем недопломбировать. Определение рабочей длины до большого апикального отверстия приводит к апикальной перфорации, перенаполнению корневого канала, постоперационным болям, может влиять на восстановительные процессы в периодонте (фото 5), а выход дентиновых опилок и путридного распада с патогенными микроорганизмами — к периапикальному воспалению и, как следствие, дальнейшим осложнениям (абсцесс, периостит). И наоборот, определение рабочей длины до апикального сужения может приводить к неполной очистке канала от инфицированного дентина, а оставшиеся ткани пульпы — к продолжительным болям в постоперационном периоде. При недопломбированном корневом канале периодонтальная жидкость проникает в систему корневого канала, вызывает разгерметизацию системы и активизацию воспалительного процесса.

Рентгенологический апекс является наиболее отдаленной точкой от режущей или жевательной поверхности зуба и не совпадает с анатомическим апексом зуба, поэтому не может считаться конечной точкой измерения рабочей длины корневого канала. Микроскопические и гистологические исследования показывают, что расстояние между малым апикальным отверстием и рентгенологическим апексом составляет 1-2 мм (фото 6,7). Точная оценка длины корневого канала является одним из важнейших шагов эндодонтического лечения и определяет его конечный успех или неудачу. Применение электрического апекслокатора в сочетании с рентгенологическим методом позволяет повысить точность диагностики.

История развития эндометрии

В 1962 году Сунаду создает первый апекслокатор, основываясь на двух постоянных параметрах — электрическом сопротивлении тканей периодонта, составляющем 6 кОм вне зависимости от анатомических особенностей зуба, формы и возраста, и том факте, что периодонтальные волокна фиксируются к Foramen apicale. Первый прибор генерировал электрические волны одинаковой частоты и мог фиксировать сопротивление тканей. Пассивный электрод размещался на губе пациента, а активный — на эндодонтическом инструменте (фото 15, 16). При соприкосновении эндодонтического инструмента с периодонтом электрическая цепь замыкалась и прибор показывал длину корневого канала. Однако применение электрических волн одинаковой частоты предполагало использование для ирригации корневого канала определенных препаратов, в противном случае прибор давал большую погрешность в измерении. Эндодонтический инструмент служил катодом или анодом. Во влажной среде корневого канала, где невозможно добиться абсолютной сухости, находятся как положительно заряженные частицы катионы, так и отрицательно заряженные анионы. Из внутрикорневой жидкости, окружающей электрод, катионы перемещаются к катоду, а анионы к аноду. Это приводит, во-первых, к поляризации электрода, а во-вторых, к нестабильному магнитному потоку и неточным показаниям. Электрическое поле образуется еще до того, как электрод достигает периодонта, путем передачи магнитного поля через жидкость. Аппарат показывает верхушку зуба, хотя фактически инструмент верхушки еще не достиг. В случае, когда периодонтальные волокна вследствие воспалительного процесса разрушены, например при апикальном периодонтите, точно измерить электрический потенциал также не представлялось возможным.

В 1994 году Кобаяши и Суда предложили апекслокатор Рут ЗетИкс (Дж. Морита), в котором для определения длины корневого канала был использован так называемый «метод соотношения»,2 что позволило одновременно измерять сопротивление току двух частот (8 кГц и 0,4 кГц) и находить общий коэффициент сопротивления, отражающий положение файла в канале. Если файл достигал малого апикального отверстия, коэффициент сопротивления достигал 0,67. Это измерение является стабильным и указывает на присутствие электролитов в пульпарной ткани.

Апекслокаторы четвертого и пятого поколений (например, Эндо Анализер Модел 8005, Аналитик Сиброн Дентал) способны просчитывать сопротивление канала току пяти частот (0,5, 1, 2, 4 и 5 кГц). Принцип интерпретации измерений величины электрического сопротивления в показания длины (от кончика инструмента в канале на уровне малого апикального отверстия) проводится путем пересчета по заложенной в программе прибора формуле сравнительным методом, что дает более точные и быстрые показания. Эти измерения позволяют локализовать малое апикальное отверстие. Поскольку для подобных приборов периодонт больше не служит определяющей константой, патологические изменения в периапикальных тканях или нарушение связочного аппарата зуба не могут повлиять на результаты измерения (фото 8). Дальнейшие исследования подобных приборов указывают на то, что точность определения рабочей длины корневого канала с их помощью составляет 95% и выше.

Эндометрия

При изучении рентгеновского снимка точкой отсчета для определения длины корневого канала является рентгенологический апекс зуба. Другие важные ориентиры на снимке не видны. Точное определение длины канала также невозможно из-за часто неправильного расположения тубуса рентгеновского аппарата. В результате некорректной проекции во время рентгеновской съемки корень зуба может быть короче или длинее его реальной длины. Даже при правильном положении тубуса на рентгеновском снимке длина корня увеличена на 5-7%. Кроме этого, при расшифровке снимка должны быть учтены такие субъективные критерии, как качество снимка, применение дополнительных осветительных приборов, увеличения, опыт врача (фото 7).

Как было приведено выше, апекслокаторы последних генераций вырабатывают, в зависимости от модели, электрические волны различных частот. Количество частот может варьировать от 2 до 5. Прибор анализирует общее релятивное сопротивление и таким образом определяет рабочую длину канала. Электрическое сопротивление корневого канала уменьшается вместе с уменьшением поперечного сечения корневого канала. Электрический поток, который проходит через эндодонтический инструмент, сначала является незначительным и увеличивается с продвижением инструмента вглубь канала. Поскольку дентин зуба не является электрическим изолятором, единственная точка, определяющая общий коэффициент сопротивления, и есть апикальное сужение. Таким образом, прибор может достаточно точно указать реальную длину канала, вне зависимости от состояния периапикальных волокон или деструктивных процессов в периодонте. Если при определении рабочей длины канала апекслокаторами первых поколений корневой канал должен был быть относительно сухим, то для измерений приборами последних поколений он должен оставаться влажным. Некоторые производители рекомендуют перед измерение рабочей длины промыть канал раствором гипохлорита натрия и ватным шариком просушить коронковую часть полости зуба.

Особенности работы с апекслокатором

Несколько общих правил использования апекслокаторов:

  • При работе с апекслокатором все детали прибора должны быть надежно соединены во избежание прерывания электрической цепи (фото 9, 10, 11)
  • Избегайте короткого замыкания электрической цепи между полостью зуба и слизистой полости рта из-за амальгамовой пломбы или слюны. Измерение необходимо проводить после изоляции зуба раббердамом (фото 15, 16)
  • Корневой канал не должен быть абсолютно высушен, так как нарушится электропрово димость. В результате файл с электродом будет продвинут за пределы канала, а прибор не диагностирует завершение корня; рабочая длина будет увеличена (фото 12, 13);
  • Дополнительные каналы регистрируются прибором как источники колебаний и расцениваются так же, как и апикальное отверстие, что, соответственно, искажает показания или приводит к уменьшению длины корневого канала
  • Если зуб перфорирован или имеет перелом и файл попадает в перфорационное отверстие, это приводит к диагностике уровня перфорации, а не апикального сужения
  • Электрическая цепь не будет замкнута, если корневой канал частично запломбирован, облитерирован или забит дентиновыми опилками (фото 14)
  • У пациентов с искусственным кардиостимулятором применение апекслокатора нежелательно, так как может привести к нарушению работы стимулятора.

Заключение

На протяжении более чем сорока лет в арсенале врача-стоматолога есть прибор для измерения рабочей длины корневого канала — апекслокатор. Показатели при применении приборов первой генерации не были точными. Апекслокаторы последнего поколения обеспечивают достоверные показатели приблизительно в 95% случаев. Но не следует полностью отказываться от рентгенологической диагностики. Рентгеновский снимок дает дополнительную информацию не только о длине корневого канала, но также о его анатомических особенностях, наличии дополнительных каналов, перфорациях, периапикальных процессах, которые помогают диагностировать положение апикального отверстия, состояние тканей корня в этой области и т.д. Поэтому определение рабочей длины корневого канала должно проводиться при помощи и апекслокатора, и рентгеновского аппарата.

Литература

1. Ricucci D, Langeland K. Apical limit of root canal instrumentation and obturation, part 2. A histological study. Int Endod J. 1998 Nov;31(6):394-409.

2. Kobayashi C, Suda H. New electronic canal measuring device based on the ratio method. J Endod. 1994 Mar;20(3):111-4.